Медицинская документация

Преемственность и последовательность в проведении лечебно-эвакуационных мероприя- тий могут быть достигнуты при условии четкого ведения медицинской документации, позво- ляющей медицинскому персоналу знать о состоянии раненых и больных на предыдущих этапах медицинской эвакуации и проведенных лечебно-профилактических мероприятиях. В этом отно- шении наибольшее значение имеют документы персонального медицинского учета (первичная медицинская карточка и история болезни).

Первичная медицинская карточка заполняется на всех раненых, пораженных и больных, выбывших из строя на срок не менее одних суток, при первом оказании им врачебной помощи. В госпитале первичную медицинскую карточку заводят только на тех пораженных и больных, ко- торые поступают сюда, минуя предыдущие этапы медицинской эвакуации и не подлежат лече- нию в данном госпитале, а после оказания медицинской помощи или без таковой будут эвакуи- рованы в другие лечебные учреждения.

В медицинской карточке отмечают наименование медицинского пункта (учреждения), вы- дающего карточку, анкетные данные раненого или больного, время ранения (заболевания), диаг- ноз, оказанная медицинская помощь, порядок, способ и очередность эвакуации. Диагноз должен отражать характер поражения, период, степень тяжести, а по возможности и ведущий синдром поражения.

Заполненная карточка является юридическим документом, поскольку она удостоверя- ет факт ранения или заболевания и, следовательно, дает право на эвакуацию в тыл. Заполненный корешок карточки остается в данном медицинском пункте и используется как отчетный доку- мент.

Карточка подписывается врачом, заверяется печатью части и вместе с пораженным или больным (в левом кармане верхней одежды или закрепленной на повязке) направляется на сле- дующий этап эвакуации.

По краям карточки имеются отрывные цветные полосы. Красная полоса предназначена для информации следующего этапа медицинской эвакуации о нуждаемости в неотложной помо- щи, желтая — о необходимости проведения полной санитарной обработки, синяя — свиде- тельствует о радиационном поражении, а черная — о необходимости изоляции пораженного (больного) при инфекционном заболевании или психическом расстройстве. Оборотная сторона медицинской карточки используется для записей о проведенных лечебных мероприятиях на по- следующих этапах медицинской эвакуации. Заполнение карточки продолжается до тех пор, пока не заводится история болезни, в последнем случае карточка вклеивается в историю болезни. Пер- вичная медицинская карточка раненого или больного, оставленного для лечения в команде вы- здоравливающих МПП (сроком не более 5 сут), используется как история болезни, при этом ди- намика заболевания ежедневно отмечается на обороте карточки.

Первичные медицинские карточки на всех раненых и больных, выбывших с определив- шимся исходом (возвращены в часть, умерли) и не имевших истории болезни, не позднее чем че- рез месяц пересылаются через вышестоящего начальника медицинской службы в архив Военно- медицинского музея МО РФ.

История болезни ведется в госпитале — на всех госпитализированных, в омедб (омедо)

— на временно госпитализированных по нетранспортабельности, а также на легкораненых и больных команды выздоравливающих со сроками лечения до 10 сут, в лазаретах медицинских пунктов частей — на раненых и больных со сроком лечения более 5 сут. История болезни заво- дится один раз и ведется до определившегося исхода. При эвакуации раненых в другое лечебное учреждение историю болезни направляют вместе с пораженным в эвакуационном конверте.

В истории болезни лаконично излагаются жалобы, анамнез, данные объективного иссле- дования, четко формулируется диагноз, отмечается динамика заболевания и результаты лечения. Данные дополнительных методов исследования (лабораторных, ЭКГ и т. п.) также целесообразно вписывать в историю болезни, чтобы избежать их утраты.

После определившегося исхода лечения пораженного (больного) в истории болезни со- ставляется эпикриз, в котором кроме основных данных о течении поражения, лечения и исходе указывается сколько этапов эвакуации прошел пораженный, сколько дней прошло с момента по- ражения, состояние в момент выписки, годность к военной службе. История болезни подписыва- ется лечащим врачом, начальником отделения, а затем начальником медицинской части лечебно- го учреждения.

После составления документов медицинской отчетности лечебных учреждений закончен- ные истории болезни пересылаются в архив ВММ МО РФ.

Кроме этих документов в медицинских пунктах и учреждениях ведутся документы груп- пового учета: книга учета раненых и больных, предназначенная для регистрации всех поступив- ших на данный этап, а также для учета лиц, нуждающихся в систематическом врачебном наблю- дении, книга учета переливания крови и кровезаменителей. В лаборатории ведется книга учета лабораторных исследований. Всех госпитализированных регистрируют в алфавитной книге.

При выписке в часть раненым выдают справки о ранении, заболевании.

Единая медицинская документация в значительной мере способствует реализации преем- ственности и последовательности проводимых лечебно-диагностических мероприятий на этапах эвакуации и обеспечению единства и непрерывности системы этапного лечения.

В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть важность твердого знания каж- дым военным врачом принципов организации медицинской помощи пораженным и больным те- рапевтического профиля в условиях современной войны.