Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Первая медицинская и первая врачебная помощь оказывается с учетом ведущего поражающего фактора, исходя из объема медицинской помощи

Первая медицинская и первая врачебная помощь оказывается с учетом ведущего поражающего фактора, исходя из объема медицинской помощи, установленного для конкретного этапа эвакуации.

При оказании квалифицированной хирургической помощи раненым с минно-взрывными ранениями учитывается множественный, сочетанный и комбинированный характер поражения. В соответствии с этим выделяются три основных положения хирургической помощи.

I. Посистемная оценка тяжести состояния раненого и ранняя активная диагностика повреждений. При этом объективно оценивается состояние ЦНС, системы внешнего дыхания, кровообращения, определяется ориентировочная величина кровопотери.

Основная задача диагностического процесса при минно-взрывном ранении - выявить ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение. Поэтому наряду с посистемной оценкой тяжести состояния осуществляется методическая активная диагностика повреждений по областям тела. Выявленные нарушения в какой-либо системе организма являются показанием к активной диагностике. Кроме того, травматогенез минно-взрывного ранения свидетельствует о необходимости активной диагностики ушиба головного мозга, сердца, легких, проникающих ранений полостей.

Минимальные нарушения со стороны ЦНС являются показанием к проведению специальных диагностических мероприятий: рентгенографии черепа, люмбальной пункции и при возможности эхоэнцефалоскопии.

Нарушения в системе внешнего дыхания служат показанием к активной диагностике повреждений легких и плевральных полостей. При этом не только устанавливается факт повреждения, но и проводится дифференциальная диагностика между проникающим ранением груди с его угрожающими жизни последствиями (пневмоторакс, гемоторакс, внутриплевральное кровотечение) и ушибом легких. Важными методами диагностики являются диагностическая плевральная пункция и рентгенография груди.

Наиболее сложной представляется диагностика причины нарушений в системе кровообращения. Следует помнить, что артериальная гипотония при минно-взрывном ранении не всегда обусловлена кровопотерей; в 17% случаев она вызвана ушибом сердца. Важным дифференциально-диагностическим признаком ушиба сердца является неэффективность гемотрансфузионной терапии при устранении артериальной гипотонии. В целом алгоритм диагностики причины нарушений в системе кровообращения следующий: определение ориентировочной величины кровопотери любым способом, определение источника кровотечения (оценка гемостаза на поврежденной конечности, объема разрушения тканей, выполнение по показаниям лапароцентеза, плевральной пункции, рентгенографии костей таза), активное выявление ушиба сердца (электрокардиография).

Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, ведущего повреждения и ведущего звена патогенеза минно-взрывного ранения осуществляется немедленно при поступлении раненого на этап квалифицированной медицинской помощи параллельно с интенсивной терапией и имеет принципиальное значение при определении лечебной тактики.

II. Рациональная интенсивная терапия. Интенсивная терапия приобретает рациональный характер, когда направлена на ведущее звено патогенеза травмы: кровопотерю, ушиб головного мозга, ушиб сердца, ушиб легких, травматический эндотоксикоз либо на их сочетание.

В случаях, когда ведущим компонентом минно-взрывного ранения является кровопотеря, прежде всего выявляется источник кровотечения и принимаются неотложные меры по остановке кровотечения.

Особую сложность представляют диагностика и остановка внутриполостных кровотечений. Параллельно диагностике в ходе оперативного вмешательства и после него осуществляются восполнение ОЦК и весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики. Ушиб головного мозга требует дифференцированного подхода. Ушиб головного мозга легкой и средней тяжести не оказывает существенного влияния на лечебную тактику. При тяжелых ушибах мозга выполняется люмбальная пункция для определения степени внутричерепной гипертензии и разработки программы интенсивной терапии.

Ушиб сердца существенным образом влияет на лечебную тактику. При ушибах сердца в силу низкого сердечного выброса инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери, малоэффективна. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, устранение которой является сложной задачей и занимает много времени. Основные лечебные мероприятия по устранению сердечной недостаточности направлены на восстановление сократительной функции сердца и системной гемодинамики. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности откладывается на 6-10 ч до полной ликвидации сердечно-сосудистой недостаточности и восстановления гемодинамики; операция должна выполняться быстро и наименее травматичным способом.

Ушиб легких при минно-взрывном ранении является основой для развития тяжелых легочных осложнений в течении травматической болезни. Основным методом их предупреждения являются продленная (в течение 48 ч) ИВЛ с повышенным (до 5-10 см вод.ст.) давлением в конце выдоха и комплекс интенсивной легочной терапии. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после кратковременной (1-2 ч) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения.

Травматический эндотоксикоз становится ведущим звеном патогенеза при поздних сроках доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях оптимальным является наложение жгута на разрушенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах здоровых тканей. Операция становится достаточно сложной, травматичной и поэтому предполагает предоперационную подготовку, заключающуюся в стабилизации гемодинамики и детоксикации. При тяжелых формах эндотоксикоза стабилизация гемодинамики достигается с большими трудностями вследствие рефрактерности сосудов к инфузионной терапии, развития сердечной недостаточности. Поэтому в комплекс интенсивной терапии обязательно должны включаться сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов и ингибиторов ферментов, а основу инфузионной терапии должны составлять онкотически активные препараты, низкомолекулярные и реологически активные инфузионные средства, свежегепаринизированная кровь. По достижении гемодинамического эффекта необходимо добиться адекватного диуреза с помощью повышенных доз салуретиков (от 60 до 200 мг лазикса). Важным этапом предоперационной подготовки является полноценная футлярная блокада поврежденной конечности проксимальнее жгута, которая выполняется противовоспалительной смесью, состоящей из 200-300 мл 0,25% раствора новокаина, 90-180 мг

преднизолона или других глюкокортикоидов, 30-50 тыс. ЕД контрикала или других ингибиторов ферментов, антибиотиков широкого спектра действия - аминогликозидов, цефалоспоринов или их сочетания в двойной разовой дозе.

III. Рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере минно-взрывного ранения. При минно-взрывном ранении в момент взрыва высвобождается большое количество энергии, происходят сильное размозжение тканей конечностей, ожог, скручивание и тромбоз кровеносных сосудов, что обеспечивает естественный гемостаз. В то же время действие ударной волны наносит закрытые повреждения внутренних органов, ушибы головного мозга, сердца, легких. Одновременно обильный поток осколков поражает полости, внутренние органы, часто вызывая более тяжелые повреждения, чем само разрушение конечности.

Сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела определяются основными положениями военно-полевой хирургии. Без предоперационной подготовки в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательства, отказ от которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению острой дыхательной недостаточности и остановке кровотечения).

Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся летально. При выполнении срочных операций имеется время (2-4 ч) для предоперационной подготовки и инструментальной диагностики (лапаротомия при повреждении полых органов, операция при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутация конечностей при отсутствии продолжающегося кровотечения и т.п.).

В третью очередь проводят отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию легочных и гнойно- инфекционных осложнений (остеосинтез переломов длинных костей, таза, ПХО ран и т.п.).

При определении рациональной последовательности выполнения оперативных вмешательств у одного раненого необходимо помнить, что на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи операции на различных анатомических областях проводят последовательно: сначала неотложные, а затем срочные, отсроченные. Неотложные и срочные операции, как правило, выполняются в ходе одного наркоза, отсроченные - на 2-3-е сутки травматической болезни.