Ампутация

Показания к ампутации конечности определяют исходя из тщательной оценки общего состояния раненого и характера местных изменений. Показания должны быть обоснованы коллегиально с соответствующими записями в медицинских документах. Ампутацию следует производить своевременно, т.е. когда другие методы лечения признаны неэффективными, а сохранение анатомически разрушенной и явно нежизнеспособной конечности создает угрозу развития необратимых явлений в жизненно важных органах.

Основополагающим принципом выполнения экстренной ампутации следует считать определение ее уровня, т.е. осуществление вмешательства в пределах здоровых тканей как можно ближе к зоне разрушения. Такой подход является гарантией спасения жизни раненого и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение при максимально возможной длине культи. Имеющиеся схемы уровней ампутаций конечностей являются лишь ориентировочными для определения целесообразного подхода к ампутации. Экстренная ампутация должна выполняться после предварительной остановки кровотечения и проведения комплекса мероприятий по выведению раненого из шока и стабилизации его состояния. Ампутации по первичным показаниям осуществляют в порядке оказания неотложной квалифицированной хирургической помощи под жгутом.

Ампутации производят по первичным и вторичным показаниям.

По первичным показаниям ампутации выполняют при анатомических разрушениях, обусловливающих очевидную нежизнеспособность конечности: неполном отрыве конечности, когда дистальный сегмент ее удерживается только на кожном лоскуте; полном размозжении с раздроблением кости и обширным разрушением мягких тканей с повреждением сосудисто-нервного пучка; термическом разрушении конечности (обугливание, отморожение) и т.д.

По вторичным показаниям ампутации производят в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни раненого. Вторичными показаниями являются прогрессирующая анаэробная инфекция, обширное нагноение при переломах длинных трубчатых костей, осложненное сепсисом или длительно текущей токсикорезорбтивной лихорадкой, не устраняющейся консервативным лечением и повторными хирургическими обработками гноящейся раны: омертвение конечности после перевязки магистрального артериального сосуда, аррозивное кровотечение и др.

Повторные ампутации, осуществляемые для удаления конечности как очага интоксикации или инфекции, при наличии общих явлений являются срочными. Поздними ампутациями по вторичным показаниям являются вмешательства при длительном и безуспешном лечении хронического остеомиелита с незакрывающимися свищами и угрозой развития амилоидоза внутренних органов. Кроме того, поздние ампутации избавляют раненого от бесполезной в функциональном или анатомическом отношении конечности. Повторные ампутации, или реампутации, предпринимаются в тех случаях, когда выполненная ранее ампутация не достигала цели.

Ампутации выполняют под общей, эпидуральной и проводниковой анестезией. При ампутациях дистальных отделов конечности может быть использована внутрикостная или местная инфильтрационная анестезия. Предварительное наложение жгута допустимо и особенно показано при кровопотере. Ранее наложенный жгут не снимается, если он длительно находился на конечности, и имеются признаки ее нежизнеспособности. Ампутацию в

таких случаях производят выше жгута с использованием при необходимости второго жгута выше уровня отсечения конечности. Если ампутация конечности планируется без жгута, то предварительно перевязывают магистральные сосуды на протяжении выше уровня ампутации.

Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться просто и быстро. Уровень ампутации при этом определяется локализацией раны, общим состоянием раненого и характером местных изменений. При неполном отрыве или разрушении конечности на фоне общего тяжелого состояния раненого ампутацию выполняют по типу ПХО раны: уровень ампутации выбирают таким образом, чтобы разрез проходил через жизнеспособные неповрежденные ткани, но максимально близко к зоне некроза или отрыва конечности. При этом следует помнить, что взрывные повреждения сопровождаются разрушением внутренних структур конечности на протяжении при относительно удовлетворительном состоянии кожных покровов. На остающемся сегменте конечности выполняется фасциотомия. В случаях возникновения гнойных осложнений в области культи конечности, а также с целью их профилактики применяют проточнопромывное дренирование раны. Культя конечности иммобилизируется гипсовой повязкой в функционально выгодном положении.

При экстренных операциях, когда огнестрельная рана находится в области сустава и при этом ранение создает угрозу для жизни раненого, а жизнеспособность конечности вызывает сомнения, следует решить вопрос об ампутации на консилиуме врачей.

Типичную ампутацию целесообразно осуществлять одним из общепринятых способов:

• одномоментным (гильотинным), когда все ткани пересекают в одной плоскости;

• двухмоментным, когда предполагается пересечение кожи и подкожной клетчатки до фасции, после чего кожу смещают проксимально и по ее краю пересекают мышцы до кости, которую после этого перепиливают;

• трехмоментным (конусно-круговым): круговым разрезом пересекают кожу с подкожной клетчаткой и смещают ее проксимально; по краю оттянутой кожи пересекают поверхностные мышцы, а после их ретракции циркулярно перерезают глубокие мышцы до кости, которая затем перепиливается;

• лоскутным с формированием обычно переднего и заднего кожнофасциальных лоскутов, которыми закрывается рана культи после пересечения мышц и кости одним из способов в зависимости от сегмента конечности. Боковые кожно-фасциальные лоскуты могут быть использованы после предварительной оценки жизнеспособности тканей.

При ампутациях на кисти максимальное сохранение тканей является важной особенностью. Ампутация I пальца после ранения категорически запрещается. Вопрос об ампутации I пальца должен решаться коллегиально только в специализированном отделении или госпитале после установления явных признаков его нежизнеспособности. Ампутация I пальца стопы выполняют экономно с обязательным осуществлением тенодеза разгибателей. При ампутациях на уровне плюсневых костей необходимо выполнить тенодез сухожилий передней большеберцовой и короткой малоберцовой мышц, составляющих стремя стопы. Костно-пластические операции при боевых повреждениях стопы нецелесообразны.

В соответствии с современными представлениями о выполнении хирургической обработки как операции, направленной на максимальное сохранение тканей при многоплановых поражениях современными боеприпасами, в ряде случаев желательно выполнять атипичные ампутации. В этих случаях выкраивание кожно-мышечно- фасциальных лоскутов, а также уровень обработки сосудов, нервов и кости не в полной мере соответствуют классическим методам ампутации конечностей. Однако выполнение таких операций опытным хирургом позволяет в ряде случаев сохранить значительно большую длину кости, суставы и тканевые структуры, создавая тем самым благоприятные условия для получения хороших функциональных результатов в последующем.