По степени повреждения кости

Без повреждения кости Краевые переломы кости Переломы кости

Дефект кости

Клинические и морфологические проявления инфекционного процесса при огнестрельных повреждениях суставов подразделяются на следующие формы:

• серозное, серозно-фибринозное воспаление;

• гнойное воспаление (эмпиема);

• капсулярная флегмона (панартрит), которая характеризуется быстро присоединяющимся отеком и инфильтрацией капсулы и параартикулярных тканей, незначительным выпотом в суставе и ранним появлением признаков септического состояния;

• остеоартрит (остеомиелит эпифиза) характеризуется тяжелым общим состоянием раненого с явлениями интоксикации, наличием резких болей, большого количества гноя в суставе, гнойным расплавлением и гнилостным пропитыванием губчатого вещества суставных концов.

На этапе квалифицированной и специализированной помощи первичную хирургическую обработку выполняют по неотложным показаниям, осуществляют оперативное вправление открытых вывихов, проводят комплексную терапию травматического шока, вводят паравульнарно и парентерально антибиотики, исправляют иммобилизующие повязки. Хирургическую обработку огнестрельных ранений суставов выполняют под общей, эпидуральной, внутрикостной анестезией и с использованием проводниковых блокад.

При точечных ранах без значительного напряжения тканей и признаков воспалительных изменений в суставах показано консервативное лечение. Мягкие ткани в области раневого канала инфильтрируются растворами антибиотиков. Выполняется пункция сустава с эвакуацией крови, промыванием полости сустава антисептиками и введением антибиотиков с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой.

При обширном повреждении мягких тканей, сопровождающемся незначительным повреждением суставных концов костей, производится обработка с экономным иссечением нежизнеспособных околосуставных тканей, удалением обрывков связок, свободных мелких костных фрагментов и кусочков хрящевой ткани, инородных тел, вскрытием гематом, карманов, слепых ходов. Полость сустава обильно промывается растворами антисептиков, а капсула после освежения краев и введения антибиотиков ушивается наглухо. При невозможности ушивания капсулы вследствие дефекта мягких тканей допускается наложение первичного шва на кожу, в том числе с использованием различных видов кожной пластики, однако при этом необходимо проводить обязательное проточно-аспирационное дренирование через двухканальные трубки. Конечность обездвиживается рассеченными бесподкладочными гипсовыми повязками или с помощью аппарата внеочаговой фиксации.

При обширном ранении мягких тканей со значительным повреждением или дефектом суставных концов костей может выполняться экономная первичная резекция или артродезирование сустава с помощью как аппаратов внеочаговой чрескостной фиксации, так и гипсовой повязки. Первичная полная резекция сустава осуществляется при разрушении суставных концов костей с отделением большей их части от мягких тканей, а также развитием местного и общего гнойного воспаления.

Значительный дефект сочленяющихся костей с обширным размозжением мягких тканей, повреждением магистральных кровеносных сосудов и нервов при наличии явных признаков нежизнеспособности конечности и отсутствии перспективы ее сохранения является показанием к ампутации.

При диагностике огнестрельного перелома должны учитываться вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное и др.), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализация, степень сопутствующих повреждений мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализации повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения общего и местного характера.

Тазобедренный сустав.При диагностике повреждений тазобедренного сустава учитывают укорочение конечности при измерении от передневерхней ости таза до внутреннего мыщелка бедра, укорочение при измерении длины конечности от большого вертела до наружной лодыжки; ограничение наружной ротации конечности; затруднение или отсутствие активных движений, болезненность и ограничение пассивных движений. Для закрытых неогнестрельных повреждений характерными травмами являются переломы шейки бедра и его вывихи.

Хирургическая обработка ранений тазобедренного сустава выполняется по общим для огнестрельных повреждений суставов принципам. Правильный выбор оптимального доступа чрезвычайно важен. Каждый раз доступ определяется в зависимости от направления раневого канала и характера повреждений с использованием как типичных, так и атипичных доступов.

Необходимо дренировать не только полость сустава, но и окружающие его ткани. Дренажи вводят в полость сустава по задней его поверхности в наиболее отлогие места подфасциально и в подкожную клетчатку. Проточно- аспирационное промывание должно проводиться не менее 7 л/сут антисептического раствора. При этом особое внимание должно уделяться балансу вводимой и выводимой жидкости. Иммобилизация конечности осуществляется с помощью кокситной повязки.

При переломах шейки бедра на этапе оказания специализированной хирургической помощи должен выполняться стабильный остеосинтез, возможно и эндопротезирование.

Коленный сустав.Огнестрельные повреждения коленного сустава в большинстве случаев являются тяжелой травмой вследствие частого повреждения сосудисто-нервного пучка и высокого риска развития гнойных осложнений. ПХО и последующие оперативные вмешательства проводятся по общепринятым для огнестрельных ранений суставов принципам.

Как правило, используют широкие парапателлярные наружные или внутренние доступы, распространяющиеся на бедро и голень. При необходимости широкого доступа к коленному суставу отсекают бугристость большеберцовой кости вместе с прикрепляющейся к ней собственной связкой надколенника. Дренажи следует устанавливать в верхний заворот и боковые карманы коленного сустава. Дренирование проводится в проточно-аспирационном режиме. Иммобилизация осуществляется кокситной гипсовой повязкой, при закрытых повреждениях накладывается гипсовая повязка от верхней трети бедра до кончиков пальцев.

Голеностопный сустав.Огнестрельные повреждения голеностопного сустава наиболее часто происходят вследствие минно-взрывных ранений и характеризуются многооскольчатыми переломами с обширными повреждениями мягких тканей, разрушениями и отрывами стоп. Данный вид боевой травмы сопровождается тяжелым клиническим течением и, как правило, осложняется выраженной гнойной и гнилостной инфекцией.

Хирургическое лечение огнестрельных повреждений голеностопного сустава проводится с соблюдением общих правил хирургической обработки ранений суставов и длинных костей.

Иммобилизация голеностопного сустава в большинстве случаев осуществляется гипсовой повязкой от верхней трети бедра до кончиков пальцев. В ряде случаев при обширных повреждениях мягких тканей и костных дефектах показано применение внеочаговой фиксации.

Плечевой сустав.Огнестрельные ранения плечевого сустава, как правило, являются пулевыми или осколочными и нередко сопровождаются обильным кровотечением, а также повреждением плечевого сплетения. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений плечевого сустава проводится в соответствии с общими для огнестрельных переломов и ранений суставов правилами.

Дренирование плечевого сустава осуществляется в проточно-аспирационном режиме 2-3 л антисептического раствора в течение 5-6 дней. При этом обращают особое внимание на адекватное дренирование субпекторального и подмышечного клетчаточного пространства, куда следует устанавливать дополнительные дренажи во избежание формирования гнойных затеков и флегмон.

Иммобилизация плечевого сустава после огнестрельных и закрытых повреждений осуществляется гипсовой лонгетной повязкой по Турнеру или торакобрахиальной повязкой.

Локтевой сустав.Как огнестрельные, так и закрытые травмы локтевого сустава представлены чрезмыщелковыми (переломы мыщелка, надмыщелков, головчатого возвышения) переломами плеча, переломами локтевого и венечного отростков локтевой кости, переломами головки и шейки лучевой кости и вывихами предплечья, а также посттравматическими дефектами сочленяющихся костей. Наиболее часто повреждения в области локтевого сустава сопровождаются повреждением локтевого нерва, что обусловлено его топографическими особенностями.

Первичное хирургическое лечение и последующие оперативные вмешательства при огнестрельных ранениях локтевого сустава проводятся в соответствии с общими принципами лечения боевых повреждений суставов, плечевой кости и костей предплечья.

Оперативное лечение осуществляется с помощью аппаратов внеочаговой фиксации, пучка спиц, погружного остеосинтеза. При мелкооскольчатых переломах головки лучевой кости и венечного отростка локтевой кости оперативно удаляются блокирующие движения костные фрагменты и резецируются остатки головки.