Рекомендации NWTS-4 по проведению лучевого лечения больных нефробластомой.

Облучение начинается в пределах 10 дней, прошедших после опера­ции. Вся брюшная полость подвергается лучевому воздействию, если имеются остаточные перитонеальные имплантаты или если был разрыв капсулы опухоли и обсеменение брюшной полости.

Из приведенных рекомендаций следует обратить особое внима­ние на правильный выбор времени начала послеоперационного облучения. Больные, у которых оно осуществлялось через 10 и более Дней после операции, имели значимо больший риск появления местного рецидива заболевания по сравнению с детьми, у которых луче­вое воздействие начиналось в более ранние сроки (D'Angio et al., 1978). Так, у 3-х из 29 детей (10%) было отмечено развитие рецидива в зоне оперативного вмешательства, когда облучение начиналось в поздние (более 10 дней) сроки после операции, и этот показатель был значи­мо выше (Р = 0,01) по сравнению с больными, облученными через короткий промежуток времени.

Thomas et al. (1984) сообщили почти аналогичные данные по частоте местного рецидива в зависимости от сроков начала после­операционной лучевой терапии (у 8% детей из 99, если этот период был более 10 дней и у 0,8% из 251 больного, если срок был более короткий).

Во время предоперационного облучения в зону лучевого воз­действия включаются пораженная почка с ее сосудами и лимфати­ческими узлами (рис. 41). Верхняя граница располагается на уровне купола диафрагмы, нижняя — на уровне нижней мезонтериальной артерии, внутренняя — за средней линией, по противоположному краю позвоночного столба. В общем, лечебную мишень составляют: опухоль или ее ложе, почка или ее ложе с 2—3 см от ее края.

Аналогичные границы «мишени» и в послеоперационный пе­риод, за исключением того, что облучается не почка, а ее ложе.

При необходимости дополнительного локального облучения ложа опухоли^ вследствие наличия остаточной опухоли, неблагопри­ятного ее гистологического строения, поля выбираются с таким рас­четом, при котором исключает­ся облучение позвоночника.

При облучении всей брюш­ной полости необходимо тща­тельно защищать тазобедренные суставы для предупреждения нарушения роста костей, что в отдаленные сроки может при­вести к соскальзыванию головок бедра. Это осложнение встреча­ется даже при дозах ниже 20 Гр (Silverman et al., 1981).

Рис. 41. Схема предоперационного облучения больных нефробластомой.

Выбор адекватного объема облучения не только ведет к умень­шению числа отдаленных осложнений, но и отчетливо влияет на исход заболевания. Как сообщили Thomas et al. (1984) после прове­денного ими многофакторного анализа, использование ограничен­ных по размеру полей облучения ведет к увеличению числа рециди­вов опухоли (Р = 0,002).

Лучевая терапия осуществляется на дистанционных мегавольтных аппаратах (гамма-терапевтических установках типа «Рокус», линейных ускорителях, генерирующих фотоны с энергией 4-6 МэВ) с использованием двух противолежащих встречных полей (передне­го и заднего). Для уменьшения лучевой нагрузки на критические органы можно использовать свинцовые блоки, которые помещают­ся на 0,5 см внутрь от края светового поля (рис. 42).

При выборе суммарной очаговой дозы можно считать, что при комплексном современном лечении детей с нефробластомой необ­ходимо подведение относительно невысоких доз ионизирующего излучения (см. табл. 26).

В ситуациях, при которых имеется необходимость облучения всей брюшной полости, в настоящее время рекомендуется облуче­ние в дозе 10 Гр, рассчитанных на среднюю фронтальную плоскость, разовой очаговой дозой 1,5—1,8 Гр, подводимых 5 раз в неде­лю (Thomas, 1992).

В Институте детской онкологии ОНЦ РАМН до настоящего времени при облучении брюшной полости использовались дозы 20— 24 Гр, которые подводились с использованием гиперфракциониро­вания, при котором суточная доза 2 Гр делилась на две фракции по 1 Гр с интервалом 4 часа. Отмечена хорошая переносимость такого курса лучевой терапии без каких-либо выраженных острых реакций со стороны кишечника.

В ряде случаев, в частности, при неполном удалении опухоле­вого очага, необходимо локальное облучение в дозе 20 Гр, подводи­мых по 1,5—1,8 Гр 5 раз в неделю, а при анапластических нефробластомах величина очаговой дозы колеблется, в зависимости от воз­раста, от 12 до 28 Гр.

При больших остаточных бластомах, плохо реагирующих на полихимиотерапию, рекомендуется дозу на опухоль увеличивать до 40—45 Гр. Аналогичный подход к выбору дозы должен быть и при опухолях, имеющих неблагоприятное гистологическое строение.

В исследованиях D'Angio et al.(1981) было показано, что у ма­леньких (до 12 месяцев) детей с нефробластомой 1—11 стадии с бла­гоприятным гистологическим строением лучевую терапию необхо­димо исключить, т. к. она не оказывает влияния на результаты ком­бинированного лечения, основными компонентами которого явля­ются операция и двухкомпонентная химиотерапия. Далее было от­мечено, что при III стадии нефробластомы, имеющей благоприят­ное гистологическое строение, уменьшение очаговой дозы от 20 Гр до 10 Гр (по 1,8 Гр) несет риск увеличения частоты возникновения рецидивов после проведения двухкомпонентной химиотерапии (дактиномицин + винкристин). Этот отрицательный эффект не наблю­дается, если к двум лекарственным препаратам добавить адриамицин. Вследствие этого, было сделано заключение о том, что в этих клинических ситуациях предпочтительно проведение трехкомпонент­ной химиотерапии и облучение ложа опухоли в дозе 10 Гр. При таком лечебном подходе снижается число поздних лучевых повреж­дений и повышается возможность излечения клинически невыяв­ляемых отдельных метастазов.

И все же, ряд авторов из-за кардиотоксичности адриамицина предпочитают проводить двухкомпонентную химиотерапию и облу­чение ложа опухоли в дозе 20 Гр за 11 фракций (De Kraker,1992).