Глава 5 Роды в воде

Давно известно, что теплые ванны благотворно влияют на организм человека, оказывая расслабляющее и обезболивающее действие. Очевидно, этим и объясняется притягательность идеи родов в водной среде. Однако нельзя ставить знак равенства между положительным физиотерапевтическим воздействием воды на состояние роженицы и неосложненным течением родов, а также гарантией благополучного исхода попадания ребенка в воду при рождении.

Информация о «водных родах» получила довольно широкое распространение в России и за рубежом. Несмотря на довольно большую информированность, идеологи этого направления считают, что о родах в воду слышал практически каждый, – на карте феномена водных родов остается множество белых пятен, завуалированных идеей «освобождения от родового стресса» матери и ребенка, которая в последние 20–25 лет будоражит умы значительной части населения.

Термин «роды в воде» появился сравнительно недавно – в начале 60‑х гг. прошлого столетия. Однако их определение весьма разноречиво – в литературе используются термины «роды в воде», «роды в воду», «подводные роды». Роды в воде отличаются от традиционных тем, что роженица периодически погружается в ванну или бассейн с теплой водой.

Начало родов в воде происходит из идеи французского педиатра Лебуае, считавшего, что ребенок при рождении испытывает сенсорный шок. Для его предупреждения Лебуае сразу после рождения погружал малыша в подогретую воду и только потом выкладывал на живот матери. Эту идею воспринял и развил Мишель Оден, позволивший женщине во время схваток, если она этого хотела, погружаться в теплую воду для расслабления, при этом некоторые женщины не успевали выйти из бассейна и рожали прямо в нем. Однако Оден не ставил своей целью сделать все роды водными, – такие роды были исключением.

В России история «родов в воде» связана с именем И. Б. Чарковского, который считал, что при рождении в воду ребенок возвращается в условия, приближенные к внутриутробным, тем самым происходит смягчение его перехода в новые условия существования. Кроме этого, роды в воду облегчают и участь женщины, поскольку вода снимает интенсивность болей во время схваток.

В настоящее время подводные роды остаются предметом серьезной дискуссии. Практическим воплощением этого метода родоразрешения в жизнь занимаются «духовные акушеры», оказывающие роженице моральную поддержку. Подавляющее большинство водных родов происходит дома, что тоже считается большим плюсом. Ребенок, рожденный в воду, призван получить перспективы «океанического сознания», «духовного возрождения через аквакультуру». Некоторые адепты водных родов в подкрепление значимости идеи приводят свидетельства из этнографии – в древнем Египте в воду рожали будущих жрецов, в прибрежные воды океана рожают жители островов Океании и Южной Америки. Однако осмысление культа рождения в воду сводится к представлению особенности новорожденного как «познавшего смерть при рождении», сохранившего статус потустороннего существа – «живого умершего», что было необходимо будущему древнеегипетскому жрецу прежде всего с социальной, но никак не с биологической точки зрения.

Интересно, что в русской деревне также были родильные обряды с водой. Если женщина не могла разродиться, для нее выдалбливали из цельного куска дерева «домовину» (гроб), в которую наливали воду и предлагали роженице сесть в нее. Это считалось очень эффективным, но крайним средством, когда хотели сказать, что этого ребенка живым не считают. Таким образом пытались обмануть смерть, уверить ее, что ребенок не нужен родителям, тогда она примет жертву и поможет дитяте родиться. У ребенка, рожденного таким способом, была незавидная судьба – у него не было перспектив создать семью, ведь кто захочет жить с покойником. Единственное, что ему оставалось, это отдаться служению Богу.

Основным доводом «за» водные роды считается смягчение или даже снятие родового стресса у новорожденного за счет мягкого перехода в теплую и «привычную водную среду». Пропагандисты идеи водных родов утверждают, что плод в утробе матери находится в невесомости за счет водной среды, его окружает почти полная тишина (он слышит только сердцебиение матери и приглушенные внешние звуки), темнота, постоянная температура и привычные запахи. Поэтому после рождения младенец испытывает шок – в первую очередь от «гравитационного удара», который обрушивается на него «при переходе из водной среды в воздушную», а также от громких звуков, яркого света и незнакомых запахов. Пересечение пуповины заставляет младенца резко вдохнуть и «обжечь легкие кислородом». Чтобы понять весомость этих аргументов, следует разобраться точнее в каждом из них.

Каждому телу, обладающему массой, присуще гравитационное поле или поле силы тяжести. Именно под воздействием силы тяжести уже на 4 неделе жизни у эмбриона появляется билатеральная (двухсторонняя) симметрия. Попытка вырастить в невесомости эмбрион лягушки привела к его гибели, а это означает, что для развития биологических существ воздействие тяготения необходимо. Поэтому условия внутриутробного существования нельзя сравнить или сопоставить с невесомостью.

Однако любое тело, погруженное в жидкость, кроме силы тяжести, испытывает действие архимедовой, или выталкивающей, силы воды, которая компенсирует действие силы тяжести и облегчает вес ребенка. Такая ситуация возможна примерно до 28 недели беременности, когда вес плода и околоплодных вод почти сопоставимы. Начиная с того момента, когда объем тела плода и амниотических вод становятся равными, воздействие архимедовой силы прекращается. Это происходит примерно на 27 неделе беременности. После 32 недель беременности значительно выросший плод испытывает давление со стороны мускулатуры матки, равномерность которого обеспечивают околоплодные воды. Во время родов младенец испытывает колоссальное давление, которое заставляет его принять оптимальную для рождения позу и конфигурировать головку при прохождении по родовым путям. Поэтому после появления на свет ребенок испытывает вовсе не «гравитационный удар», а, напротив, чувство облегчения – независимо от того, рождается он в воздушную или водную среду.

Ребенок при рождении действительно попадает из темноты (правда, не абсолютной) в яркий свет, а из условий постоянной температуры 36,6 °C – в «холод» (даже если в помещении +25 °C). К этим выводам можно прийти благодаря простым логическим рассуждениям, и они действительно подтверждены исследованиями, но такие же исследования показали, что подобный перепад температур – один из главных стимулов адаптации к внеутробному существованию.

Нельзя согласиться и с утверждением, что плод из тишины попадает в мир громких звуков и сильных запахов, которые вызывают у него шок. Фоновой шум в матке составляет 80–95 Дб, к нему добавляются приглушенные внешние шумы, уровень громкости которых составляет от 10 до 30 Дб. Такие акустические условия можно сравнить с пребыванием в цехе, где работает 10 отбойных молотков. Поэтому родившийся младенец попадает не в грохочущий мир, а напротив, в мир оглушающей тишины, где проносятся лишь обрывки звуков. Эти выводы сделаны благодаря многочисленным исследованиям, направленным на изучение звукового восприятия плода.

Обоняние плода тоже имеет свои особенности. Его окружает мир постоянных, сплошных запахов, за счет околоплодной жидкости, постоянно присутствующей в его носоглотке. После рождения ребенок попадает в условия новых запахов, которые не ощущаются как сплошной, а распадаются на обрывочные. Хотя обоняние новорожденного в несколько раз острее, чем у взрослого человека, травматизм внешних запахов может заключаться только в их новизне, а не в силе. Кроме того, каждый водоем и любой сосуд имеют свои, порой весьма специфические, запахи.

Околоплодные воды из носоглотки плода в процессе прохождения по родовым путям просто «выжимаются». После рождения деформированное тело новорожденного начинает расправляться, и в опустошенные легкие должен всасываться атмосферный воздух (а не вода!). Рефлекс задержки дыхания новорожденного не всегда может противостоять физическому эффекту «вакуумной бомбы», благодаря которому и происходит первый вдох. Поэтому в результате водных родов бывают случаи нагнетания в легкие ребенка воды, что неизбежно заканчивается развитием тяжелой аспирационной пневмонии. Случаи расстройства дыхания и судорожные припадки у родившихся в воде младенцев описаны в научной литературе – этот феномен получил название fresh water drowning, что можно перевести как «утопающий в пресной воде». В некоторых графствах Англии местные власти после смерти нескольких новорожденных запретили роды в воде.

Человек – существо сухопутное. Среди млекопитающих рожают потомство в воде киты, дельфины, гиппопотамы, т. е. виды, обитающие исключительно или преимущественно в водной среде и потому хорошо к ней адаптированные, чего нельзя сказать о человеке. С этой точки зрения роды в воде скорее следует назвать «неестественными». Можно принять во внимание и тот факт, что мы не знаем примеров родов в воде в какой‑либо этнической группе или в племенах, сохранивших многие реликтовые обычаи. Нет таких примеров и в биологии близких к человеку видов животных, ареалом которых является суша.

Вода облегчает боль благодаря закону Архимеда, согласно которому, на тело, погруженное в жидкость, действует выталкивающая сила, пропорциональная объему вытесненной телом жидкости. Когда роженица находится в глубоком бассейне, она почти не чувствует своего тела – мышцы бедер, спины, живота и родовых путей расслабляются. Чем глубже она погружается в воду, тем больший объем она выталкивает и тем больше расслабляются мышцы спины.

Вода обманывает механизм восприятия боли. Погружение действует как постоянный массаж всего тела, стимулирующий рецепторы кожи. Именно поэтому на первом этапе родов, до тех пор, пока маточный зев не раскрылся, водные процедуры считаются вполне приемлемыми. Но найти роддом, где имеются специальные ванны, в которых женщины могли бы скоротать период схваток, не просто. Парадокс заключается в другом. Даже при наличии специальных ванн количество женщин, соглашающихся провести первый период родов в них, установленной в персональном родильном блоке, не превышает 2–3 %. В этом мы смогли убедиться в самом крупном госпитале Нью‑Йорка в 2008 г. Считая, что роженица в первом периоде родов должна вести себя так, как ей кажется комфортнее, администрация в числе других «отвлекающих» атрибутов установила и емкие ванны. На наш вопрос, как часто используется этот сосуд, занимающий почти 1/4 родильного блока, мы получили неожиданный ответ: 1–2 раза в месяц!

Существуют и другие возражения.

• Вести водные роды для акушерки (врача) иногда гораздо сложнее, чем простые.

• Роды затягиваются, особенно если начать использовать бассейн слишком рано, до открытия маточного зева на 6–8 см. Схватки становятся реже, и хотя весь процесс происходит менее болезненно и более плавно, женщина устает.

• Роды в воду невозможно совмещать с применением медикаментов, создающих родостимуляцию, так как тогда существует риск, что ребенок захлебнется в воде.

• Длительное пребывание в теплой воде может приводить к дилатации сосудов кожи и нижних конечностей, что чревато циркуляторным перераспределением крови в других органах, снижением системного АД и риском уменьшения плацентарной перфузии. Последняя может усугубляться нарушением теплоотдачи в связи с повышением потоотделения, потерей жидкости и, как следствие, увеличением вязкости крови.

• Длительная гипертермия матери приводит к повышению температуры тела плода, которая в норме, как известно, на один градус выше материнской. Это может нести серьезную опасность для жизни плода, особенно при нарушении теплового режима пребывания в ванне.

• Риск инфицирования матери и ребенка при родах в воде значительно выше, чем при обычных родах. В теплой воде через 3–4 часа начинает размножаться кишечная палочка, поэтому необходимо менять воду.

• Существует риск возникновения редкого, смертельно опасного осложнения – водной эмболии (попадание воды из бассейна в кровь роженицы), который осознают практически все адепты родов в воде. Не случайно наиболее ответственные акушерки рекомендуют покидать бассейн до рождения последа, а лучше в конце первого периода родов.

Но самым весомым аргументом «против» считается то, что при внезапно возникающих осложнениях, например кровотечении, пребывание роженицы в бассейне, не говоря уже о домашней ванне, может стать как минимум опасным и для женщины, и для младенца. При осложненных родах в домашних условиях попросту невозможно оказать должную медицинскую помощь.

Публикации по вопросам родов в воде в научной периодике немногочисленны, нерепрезентативны, бездоказательны. Исключением является, по‑видимому, единственная работа U. Auweiber и G. Eldering, в которой проведено сравнение 250 родов в воде и 250 обычных родов. При оценке ряда показателей, характеризующих течение родов и их осложнения, достоверной разницы между группами авторы не выявили. Другие опубликованные работы отражают опыт проведения родов в воде без какой‑либо научной оценки материала. Однако именно в силу скандально‑сенсационной окраски интереса к родам в воде, достаточно широкой вовлеченности в дискуссию об их «пользе» и «вреде» средств массовой информации научное исследование любого аспекта этого варианта ведения родов должно быть методологически и методически безупречным.

Роды в воде – допустимы. Запретить их невозможно, при попытке это сделать они попадут в разряд акушерского андерграунда со всеми соблазнами «запретного плода». Роды в воде возможны при соматическом здоровье женщин, физиологическом течении беременности, в условиях стандартной акушерской ситуации, в полностью оборудованном и обеспеченном стационаре с хорошо подготовленными кадрами, готовыми оказать всю необходимую медикаментозную и хирургическую помощь роженице, родильнице в случае возникновения экстремальных отклонений в ходе всех периодов родов. Иными словами, такие роды – далеко не для всех.

Совершенно очевидно, что женщины, «настойчиво и осознанно» стремящиеся к более чем нетрадиционному способу родоразрешения, должны обладать определенными особенностями психоэмоциональной сферы, особым душевным настроем, с немалой в ряде случаев долей фанатизма, полной или частичной утратой объективности восприятия. В нашей стране речь может идти о 1,5–2 тысячах женщин в год, которые явочным порядком отвоевали право самим решать, каким образом они собираются рожать, и нашли акушера, акушерку или «духовную акушерку», согласившихся оказывать помощь. Хотя гораздо чаще имеет место обратная ситуация – лица, называющие себя специалистами оказания помощи при родах в воде, активно ее предлагают. В ряде городов появились родильные дома, выдвигающие коммерческие предложения принимать роды в воде и оборудованные соответствующим образом.

Вместе с тем роды в воде нецелесообразны. Такое заключение неизбежно следует за оценкой всех «за» и «против» родоразрешения в теплой воде. Здесь нелишним будет напомнить, что в специализированных учреждениях, поддерживающих методику родов в воде и оказывающих роженицам соответствующую помощь, меньше 30 % женщин рожают непосредственно в воде. Большинство рожениц находится в ванне/бассейне лишь до начала периода изгнания – для них декларируемые преимущества родов в воде исчерпываются анальгетическим и седативным эффектом теплых ванн (обычно в дополнение к медикаментозному обезболиванию) и, безусловно, положительным влиянием на родовой акт комфортной, индивидуально ориентированной обстановки, равно как и предварительной подготовки женщины к родам.

Важным аргументом в пользу родов в воде является снижение риска воздействия на плод наркотических анальгетиков, традиционно используемых для обезболивания родов. Это справедливо. Но и это преимущество реализуется достаточно редко – многие женщины, рожающие в воде, судя по публикациям, все‑таки получают медикаментозную поддержку, в том числе наркотические анальгетики.

Кому же не противопоказаны роды в воде? В первую очередь женщинам с особым складом личности при отличном здоровье, нормальном течении беременности, в условиях стандартной акушерской ситуации в полностью оборудованном стационаре с хорошо подготовленными кадрами, готовыми оказать всю необходимую медикаментозную и хирургическую помощь в случае возникновения осложнений.

Абсолютно противопоказаны роды в воде женщинам с клиническим несоответствием размеров головки плода и таза матери, с узким тазом, страдающим сахарным диабетом, болезнями сердечно‑сосудистой системы, при наличии гестоза, выявлении предлежания плаценты, при наркотической зависимости. Вне воды должны быть завершены роды при дистоции шейки матки, риске развития гипоксии плода, крупном плоде, у неуравновешенных в психоэмоциональном отношении женщин.

Роды в воде – вид акушерской помощи, при которой опасность неблагоприятного исхода может превышать риск осложнений для матери и плода при обычном ведении родов. Его положительные стороны просто не сопоставимы с теми отрицательными последствиями, которые они могут за собой повлечь (и влекут!).

Есть и другой чрезвычайно важный аспект проблемы – при ближайшем рассмотрении причин «спроса» на роды в воде (по некоторым оценкам, интерес к ним существует у 5 % женщин, планирующих беременность), оказывается, что среди них доминирует надежда на особое к себе отношение, постоянную поддержку со стороны медицинского персонала, родных и близких, в первую очередь мужа, во время родов, стремление избежать родовой боли, страха перед предстоящими событиями. Все это не имеет никакого отношения к родам в воде и всякого рода другим «акушерским новациям», но самое прямое – к совершенствованию системы оказания всесторонней помощи беременной, роженице и родильнице. Требуется повсеместное возрождение неформальной психопрофилактической подготовки женщины к родам, широкое использование физиотерапии, музыко– и цветотерапии, приемы которых хорошо известны и в последнее время получили развитие и детализацию. Следует поощрять поиск и внедрение других способов положительного воздействия на психоэмоциональную сферу беременной и роженицы, повышающих комфортность ее пребывания в стационаре. Наконец, делом первостепенной важности необходимо считать повышение квалификации, в том числе в области психологии, всех, кто работает с рожающей женщиной – акушеров, акушерок, медицинских сестер, санитарок.

Формирование доверия к системе родовспоможения, освобождение женщин от обоснованных или необоснованных страхов – цели, далеко выходящие из русла сугубо организационных мероприятий. Они включают в себя и внедрение стратегии риска, новых научно обоснованных диагностических и лечебных акушерских и перинатальных технологий, и достойное содержание родильных домов, и воспитание медицинского персонала, и жесткий отбор кадров на самых первых, начальных этапах обучения в вузе, колледже, училище, и совершенствование их теоретической и практической подготовки.

Роды в воде – уходящая, или во всяком случае преходящая, мода, но никак не альтернатива классическому акушерству. Мы разделяем точку зрения президента немецкой Ассоциации перинатальной медицины J. Dudenhausen: «Люди – наземные млекопитающие и предназначены природой рожать на суше».