Новые границы высокого перинатального риска

Понятие «высокого перинатального риска» относительно. По шкале О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой и согласно приказу МЗ СССР № 430, к этой группе необходимо отнести всех женщин, имеющих 10 и более баллов перинатального риска. За последние 20 лет частота экстрагенитальной патологии, анемии у беременных возрастает каждый год, фактически в арифметической прогрессии, то же можно отметить и в отношении гестоза, хронической гипоксии плода. Поэтому в настоящее время в определение «высокий риск» при данных критериях можно отнести 70–80 % всех беременных с вытекающими из этого последствиями: дородовой госпитализацией, расширением показаний к абдоминальному родоразрешению и т. д.

Но нельзя сбрасывать со счетов тот факт, что за этот же период произошли существенные положительные сдвиги в акушерской сфере: появились новые средства диагностики и лечения, в неонаталогии – новые возможности выхаживания недоношенных и незрелых детей. Было проведено исследование 2989 историй родов с целью выявления зависимости перинатальных исходов от количества баллов перинатального риска, и сопоставили данные при родах через естественные родовые пути и при абдоминальном родоразрешении. В нашем исследовании перинатальная заболеваемость детей, рожденных матерями, имевшими от 10 до 15 баллов перинатального риска, не отличалась от таковой у имевших менее 10 баллов. Поэтому в настоящее время критерии «высокого перинатального риска» следует перенести в сторону увеличения баллов. По нашим данным, в большинстве исследований, можно выделить следующие интервалы в изменении частоты перинатальной заболеваемости: умеренное возрастание от 15 до 24 баллов и резкое возрастание от 25 баллов. Исходя из полученных данных, термин «высокий перинатальный риск» предложено отнести к беременным, имеющим 25 и более баллов перинатального риска. При таком количестве баллов перинатального риска имеет смысл расширение показаний к запланированному абдоминальному родоразрешению, поскольку частота перинатальной заболеваемости при запланированном кесаревом сечении ниже таковой при родах через естественные родовые пути или экстренном абдоминальном разрешении. Наше исследование проводилось в одном из крупнейших родовспомогательных учреждений г. Москвы, поэтому полученные результаты тоже нуждаются в дополнениях. Все женщины на протяжении беременности находились под наблюдением врачей женских консультаций, на момент наступления родов или находились в стационаре, или же доставлялись в стационар в течение короткого промежутка времени, родоразрешались в условиях хорошо оснащенного акушерского стационара, с круглосуточным функционированием всех акушерских и вспомогательных служб, что не могло не отразиться на перинатальных исходах родов, даже при большой степени риска. Полученные нами границы «высокого риска» могут быть рекомендованы для крупных акушерских стационаров, находящихся в мегаполисах.

Границы «высокого риска» могут корректироваться в зависимости от существующих условий в регионе, удаленности от акушерских стационаров, их оснащенности. Главная цель – выявление беременных, нуждающихся в усиленном акушерском наблюдении и своевременное их направление в соответствующие лечебные учреждения.

«Интранатальный прирост»

«Интранатальный прирост» (ИП) – термин, за которым стоит современное научно‑практическое воплощение родовспоможения. Тщательный подсчет суммы баллов пренатального риска и определение беременной в группу потенциального риска возникновения какого‑либо осложнения беременности и родов, как оказалось, – это в прямом смысле полдела, потому, что исход беременности наполовину зависит от особенностей течения родов.

Особо следует отметить, что структура распределения женщин по степеням риска в процессе родов меняется коренным образом. Это и обусловливает важность интранатального пересчета баллов риска при появлении осложнений течения родов (рис. 8).

Рис. 8. Распределение женщин по группам перинатального риска во время беременности и в родах (%)

Проведенное исследование показало, что сумма баллов риска, накопленная за несколько часов родов, может в несколько раз превышать сумму баллов, накопленную за месяцы беременности (Радзинский В. Е., Костин И. Н., Мамедова М. А., 2007). Поэтому постоянный пересчет суммы баллов факторов риска как антенатально, так и интранатально является неотъемлемой частью «стратегии риска» в акушерстве. Несомненно, что в полной мере реализация «стратегии риска» может быть обеспечена соблюдением преемственности на всех этапах оказания акушерской помощи. На изменение суммы баллов перинатального риска интранатально влияет множество факторов (осложнений течения родов). Основные из них интегрированы в шкалу оценки факторов риска перинатальной патологии в виде 4‑го балльного скрининга («Интранатальные факторы»).

Интранатальные факторы (четвертый скрининг – в родах)

Каждая женщина, вступающая в роды, должна иметь подсчитанную врачом женской консультации сумму баллов факторов пренатального риска, отраженную в обменной карте беременной. На основании этого показателя беременную относят в ту или иную группу перинатального риска. С началом родов сумму баллов пренатального риска можно рассматривать, с одной стороны, как своеобразный «пренатальный фон», с другой – как «start point» для подсчета интранатальных факторов риска. Таким образом, основными принципами «стратегии риска» при ведении родов являются:

• наличие суммы баллов пренатальных факторов риска;

• постоянный пересчет в течение родов суммы баллов интранатального риска;

• постоянный пересчет интранатального прироста суммы баллов перинатального риска.

Так что же такое «интранатальный прирост»? Здесь необходимо отметить важность подсчета суммы баллов интранатальных факторов риска отдельно. Это, конечно, не значит, что врач, ведущий роды, может забыть тщательно подсчитанную антенатально «цифру» пренатального риска. Ни в коем случае! Но и простое механическое суммирование баллов пренатального и интранатального риска имеет смысл до определенных пределов. Еще раз хочется отметить, что сумму баллов пренатального риска следует рассматривать как «фон», а сумму баллов интранатальных факторов как, собственно, интегральную оценку течения процесса – в данном случае родов. Поэтому закономерен вопрос, как соотнести эти два по‑своему важных показателя? Для этого и служит такой показатель как ИП. Формула для расчета ИП приведена ниже:

...

ИП = (Сумма баллов интранатальных факторов риска / Сумма баллов пренатальных факторов риска) х 100

Из формулы видно, что ИП – это отношение факторов риска, возникших в родах, к уже существующим (пренатальным).

ИП – интегральный показатель течения родов, производная суммы баллов перинатального риска. Этот объективный параметр течения родового акта, как нельзя лучше объединяющий показатели антенатального и интранатального рисков. С практической точки зрения, ИП – это изменение степени риска неблагоприятного исхода, что связано с возникшими осложнениями во время родов.

Пример расчета ИП: на момент начала родов беременная со средней степенью перинатального риска имеет 18 баллов, сумма баллов, набранных в родах – 8; таким образом, ИП составляет на момент подсчета 44,5 %:

...

ИП = 8/18 х 100 = 44,5 %.

Несомненно, простое суммирование антенатальных и интранатальных факторов при определенных условиях может повлиять на тактику ведения родов (более 1/3 рожениц из группы среднего риска «переходят» в высокую). Однако, как показало исследование, ИП суммы баллов риска является более чувствительным прогностическим критерием исхода родов. Зависимость прямая: чем выше прирост, тем хуже исход. Например, тактика ведения родов у роженицы с низкой степенью пренатального риска, но высоким ИП должна быть незамедлительно пересмотрена.

Важную роль играют пороговые значения ИП. Так, по нашему мнению, пороговыми значениями интранатального прироста (в процентах от исходного) должны быть следующими: в группе среднего риска – 60 % от исходного, а в группе высокого риска – 30 %.

Таким образом, учет интранатального прироста как неотъемлемой части «стратегии риска» позволит практическим врачам правильно оценить акушерскую ситуацию, своевременно изменить тактику ведения родов, что может снизить перинатальную заболеваемость и смертность.