Программированные роды

До настоящего времени нет четкого определения этого понятия. Так, ряд исследователей рассматривают ПР лишь как профилактику перенашивания беременности (т. е. при отсутствии медицинских показаний), когда плод и родовые пути достигли полной зрелости, а спонтанная родовая деятельность не начинается. Искусственное родовозбуждение при беременности высокого риска для матери и плода (т. е. при наличии медицинских показаний) предлагается рассматривать как «индуцированные роды» (при этом гестационный срок не регламентируется). Кроме того, существуют термины «элективные роды», «роды по расписанию».

ПР определяют как своевременное родоразрешение в дневное время с учетом «зрелости» шейки матки с наличием мониторного контроля за состоянием плода, сократительной деятельностью матки, при оптимальных условиях организации работы родильного блока, проводимое как при наличии медицинских показаний (высокая степень перинатального и материнского риска), так и лишь в качестве профилактики перенашивания беременности. ПР включают дородовую подготовку, плановое родовозбуждение и управляемое ведение родов.

ПР входят в рамки концепции активного ведения родов. Действительно, одним из основных факторов, приводящих к неблагоприятному исходу родов, являются аномалии родовой деятельности. Поэтому ПР, проводящиеся при подготовленных родовых путях, мониторном контроле за сократительной деятельностью матки, управляемом и дифференцированном введении утеротонических средств, часто рассматривают как меру профилактики слабости родовой деятельности, затяжного течения родов.

Считается, что улучшение качества акушерской помощи сказывается на снижении перинатальной заболеваемости и смертности прежде всего доношенных новорожденных, поскольку в экономически развитых странах не более четверти всех случаев перинатальной гибели приходится на долю доношенных новорожденных.

В этой связи многие исследователи выделяют основную, глобальную цель проведения программированных родов – снижение перинатальных потерь именно при доношенной беременности (особенно при наличии экстрагенитальной и акушерской патологии) благодаря оптимизации продолжительности родового акта, решению ряда организационных проблем.

Показания для программированных родов

По мнению ряда авторов, среди причин отказа от заранее намеченного плана ведения родов в пользу операции кесарева сечения и ухудшения перинатальных исходов родов, проведенных в ночное время или выходные дни, на первом месте находятся организационные и технические проблемы.

Кроме того, D. A. Luthy и соавт. полагают, что на тактику ведения родов, особенно частоту оперативного родоразрешения, огромное влияние оказывают личный опыт и индивидуальные воззрения врача.

Поскольку ПР, проводящиеся в дневное время, при наличии всего персонала родильного блока, вспомогательных служб дают возможность принятия более взвешенных коллегиальных решений, возможность постоянного контроля за состоянием плода, многими акушерами они рассматриваются как приоритетный подход к ведению родов при высокой степени перинатального риска.

Несмотря на достаточно широкое распространение программированных родов во всем мире (до 15–23 %, а в ряде клиник – до 58 % от числа всех родов, четко не определены показания к индукции родовой деятельности. Среди показаний к программированным родам чаще всего отмечают длительно текущий или тяжелый гестоз, перенашивание или тенденцию к перенашиванию беременности, хроническую гипоксию плода, плацентарную недостаточность, возраст первородящей более 30 лет, сахарный диабет и другие экстрагенитальные заболевания матери.

Некоторые авторы отрицательно относятся к самой идее программированных родов, считая их «родами для удобства персонала». Причем это касается индукции родовой деятельности и при наличии высокого перинатального риска, в том числе при перенашивании беременности.

Хотя вопрос выбора тактики ведения, методов родоразрешения при сроках беременности, близких к календарному перенашиванию, учитывая высокую частоту запоздалых родов остается актуальным (9,9‑14,0 %, по данным разных авторов). Отношение к программированным родам как средству профилактики перенашивания беременности по‑прежнему неоднозначно.

Перинатальная смертность переношенных новорожденных достигает 9,5‑14,0 %, что в сотни раз больше, чем при своевременных родах, а перинатальная заболеваемость составляет около 40 %.

Многими исследователями было обнаружено, что перинатальные исходы родов при пролонгированной беременности и при сроках 41 и более недель были хуже, чем исходы родов на 38‑41‑й неделе беременности. Так, по данным M. Y. Divon и соавт., частота перинатальной смертности увеличивалась пропорционально сроку беременности после 41‑й недели: 1,5, 1,8, 2,9 для 41, 42, 43 недель соответственно. Л. В. Василенко выявил, что частота асфиксии плода в родах была в 4 раза выше при пролонгированной беременности, чем при своевременных родах, а в случае истинного перенашивания этот показатель увеличивался в 15–25 раз. Выше была и заболеваемость в первые 7 лет жизни детей от пролонгированной беременности – поражения нервной системы встречались у каждого 10‑го, а у родившихся своевременно – у каждого 17‑го.

Проблема ведения запоздалых родов усугубляется и тем, что при перенашивании беременности в 70–80 % случаев шейка матки остается недостаточно «зрелой». Следовательно, при отсутствии мероприятий для подготовки шейки матки и строго выжидательной тактике высока вероятность начала спонтанной родовой деятельности на фоне «незрелой» шейки матки, что становится фактором риска аномалий родовой деятельности, которые, по данным ряда авторов, осложняют запоздалые роды в 22–44 % случаев.

Наконец, точно установить, что плод являлся «перезрелым», зачастую можно лишь ретроспективно (после рождения). Отсюда становится понятным, почему многие авторы выступают не только за активную профилактику перенашивания беременности, но и активную тактику ведения пролонгированной беременности. В качестве окончательной и наиболее действенной меры профилактики предлагают программированные роды.

По мнению Г. И. Резниченко, при сроке беременности 41 неделя и отсутствии признаков перенашивания (по данным амниоскопии, кольпоцитологического и ультразвукового исследования) и хронической плацентарной недостаточности, выжидательная тактика возможна до 42 недель включительно. Эти же авторы полагают, что при сочетании перенашивания и плацентарной недостаточности показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. В остальных вариантах (перенашивание беременности без ПН, пролонгированная беременность + ПН) желательно проведение программированных родов. Несомненно, что данный подход нельзя считать в полной мере профилактикой перенашивания беременности.

И. В. Игнатко, Е. В. Тимохина в комплексной оценке возможности перенашивания и выборе времени родоразрешения предлагают в основном ориентироваться на данные допплерометрии, поскольку у родившихся впоследствии перезрелыми патологические изменения венозной гемодинамики выявляли уже в начале 41‑й недели гестации.

Некоторые исследователи выделяют группы риска рождения перезрелых плодов (у таких пациенток недопустима пролонгированная беременность): третьи роды, перенашивание беременности и патологические роды в анамнезе, аппендэктомия в анамнезе, беременные с нарушением сократительной деятельности матки (длительная угроза прерывания во время беременности). Существует мнение о превентивной подготовке к родам всех беременных, начиная с календарного срока родов. При достижении «зрелости» шейки матки, положительном окситоциновом тесте, третьем‑четвертом типе кольпоцитологического мазка следует проводят ПР.

И все же ряд авторов считают, что при беременности сроком более 41 недели проведение программированных родов необязательно, допустима выжидательная тактика. Данная позиция мотивируется тем, что перинатальная заболеваемость, оценка новорожденных по шкале Апгар, рН пуповинной крови были одинаковы как в группе со спонтанными, так и с индуцированными родами. Среди методов родовозбуждения применяли: амниотомию, интрацервикальное введение простагландинового геля, инфузию синтоцинона. Следует отметить, что данные исследования не затрагивали проблему профилактики перенашивания беременности, поскольку авторы лишь сравнивали два разных метода ведения родов при одном и том же сроке гестации (более 41 недели); при применении как выжидательной, так и активной тактики уже исходно плоды были перезрелыми. Программированные и спонтанные роды при высоком перинатальном риске – не единственные методы родоразрешения. Ряд авторов рассматривают программированные роды как альтернативу плановому кесареву сечению по сумме относительных показаний. Так, R. M. Chibber выявил, что даже при недоношенной беременности, осложнившейся тяжелым гестозом, показатели перинатальной заболеваемости и смертности в случае индукции родовой деятельности не хуже, чем при плановом кесаревом сечении.

Кроме того, кесарево сечение при всей своей значимости в улучшении перинатальных исходов остается небезопасной операцией. В данной ситуации современные технологии родоразрешения, в том числе и ПР, считаются резервом снижения частоты кесарева сечения.

При отсутствии «зрелости» шейки матки в настоящее время с целью прединдукционной подготовки наиболее часто используют локальные аппликации (интрацервикально или в задний свод влагалища) простагландина Е2, интрацервикальное введение ламинарий, катетера Фолея, применение простагландина Е1, агониста прогестероновых рецепторов – мифепристона.

Механические методы (ламинарии, катетер Фолея, синтетические гигроскопические расширители типа дилапана) были разработаны для подготовки шейки матки и индукции родов одними из первых. Благодаря ряду преимуществ перед фармакологическими методами родовозбуждения (простота хранения, низкая стоимость, меньшее число побочных эффектов) они не потеряли актуальности и в настоящее время. «Созревание» шейки матки при этом происходит не только за счет механического компонента (расширение цервикального канала), но и за счет активации синтеза простагландинов, возникающей при раздражении шейки матки.

По данным В. В. Абрамченко, О. В. Капленко, механические методы подготовки шейки матки к родам являются достаточно эффективными: число операций кесарева сечения уменьшилось в 3 раза по сравнению с группой беременных, которым данная подготовка не проводилась. При этом по данным M. Boulvain и соавт., хотя эффективность подготовки шейки матки и родовозбуждения с помощью интрацервикального введения ламинарий в два раза ниже, чем с простагландинами Е2, риск гиперстимуляции сократительной деятельности матки и ухудшения функционального состояния плода оказался почти равным нулю. По мнению ряда исследователей, при наличии «зрелой» шейки матки достаточно эффективна, безопасна и экономична амниотомия. Механизм индукции родовой деятельности с помощью амниотомии связывают с каскадным выбросом непосредственных модуляторов родовой деятельности – простагландинов, вызванной активацией лизосомного аппарата при нарушении целости плодных оболочек.

Эффективность амниотомии как самостоятельного метода родовозбуждения многими авторами признается высокой (провоцирует появление схваток в первые 2–4 ч у 50–75 % пациенток). Вероятность успеха при этом находится в прямой зависимости от степени «зрелости» шейки матки. Однако некоторые исследователи считают, что основное достоинство амниотомии (как и родовозбуждение путем внутривенного капельного введения окситоцина) носит экономический характер, а потому данный метод может применяться только при отсутствии возможности использования более эффективных, но достаточно дорогих простагландинов Е2 и Е1. Так, по данным C. R. Howarth, D. J. Botha, E. Sheiner и соавт., при родовозбуждении путем амниотомии продолжительность родов больше, кровотечения в послеродовом периоде по сравнению с индукцией простагландинами Е2 чаще, а частота кесарева сечения в полтора раза выше, чем при родовозбуждении окситоцином, проводившемся при целом плодном пузыре.

Что касается безопасности родовозбуждения путем амниотомии, то среди осложнений наиболее часто выделяют следующие: выпадение пуповины и мелких частей плода, повышение риска развития послеродовых гнойно‑септических заболеваний как за счет возможного удлинения безводного промежутка, так и за самого вмешательства, искусственное уменьшение количества околоплодных вод, что повышает риск сдавливания пуповины и гипоксии плода в родах.

По мнению Е. Г. Судариковой, Н. В. Башмаковой, основной недостаток индукции родовой деятельности путем амниотомии – зависимость от фактора времени (лимитирование безводного промежутка), а следовательно, увеличение потребности в назначении окситотических средств. Кроме того, родовозбуждение амниотомией возможно только при «зрелой» шейке матки. С этой точки зрения более физиологичными представляются методы индукции родовой деятельности без нарушения целости плодного пузыря (простагландины интрацервикально или внутривенно и др.).

Ряд авторов полагают, что комбинация двух методов – амниотомии и инфузии окситоцина – более эффективна, поскольку позволяет практически в полной мере управлять родовым актом и уменьшать частоту аномалий родовой деятельности. Однако Е. А. Чернуха считает нецелесообразным одномоментное родовозбуждение путем амниотомии и инфузии окситоцина, полагая этот метод чрезмерно агрессивным (нарушение маточно‑плацентарного кровотока). По мнению автора, введение окситоцина следует начинать либо при отсутствии родовой деятельности в течение 2–3 ч после амниотомии, либо для коррекции слабости родовой деятельности.

Некоторые противники сочетанного возбуждения амниотомией и окситоцином считают, что постоянный КТГ‑контроль после произведенной амниотомии позволяет в значительной степени уменьшить дозу и избежать необоснованной инфузии окситоцина. В противном случае частота быстрых и стремительных родов превышает 40 %, параллельно увеличивается число новорожденных в состоянии асфиксии.

Выделяют и другие методы подготовки шейки матки и индукции родовой деятельности – экстраамниотическая инфузия солевого раствора, точечный вибрационный массаж с помощью гелий‑неонового лазера, электростимуляция шейки матки и др. По мнению некоторых исследователей, невозможно рекомендовать какой‑либо общий, универсальный метод родовозбуждения. В каждом случае он индивидуален, в нем должны быть учтены «зрелость» шейки матки, перинатальные факторы риска, пожелания беременной и возможности родовспомогательного учреждения.

Особенности течения программированных родов Активное вмешательство в физиологический процесс развития родовой деятельности вызывает сомнения у ряда авторов.

Многие исследователи отмечают целый ряд преимуществ программированных родов перед спонтанными: психологическая подготовленность матери, интенсивное наблюдение, уменьшение продолжительности родов и частоты аномалий родовой деятельности. Влиянием этих положительных моментов объясняются лучшие перинатальные результаты родов.

Активное управление родовым актом, по мнению некоторых авторов, не только способствует уменьшению продолжительности родов (в среднем 6–8 ч у первородящих), но и позволяет контролировать родовую деятельность, вследствие чего частота ее слабости и дискоординации уменьшается в 2,0–7,8 раза. Следовательно, происходит снижение и числа оперативных вмешательств в родах. Так, по данным ряда исследователей, частота кесарева сечения при программированных родах с высоким перинатальным риском (перенашивание беременности, длительно текуший гестоз, мало– и многоводие и др.) составляла от 4,0 до 12,0 %, что в 2–4 раза ниже, чем в группе со спонтанными родами при аналогичной степени перинатального и материнского риска.

Что касается структуры показаний к абдоминальному родоразрешению, по данным Ю. Д. Вученович и др., при различных способах индукции родовой деятельности основными были острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовозбуждения. При этом автор показывает, что аномалии родовой деятельности, в том числе требующие экстренного кесарева сечения, при программированных родах наблюдались в два раза реже, чем при спонтанном начале родовой деятельности.

Активная тактика ведения программированных родов, широкое применение утеротонических средств, «экзогенная», навязанная регуляция родовой деятельности, зачастую уменьшение продолжительности родов до пограничных с быстрыми и стремительными родами значений – вот далеко не полный перечень причин, заставляющий многих авторов говорить об «акушерской агрессии» в программированных родах. Так, C. Aveline, F. Bonnet, B. Chanrachancul, Y. Herabutya, P. Panburana рассматривают ПР и тактику активного ведения родов в целом как фактор риска развития аномалий родовой деятельности, считая, что именно «навязанный» характер родовозбуждения приводит к нарушениям сократительной деятельности матки и увеличению частоты гипотонических маточных кровотечений после родов. С мнением этих исследователей согласны и B. Kaul и соавт., полагающие, что индукция родовой деятельности особенно неблагоприятна у первородящих, поскольку значительно повышает риск операции кесарева сечения.

По данным P. Barrio et al., Y. Yogev и соавт., при программированных родах, проводимых по поводу перенашивания беременности и профилактики перенашивания (после 41‑й недели гестации), почти в два раза чаще прибегали к абдоминальному родоразрешению, чем в спонтанных родах при этих же сроках беременности.

Некоторые исследователи отмечают увеличение случаев гиперстимуляции сократительной деятельности матки в процессе ведения программированных родов (особенно при обязательной инфузии утеротонических средств в протоколе родовозбуждения). Т. Ю. Пестрикова показывает, что при индукции родовой деятельности частота быстрых и стремительных родов увеличивается почти вдвое по сравнению со спонтанными родами.

В регуляции родовой деятельности при программированных родах чрезвычайно важен вопрос о целесообразности, времени назначения и дозах утеротонических средств. Особенно это касается случаев родовозбуждения путем амниотомии. Большинство авторов отмечают, что ПР необходимо вести более активно, чем спонтанные. С. П. Попов и соавт. рекомендуют профилактически с целью предупреждения развития аномалий родовой деятельности начинать инфузию окситоцина непосредственно после амниотомии, другие же – в любом случае (как при отсутствии, так и при наличии родовой деятельности) спустя один‑два часа после амниотомии. Лишь незначительная часть исследователей говорит о дифференцированном подходе к назначению окситотических средств при слабых схватках или их отсутствии, что обязательно требует подтверждения с помощью внутриматочной токографии. Единые и четкие рекомендации о времени начала внутривенного введения веществ, стимулирующих сократительную активность матки, отсутствуют.

Ряд авторов отмечают эффективность и безопасность ранней инфузии окситоцина или простагландинов F2α в протоколе ведения программированных родов (не было увеличения частоты кесарева сечения, снижения оценки по шкале Апгар и ухудшения неврологического статуса новорожденных). С. П. Попов и соавт. объясняют это активной профилактикой аномалий родовой деятельности с помощью окситоцина или энзапроста (не происходило «затягивания» родов), уменьшением необходимой суммарной дозы утеротоников по сравнению со спонтанными родами, осложнившимися слабостью родовой деятельности (средняя эффективная доза окситоцина в программированных родах составила 10,36±0,6 ЕД, для спонтанных же родов – 13,52±0,5 ЕД). При таком методе ведения родов улучшались перинатальные исходы (по данным автора, была выше оценка по шкале Апгар: 8,17 и 7,15 в среднем для программированных и спонтанных родов соответственно).

Поэтому необходим постоянный кардиотокографический контроль, благодаря которому вовремя замеченное страдание плода позволяет провести своевременные мероприятия и улучшить перинатальные исходы родов. R. Natale, N. Dodman считают, что постоянная КТГ не может заменить обыкновенную аускультацию, поскольку в случае мониторного наблюдения велик риск ослабления контроля со стороны персонала.

Кроме того, неотъемлемым элементом ведения программированных родов является постоянный подсчет суммы баллов интранатального риска и вычисление интранатального прироста.

Таким образом, при ведении программированных родов перед клиницистом стоит достаточно сложная задача – сохранить баланс между активной тактикой и функциональными возможностями организмов роженицы и плода.

При ведении программированных родов у рожениц с высоким перинатальным риском наблюдаются лучшие результаты, чем при спонтанных родах. По данным Н. В. Стрижовой и др., заболеваемость новорожденных от программированных родов, проводившихся в случае перенашивания беременности, гестоза, возраста первородящей более 30 лет, хронической плацентарной недостаточности, мало– и многоводия, была в полтора раза ниже, чем у новорожденных от матерей с аналогичными факторами риска, но вступившими в роды самостоятельно (15,4 и 23,6 % соответственно). Среди заболеваний новорожденных преобладали перинатальные поражения ЦНС и респираторный дистресс‑синдром.

Многие авторы утверждают, что при программированных родах на фоне высокого перинатального риска по сравнению со спонтанными снижалось число детей, рожденных в асфиксии. Эти данные чрезвычайно разнятся – от 4,4 до 17,0 %. Отмечают и снижение частоты родовой травмы новорожденных, по данным О. И. Линевой, – в 1,5 раза, Е. Б. Рудакова и соавт. вообще не выявляют случаев родового травматизма при индукции родовой деятельности. А R. M. Chibber даже противопоставляет метод программированных родов кесареву сечению при тяжелом гестозе, требующем преждевременного родоразрешения. Автор показывает, что перинатальная заболеваемость (частота встречаемости респираторного дистресс‑синдрома, внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса новорожденных и др.) при этих двух методах родоразрешения не отличалась.