ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 12 страница

Фибробронхоскопия как самостоятельное исследование может проводиться в условиях местной анестезии с введением самого фиб­роскопа через нос, рот, через интубационную трубку [Лукомский Г. И., 1971; CacknerM., 1975; Nalan А., 1975]. Фибробронхоскопы часто применяют во время проведения бронхоскопии жестким ту­бусом для более детального и глубокого осмотра мелких бронхов зоны бронхолегочного поражения. Наши наблюдения показывают, что фибробронхоскопия позволяет получать дополнительную инфор­мацию (по сравнению с обычной оптической эндоскопией бронхов) в 52% случаев.

Бронхоскопия в практике фтизиатрии показана при наличии симптомов туберкулеза бронхов (упорном кашле, болях в груди, одышке, ателектазе части легкого и др.). Учитывая современный патоморфоз туберкулеза и бессимптомность специфического пора­жения крупных бронхов (до 20—40% случаев), бронхоскопию сле­дует считать показанной при всех деструктивных формах вторичного туберкулеза легких, первичном туберкулезе, реактивации внутри-грудного туберкулеза. Бронхоскопия показана при кровохарканьях и легочных кровотечениях неясной этиологии или неясной локали­зации источника геморрагии, при выкашливании бронхолитов и аспирации инородных тел, перед операцией на легких и бронхах, а также в послеоперационном периоде (для контроля за состоянием культи резецированного бронха) и в целях дифференциальной ди­агностики.

Во время бронхоскопии различные изменения бронхов оценивают по признакам: 1) характер бронхиального секрета и патологического отделяемого в трахее и бронхах; 2) вид слизистой оболочки, степень воспалительных изменений; 3) эластичность и ригидность стенок крупных бронхов и трахеи; 4) состояние бифуркации трахеи; 5) наличие пролиферативных изменений слизистой оболочки круп­ных бронхов; 6) сосудистый рисунок слизистой оболочки с учетом его локализации; 7) характер продольной складчатости слизистой оболочки; 8) вид и характер опухолевых образований в крупных бронхах; 9) другие изменения как бронхов, так и слизистой оболочки.

Бронхоскопия высокорезультативна при туберкулезных измене­ниях слизистой оболочки крупных бронхов, при проведении мас­сивной химиотерапии, большом патоморфозе туберкулеза. С по­мощью этого метода выявляются специфические изменения слизи­стой оболочки крупных бронхов в 16,6% случаев при первичном туберкулезе, в 13,6% — при фиброзно-кавернозном, в 9,2% — при диссеминированном, в 8,4% — при кавернозном, в 6% — при очаговом и в 4,1% случаев — при инфильтративном туберкуле­зе [Шестерина М. В., 1976].

Условия внутривенного наркоза с управляемым дыханием по­зволяют одновременно с бронхоскопией выполнять и тотальную двустороннюю или селективную бронхографию. Целесообразность одномоментного исследования оправдывается следующими фактора­ми: а) предварительная бронхоскопия иногда дает важную диагно­стическую информацию, влияющую на дальнейший ход исследова­ния; б) бронхографии предшествует тщательный туалет бронхиаль­ного дерева с удалением слизи, гноя и др., что имеет большое значение при контрастном изучении бронхов; в) после бронхографии контрастное вещество максимально удаляется из бронхов.

Эндотрансбронхиальные методы биопсии. Бронхологическое ис­следование предусматривает комплекс различных эндобронхиальных и трансбронхиальных микрохирургических вмешательств биопсий-ного характера. Методы катетеризационной, щеточной, или браш-биопсии, прямой или трансбронхиальной внутрилегочной биопсии, трансбронхиальной пункционной биопсии лимфатических узлов сре­достения, губчатой, или спонг-биопсии предназначены для биопсии патологического очага, расположенного в бронхах, легочной ткани или в средостении.

Рис. 4 2. Фрагмент рент­генограммы грудной клет­ки в прямой проекции. Прямая (щипцовая) био­псия

Прямая, или щипцовая, биопсия скусыванием осущест­вляется в крупных бронхах под контролем глаза. Показаниями к ней служат изменения бронхов пролиферативного характера при туберкулезе, неспецифических заболеваниях, доброкачественных и злокачественных опухолях, саркоидозе, лимфогранулематозе, ксан-томатозе и т. д. Манипуляцию проводят кусачками, имеющимися в наборе бронхоскопа. При выборе места биопсии тубус бронхоскопа максимально близко подводят к месту вмешательства для лучшего обозревания и захвата патологически измененной слизистой обо­лочки (рис 4.2). Прямую, или щипцовую, биопсию, как правило, выполняют однократно, так как возникающее после скусывания ткани эндобронхиальное кровотечение часто мешает провести био­псию вторично. Во время скусывания патологической ткани следует избегать захватывания кусачками некротизировавшиеся части из­мененной слизистой оболочки, поскольку при гистологическом ис­следовании обнаружение тканевого детрита не помогает установле­нию диагноза. Непосредственно перед биопсией измененную слизи­стую оболочку орошают или смачивают тампоном, пропитанным 5—10% раствором новокаина. При возникновении выраженного кро­вотечения после выкусывания ткани прежде всего аспирируют кровь из бронхов, местно применяют адреналин, механическое прижатие тампоном кровоточащего места, растворы кислот (ТХУ).

Катетеризационная биопсия легких выполняется в ди­агностических целях при биопсии периферически расположенного очага бронхолегочного поражения. Показанием к ней являются пе­риферически расположенные солитарные патологические образова­ния неясной природы, в частности, округлые и шаровидные, очаговые и инфильтративные, полостные изменения в легких, легочные дис­семинации пролиферативного характера, сегментарные и долевые ателектазы и т.д. [Климанский В. А. и др., 1967; Fnedel, 1961, и др. ]. Исследование можно проводить самостоятельно под местной анестезией с использованием управляемых резиновых катетеров типа Метра и сердечного катетера. Чаще катетеризационную биопсию проводят при бронхоскопии под наркозом. Инструментом служат рентгеноконтрастные сердечные катетеры от № 6 до № 8 и метал­лические проводники-направители с углом изгиба дистального конца 20° и 45°. Проводник с углом 45° позволяет направить сердечный катетер в устья I—II—VI сегментарных бронхов как правого, так и левого легкого, проводник с углом 20° способствует продвижению катетера в III—V, VII—X сегментарные бронхи. Исследование осу­ществляют в рентгеновском кабинете.

Предварительная бронхоскопия позволяет оценивать состояние бронхов и прежде всего того сегментарного бронха, который пред­стоит катетеризировать. Клюв тубуса бронхоскопа устанавливают непосредственно над устьем или вблизи долевого бронха. Затем, сохраняя искусственную вентиляцию легких (лучше методом эжек-ции), визирную планку смещают и металлический проводник с введением в него сердечным катетером под контролем глаза вводят непосредственно в искомое устье сегментарного бронха. С этого момента контроль за последующим продвижением катетера по более мелким бронхам осуществляется через рентгенотелевизионный эк­ран. Поиск необходимого сегментарного, субсегментарного бронха проводят при постоянной коррекции положения как металлического проводника, так и сердечного катетера (рис. 4.3).

По достижении патологического очага кончиком катетера про­изводят травматизацию очага путем маятникообразных движений (назад — вперед несколько раз). Одновременно канюлю катетера присоединяют к ловушке, соединенной с электрическим аспирато­ром. После выполнения поставленной задачи катетер извлекают и промывают таким же путем стерильным раствором натрия хлорида. Полученный материал почти всегда окрашен кровью, поэтому не­обходимо оценить опасность геморрагии. Кровь, излившуюся в круп­ные бронхи, немедленно аспирируют до тех пор, пока ее выделение из исследуемого бронха прекратится. Только после этого при вос­становлении самостоятельного дыхания бронхоскоп извлекают из трахеи.

Щеточная, или браш-биопсия, может рассматриваться как один из вариантов катетеризационного зондирования легких. Исследова­ние выполняют также во время бронхоскопии. Вводят металлический направитель с сердечным катетером № 8, в просвете которого на­ходится струна с нейлоновой или капроновой щеточкой на конце.

метастатические опухолевые процессы, гистиоцитоз X, гемосидероз и другие более редко встречающиеся заболевания.

Трансбронхиальная внутрилегочная щипцовая биопсия под мес­тной анестезией осуществляется через фибробронхоскоп. Слизистую оболочку носоглотки анестезируют, повторно закапывая через нос 2% или 4% раствор лидокаина, либо 2% пиромекаин, либо распыляя ксилостезин (1—1,5 мл) и др. По мере наступления анестезии в горле при глотании появляется ощущение «комка». Больной должен высунуть язык и удерживать его своей рукой через марлевую сал­фетку. Затем через биопсийный канал фибробронхоскопа проводится дополнительная анестезия голосовой щели и бифуркации трахеи 3—5 мл одного из перечисленных анестетиков. Дальнейшая техника выполнения внутрилегочной биопсии не отличается от такой при жесткой бронхоскопии.

Внутрилегочная биопсия во время бронхоскопии под наркозом жестким бронхоскопом позволяет сочетать ее с эндоскопией и другими эндобронхиальными диагностическими манипуляциями: «прямой» и спонг-биопсиями, пункционной биопсией внутригруд­ных лимфатических узлов, катетер- и браш-биопсией, бронхогра­фией. Тубус бронхоскопа устанавливают на 1—1,5 см выше шпоры долевого бронха и фиксируют его так, чтобы устье выбранного

Рис 4 3 Фрагмент рентге­нограммы грудной клетки в прямой проекции Катетери-зационная биопсия при под­наркозной бронхоскопии

Очаг бронхолегочного поражения зондируют под контролем рент-генотелевизионного экрана. По достижении катетером перифериче­ского патологического образования щеточку выдвигают на 1—2 см из катетера, при этом она оказывается в центре очага поражения (рис 4 4) После выполнения биопсии щеточку вновь погружают в катетер, как бы в футляр, и извлекают ее вместе с катетером. Для приготовления цитологического препарата щеточку выдвигают из дистального конца катетера и полученный материал наносят на предметные стекла Материал щеточной биопсии представляет собой как бы соскоб (или отпечаток) с очага поражения с минимальным содержанием различных примесей, которые иногда мешают изуче­нию цитологического препарата

Трансбронхи альна я внутрилегочная биопсия предназначена для получения непосредственно легочной ткани через бронхи Показаниями к ней служат диссеминированные легочные процессы неясной природы, саркоидоз органов дыхания (включая и медиастинальную фоР^мУ заболевания с отсутствием рентгенологи­ческих изменений в легких), диссеминированный туберкулез легких,

бронха находилось в зоне видимости. После этого под контролем глаза в долевой бронх вводят направитель микрокусачек. Наи­лучшим вариантом при этом является использование в качестве направителя фибробронхоскопа, гибкий конец которого сгибается на 65° вверх и 35° вниз и может быть введен практически в любой субсегментарный бронх, обеспечивая дополнительную ви­зуальную информацию о состоянии бронхов. Применение в каче­стве направителей металлических полых трубок из набора дыха­тельного бронхоскопа Фриделя позволяет проводить исследование с наименьшей эффективностью. Рентгеноконтрастный гибкий сер­дечный катетер № 12 как направитель более приспособлен для управляемой биопсии за счет определенной упругости и небольшого изгиба д и стального конца.

Микрокусачки в кортикальную зону легкого выбранного сегмента направляют под контролем уже рентгенотелевизионного экрана. Не доходя до висцеральной плевры 1—1,5 см и убедившись в правильном положении щипцов, их на вдохе открывают, разрушая при этом бронхиолы, продвигают немного вперед (в пределах 0,5 см) и на выдохе закрывают бранши щипцов, захватывая легочную ткань (рис. 4.5). При извлечении микрокусачек рентгенотелевизионный экран позволяет зафиксировать эффективность проведенной биопсии по смещению легочного рисунка в момент отрыва кусочка паренхимы легкого.

Биопсия легочной ткани осуществляется многократно (2—4—5 раз) за одну бронхоскопию из разных (предпочтительно III—V, VIII и IX) сегментов только одного легкого. В силу анатомических осо­бенностей отхождения крупных бронхов предпочтительно произво­дить внутрилегочную биопсию из правого легкого.

Сразу по окончании биопсии и через 24—48 ч после исследования необходим рентгенотелевизионный контроль для выявления возмож­ного травматического пневмоторакса.

С полученного в результате биопсии кусочка легочной ткани (размером не более 3x2 мм) снимают отпечатки на предметное стекло для цитологического исследования, а сам кусочек погружают в формалин и направляют для гистологического исследования. Ци­тологическое изучение материала повышает эффективность транс­бронхиальной внутрилегочной биопсии.

Использование комплексного морфологического исследования с включением гистологических окрасок, гистохимических методов, люминесцентной и электронной микроскопии позволяет снизить число случаев нераспознанной патологии при выполнении внутри-легочной биопсии.

При определении противопоказаний следует исходить из того, что риск исследования не должен превышать его необходимость для верификации диагноза. К противопоказаниям к жесткой бронхоско­пии относятся: 1) заболевания сердечно-сосудистой системы (анев­ризма аорты, декомпенсированный порок сердца, недавно — 6 мес — перенесенный инфаркт миокарда, тяжелые формы гипертонической болезни); 2) активный туберкулез гортани; 3) острые интеркуррен­

г

Рис. 4.5. Фрагмент рен­тгенограммы грудной клет­ки в прямой проекции. Трансбронхиальная внут­рилегочная биопсия во вре­мя фибробронхоскопии.

тные заболевания; 4) менструальный период и вторая половина беременности. Помимо этих общеизвестных противопоказаний, ис­ключающих возможность проведения жесткой бронхоскопии под наркозом, выявлены и специфичные для внутрилегочной биопсии противопоказания — это тяжелые нарушения в системе гемостаза (нарушение свертывающей системы крови).

Трансбронхиальная пункционная биопсия внут­ригрудных лимфатических узлов или патологических образований средостения производится во время бронхоскопии, выполняемой как под местной анестезией, так и в условиях наркоза. Для исследования применяют иглы из нержавеющей стали длиной 55—60 см с ман-дреном (наружный диаметр рабочей части 1—2 мм). При наличии рентгенологических признаков аденопатии внутригрудных лимфа­тических узлов наиболее целесообразными для пункции являются следующие анатомические точки трахеи и бронхов: а) по правой стенке трахеи на 3—4 см выше шпоры бифуркации трахеи; б) по правому скату бифуркации трахеи на 1—2 см ниже от ее шпоры; в) строго по шпоре бифуркации трахеи кзади от ее центра. При пункции бронхопульмональных лимфатических узлов следует учи­тывать следующие точки: 1) шпора верхнедолевого бронха на 2— 3 мм кпереди или на то же расстояние ниже; 2) шпора среднедо­

левого бронха. При пункции бифуркационных лимфатических узлов глубина прокола не должна превышать 3—4 см, оптимальная глу­бина — 2—2,5 см. Бронхопульмональные лимфатические узлы пун­ктируют не более чем на 0,5—1 см. Бифуркационную группу лим­фатических узлов пунктируют 2—3, реже 3—4 раза, бронхопуль­мональные, как правило, — 1 раз. После извлечения иглы место пункции обрабатывают 20% раствором нитрата серебра.

Для получения разрежения в игле используют шприц емкостью 20 мл или шприц Жане емкостью 100 мл с соответствующим ре­зиновым переходником. Полученный при пункции патологический материал (пунктат) шприцем выдувают на предметные стекла, затем готовят мазки.

Показаниями к пункции лимфатических узлов средостения слу­жат аденопатии внутригрудных узлов неясной природы при диф­ференциальной диагностике туберкулеза, саркоидоза I—II стадии, опухолевых процессов в средостении, определении метастазов рака легкого [Астраханцев Ф. А. и др., 1971; Борисов В. В. и др., 1976].

Губчатая, или спонг-биопсия — наименее травматич­ный, но в то же время и высокорезультативный метод биопсии. Он предложен в 1951 г. Carter, Nesbit и Piper. Авторы считают, что этот метод по результативности не уступает методу щипцовой биопсии при диагностике рака крупных бронхов. Метод довольно прост, нетравматичен. Стерильную поролоновую губку размером 0,5><0,5х0,5 см, зафиксированную бронхоскопическими щипцами, во время бронхоскопии подводят к месту патологически изменен­ной слизистой оболочки и плотно удерживают в течение 30—45 с. Затем щипцы извлекают, и губку, впитавшую в себя клеточный субстрат бронхов, помещают в формалин, далее ее обрабатывают как гистологический препарат: блоки заливают в парафин и из них в необходимом количестве готовят среды. Материал окраши­вают гематоксилином и эозином. В препаратах, как правило, определяются комплексы клеток, что способствует лучшей вери­фикации процесса.

При проведении губчатой, или спонг-биопсии, кровотечение в бронхах не возникает, поэтому этот метод можно использовать в детской клинике — при бронхоскопии у детей, у которых другие виды биопсии применять нельзя из-за опасности повреждения неж­ной структуры бронхов.

Введение в комплекс бронхологического обследования различных дополнительных эндобронхиальных и трансбронхиальных манипу­ляций и исследований значительно повышает общую диагностиче­скую ценность бронхоскопии при дифференциальной диагностике различных заболеваний легких и бронхов. Так, метод прямой, или щипцовой, биопсии патологически измененной ткани и крупных бронхов позволяет морфологически верифицировать туберкулезные изменения в 45—53%, неспецифические поражения бронхов — в 70—90% и опухолей крупных бронхов — в 86—91% случаев [Воз­несенский А. Н. и др., 1968; Филиппов В. П., 1970, и др.].

Метод диагностического зондирования легких, или катетериза­ционная биопсия, эффективен при трудно диагностируемом тубер­кулезе в 47%, при хронических неспецифических заболеваниях легких — в 60%, периферическом раке легкого — в 86—91% случаев. Этот метод позволяет диагностировать поражения легких при лимфогранулематозе, ксантоматозе, аденоматозе, гемосидерозе, карциноматозе у большинства обследуемых больных.

Метод трансбронхиальной внутрилегочной биопсии позволяет получать для цитологического, бактериологического и гистохимиче­ского исследования непосредственно легочную ткань. Эффективность этого метода колеблется от 55,8 до 79% [Филиппов В. П. и др., 1982; Крюков В. Л., 1983; Andersen Н., 1972; Grollmuss Н. et al., 1976, и др.] при дифференциальной диагностике диффузных дис-семинированных процессов, а при пункционной биопсии лимфати­ческих узлов средостения — от 15 до 94% в зависимости от техники выполнения игловой пункции, диаметра иглы, а также показаний и кратности выполнения самого исследования [Астраханцев Ф. А., 1971; Борисов В. В., 1973, и др.].

Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). В 1961 г. Myrvik и соавт. посредством лаважа получили от кроликов аль­веолярные макрофаги, чем положили начало новой эры в изучении биологии легочных клеток. Метод диагностического БАЛ с усо­вершенствованием бронхологической техники позволил получать клеточные элементы и ряд жидких компонентов бронхоальвеоляр-ной жидкости от человека. Клетки из нижних отделов дыхатель­ного тракта у человека извлекают с помощью ригидного бронхо­скопа [Keimonitz, 1964; Tegner et al., 1977] или большого бал­лонного катетера, направленного в бронхи I—II порядка [Finley et al., 1981]. В настоящее время БАЛ чаще проводят с приме­нением фибробронхоскопа, что делает эту процедуру менее ин-вазивной [Jager, 1977 ].

Обычно БАЛ осуществляют при фибробронхоскопии на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов средней доли или SIII — справа. Возможно вмешательство и в другие доли, но проведение лаважа верхних сегментов SI, II более сложное из-за анатомического положения этих структур, затрудняющего введение катетера и ас­пирацию жидкости.

Общее число получаемых клеток составляет 5—10* 10⁶ на 100 мл лаважа. Через катетер в 5—8 приемов под давлением струйно инстиллируют по 20 мл (в общем объеме 100—150 мл) стерильный изотонический раствор NaCl, подогретый до 37 °С, рН 7,0—7,2. Бронхоальвеолярный смыв (БАС) аспирируют в силиконированную емкость. Количество аспирируемой жидкости при этом достигает 40—60% от вводимого. Подсчет клеточных элементов производят в камере Фукса—Розенталя. Полученный смыв центрифугируют, из осадка делают мазки, которые окрашивают по методу Райта— Романовского. Клеточный состав бронхоальвеолярного содержимого определяют на основании подсчета не менее 500 клеток с иммер­сионной системой, при этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы и эозинофилы. Клетки бронхиального эпи­телия не учитывают в связи с их незначительным количеством (не более 2—4%, по нашим данным).

Исследование липидного спектра бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких может служить дополнительным те­стом при определении активности специфических изменений в лег­ких в случае малых форм. Тонкослойная хроматография является достаточно информативным методом для выявления характера и степени диспропорций липидного спектра при легочном туберкулезе и хроническом бронхите.

По Voisin (1975), в БАС у здоровых некурящих содержится в среднем: альвеолярных макрофагов 93ұ 5%, лимфоцитов 7ұ 1 %, нейтрофилов, эозинофилов и базофилов менее 1%. При анализе данных исследования клеточного состава БАС обнаружено, что для многих заболеваний характерна вполне определенная эндопульмо-нальная цитограмма.

При легочном туберкулезе содержание лимфоцитов колеблется от 3 до 40%, но для абсолютного большинства больных с неактивным процессом или в фазе обратного развития специфического процесса характерна лимфопения с возрастанием до 61% среднего уровня нейтрофилов. Следует отметить, что у больных с малыми формами туберкулеза может наблюдаться нормальная эндопульмональная ци­тограмма. У больных саркоидозом отмечено значительное повышение количества лимфоцитов, причем в активной фазе заболевания оно увеличивалось до 47%. При обратном развитии процесса и под влиянием кортикостероидной терапии этот показатель снижается. В цитограмме БАС больных хроническим бронхитом отмечается увеличение в среднем до 33,8% количества нейтрофилов при сни­жении до 56,2% содержания альвеолярных макрофагов. При обо­стрении хронического воспалительного процесса наблюдаются по­вышение в среднем до 42,1 % уровня нейтрофилов, невысокое (19,5%) число нейтрофилов при начинающейся ремиссии. У больных гнойным бронхитом резко возрастает, в среднем до 76%, количество нейтрофилов, а содержание альвеолярных макрофагов снижается до 16,8%. Выраженная эозинофилия (до 37—55%) БАС отмечается у больных бронхиальной астмой. У больных экзогенным аллергиче­ским альвеолитом птицеводов определялись альвеолярные макрофаги (50,5%), лимфоциты (15,8%), нейтрофилы (25,7%), эозинофилы (2%).

Переносимость БАЛ, как правило, хорошая: пневмопатические ос­ложнения наблюдаются очень редко (0,17% случаев), бронхоспасти-ческие— в0,6% случаев. Повышение до 37,5—38°С температуры тела в день комплексного бронхологического обследования и производства БАЛ наблюдалось у 19% больных [Хоменко А. Г. и др., 1983].

Хирургические методы биопсии. Трансторакальная иг-ловая биопсия легких была описана еще в конце прошлого столетия. Различают две методики игловой биопсии легкого — аспирационную и пункционную. Первая позволяет получать мате­риал для цитологического изучения, вторая — по существу истинная биопсия легочной ткани.

Показаниями к игловой биопсии легкого являются периферически расположенные патологические образования опухолевого или вос­палительного характера, которые требуют морфологической иден­тификации и которые не удается диагностировать при комплексном обследовании. Противопоказаниями служат сосудистые образования, эхинококк, легочно-сердечная недостаточность, эмфизема, наличие одного легкого.

Для пункции легкого используют иглы Дальгрена и Сильвермена. Наружный диаметр иглы для пункционно-аспирационной биопсии легкого составляет 0,9—1,1 мм, длина — 20—25 см, но не менее 10—15 см. Специальная игла Сильвермена имеет направляющий троакар — иглу диаметром 1,5—2,5 см, через канал которой и производится биопсия. Пункционную биопсию выполняют под ме­стной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении больного лежа. Предварительно подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола или пантопона и 0,8—1 мл атропина. Исследование проводят под постоянным контролем на рентгенотелевизионном экране. Кожу, подкожную клетчатку, мышцы и межреберные мышцы анестезируют последовательно. Прокол иглой осуществляют медленно по верхнему краю нижележащего ребра. По достижении очага поражения, что документируется на телеэкране, очаг прокалывают, мандрен извле­кают, подсоединяют шприц и производят неоднократную аспирацию. Иглу извлекают при сохранении небольшого разрежения. Получен­ный материал выдувают на предметные стекла.

При пункционной биопсии иглой Сильвермена после введения в легочную ткань иглы-троакара производят сначала аспирацион-ную, а затем пункционную биопсию. В троакар вводят специальную расщепленную иглу, при поворачивании которой в очаге удается взять материал для гистологического изучения.

Эффективность метода трансторакальной игловой биопсии лег­кого колеблется, по данным различных авторов, от 60 до 96,1% в зависимости от характера легочной патологии [Шмелев Н. А., 1948; Голицина Л. В., Тимашева Е. Д., 1966; Коробов В. И. и др., 1972, и

ДР.].

После проведения пункционной биопсии легкого могут наблю­даться различные осложнения: кровохарканье, травматический пнев­моторакс, эмболия, легочное кровотечение и др. Описаны и леталь­ные исходы.

Медиастиноскопия была разработана в 1959 г. Carlens. В дальнейшем это диагностическое исследование получило развитие благодаря работам как зарубежных, так и отечественных авторов [Лукомский Г. И. и др., 1967; Knoche Е., Rink Н., 1964]. Показанием к этой операции служат медиастинальные аденопатии неясной при­роды при самых различных бронхолегочных заболеваниях: раке, саркоидозе, туберкулезе и др. Медиастиноскопия производится са­мостоятельно и в тех случаях, когда предшествующая бронхоскопия с транстрахеобронхиальной пункцией оказалась безрезультатной.

Операцию осуществляют под интубационным газовым наркозом. Через небольшой разрез на шее над яремной вырезкой после пе­ресечения platisma, подкожных вен тупым путем (пальцем) прони­кают до трахеи, образуя таким образом канал. В последний вводят медиастиноскоп, через который осматривают клетчатку и лимфа­тические узлы переднего средостения. При необходимости на ис­следование берут не только лимфатические узлы, но и клетчатку средостения. После операции в рану вводят антибиотики и дренаж на 1 сут.

Результативность медиастиноскопии очень высокая, однако опе­рация требует особой осторожности при манипулировании в средо­стении, так как повреждение крупных сосудов весьма опасно.

Медиастинотомия — диагностическая операция, применя­емая по тем же показаниям, что и медиастиноскопия — оценка состояния лимфатического аппарата средостения. Доступ к средо­стению осуществляется через иссечение кусочков хряща до 2,5—3 см II или III ребра как справа, так и слева. При необходимости через этот подход возможно сделать и биопсию легкого.

Медиастиноскопия и медиастинотомия дают возможность опре­делить характер внутригрудных аденопатий различной природы: при туберкулезе, саркоидозе, раке и других заболеваниях органов ды­хания, сопровождающихся увеличением лимфатических узлов сре­достения [Роданов Р. и др., 1974; Лукомский Г. И., 1976, и др.].

Прескаленная биопсия по Даниельсу показана при увеличении лимфатических узлов, расположенных в прескаленной клетчатке, при саркоидозе, раке, лимфогранулематозе. Прескален­ная биопсия лимфатических узлов и клетчатки производится и при наличии противопоказаний к медиастиноскопии и бронхоскопии. Операцию осуществляют, как правило, под местной анестезией. Разрез кожи 3—4 см делают параллельно ключице и несколько выше ее. Дальнейшее разделение тканей производят тупо и остро до появления жирокой клетчатки, в которой расположены увели­ченные лимфатические узлы. Последние иссекают вместе с клет­чаткой. При выполнении этой операции следует помнить, что правые надключичные лимфатические узлы являются коллектором лимфа­тических сосудов, идущих от правого легкого, а также нижней доли левого легкого; левые надключичные лимфатические узлы собирают приток лимфы от верхней доли слева.

Результативность операции по Даниельсу ниже, чем при других диагностических операциях, и колеблется от 14,5 до 70% в зави­симости от характера патологии и пальпации надключичных лимфа­тических узлов. Наиболее результативна эта операция при саркоидозе и определении метастазов рака [Феофилов Г. Л., 1957; Асеев Д. Д. и др., 1969, и др.].

Открытая биопсия легкого заключается в торакотомии и биопсии легочной ткани для последующего цитологического, бак­териологического, гистохимического и электронно-микроскопическо­го исследования. Показанием чаще служат диссеминированные ле­гочные процессы неясной природы. Открытую биопсию выполняют под интубационным наркозом из бокового доступа справа в III, слева — в IV межреберье. Легочную ткань иссекают с применением механического танталового шва аппаратом УКЛ-40 или других [Ор~ жешковский О. В., 1983]. После интраплеврального введения анти­биотиков рану грудной стенки ушивают послойно, иногда на не­сколько дней в плевральной полости оставляют дренаж. Возможности этой диагностической операции довольно высокие при саркоидозе, канцероматозе, атипично протекающем туберкулезе, альвеолярном протеинозе и многих других заболеваниях легких, характеризую­щихся диссеминированным поражением легочной ткани. По данным Ю. Н. Левашова и соавт. (1983), диагностическая информативность открытой биопсии легких при диссеминированных процессах при­ближается к 100%. Авторы, применив этот вид биопсии у 106 пациентов с диссеминированными процессами в легких, морфоло­гически верифицировали диагноз заболевания у 104 больных.