ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 14 страница

Определение субпопуляций Т-лимфоцитов про­изводят различными способами. Существуют способы определения по степени связывания этих клеток с эритроцитами барана (актив­ное, авидное, стабильное, аффинное розеткообразование, гигантские розетки и т. д.), по чувствительности к теофиллину и др. Наиболее признанным и распространенным методом является определение количества Т-хелперов (индукторов и Т-супрессоров) цитотоксиче-ских лимфоцитов по наличию на их поверхности рецепторов для Fc-фрагментов IgM и IgG (T^ и Ту-лимфоциты) [Петров Р. В. и др., 1980; MorettaA. et al., 1977].

Для постановки данного теста используют эритроциты быка, покрытые кроличьими антителами класса IgM (для определения Т-хелперов) и IgG (для определения Т-супрессоров). Реакция со­стоит из нескольких этапов. Вначале выделяют лимфоциты на гра­диенте фиколл/верографин, от макрофагоподобных примесей осво­бождаются при инкубации клеток на пластиковых чашках Петри. Неприлипшие лимфоциты смешивают с эритроцитами барана, об­работанными нейраминидазой. После инкубации вновь отделяют на градиенте Т-лимфоциты, образовавшие розетки с эритроцитами (в осадке при центрифугировании), от В-лимфоцитов (в интерфазе). Этот этап можно повторить для лучшей очистки. Розетки разделяют хлоридом аммония или дистиллированной водой, и освобожденные Т-лимфоциты используют в реакции розеткообразования с эритро­цитами быка с IgG-антителами для определения Ту-лимфоцитов

(супрессоров). После 12-часовой инкубации в термостате в культу-ральной среде, содержащей 15—20% телячьей эмбриональной сы­воротки и некоторые добавки, для восстановления IgM-рецепторов Т-клетки используют в реакции розеткообразования с эритроцитами быка, покрытыми IgM-антителами для определения Т^-лимфоцитов (хелперов).

Для функциональной оценки субпопуляций Т-хелперов и Т-суп­рессоров можно разделить эти клетки (после постановки реакций розеткообразования) центрифугированием в том же градиенте фи-колл/верографин как это описано выше (см. выделение чистой взвеси Т-лимфоцитов).

Получены моноклональные антитела (например, ОКТ4 и ОКТ8 или других серий) для определения Т-хелперов или Т-супрессоров.

Определение супрессорной активности лимфоцитов (мононукле-аров) [по Петрову Р. В. и др., 1980]. Супрессивная активность моно-нуклеаров может быть определена при активации кон-А, используе­мого в относительно высокой концентрации или в так называемом спонтанном варианте. В первом случае испытывается действие на ре­акцию стимуляции тест-лимфоцитов в культуре с ФГА. Лимфоциты выделяют из крови больного (в градиенте фиколл/верографин), инку­бируют в течение 24 ч в культуральной среде в присутствии кон-А, затем их рост останавливают митомицином С. Во втором случае при­меняют свежевыделенные лимфоциты больного, обработанные мито­мицином С и предварительно неинкубированные.

Тест-лимфоцитами могут служить аутолимфоциты, свежевыде­ленные из крови больного, либо лимфоциты донора. В разных количествах их смешивают с лимфоцитами, супрессивное действие которых используется, и определяют их активность в стимуляции бласттрансформации или синтеза ДНК в стандартной реакции с ФГА. Контролями служат: 1) реакция тест-лимфоцитов в «чистой популяции» в присутствии ФГА; 2) то же без ФГА; 3) тест-лим­фоциты с ФГА+лимфоциты больного, инкубируемые в культураль­ной среде в течение того же времени, но в отсутствие кон-А этот этап инкубации занимает 72 ч. О степени активирующего или спонтанного супрессивного действия судят по величине снижения (подавления) реакции стимуляции тест-лимфоцитов в культуре с ФГА. Показателем супрессии служит индекс, вычисляемый раз­ными способами.

По данным Р.В.Петрова и соавт. (1980), у здоровых людей примерно в 13% случаев может быть обнаружена не супрессия, а активация пролиферации тест-лимфоцитов в указанных условиях. Mizarski и соавт. (1981) указывают, что активация чаще происходит при использовании низких концентраций кон-А (5 мкг/мл), при повышении дозы (до 20 мкг/мл) активация может проявляться только при уменьшении (до 24 ч) времени инкубации. Czernicki и соавт. (1981) при обработке мононуклеаров 40 мкг/мл кон-А ни в одном случае не обнаружили активацию.

Для оценки специфического клеточного противотуберкулезного иммунитета чаще используют реакции стимуляции лимфоцитов ту­беркулином (ППД) и торможения миграции лейкоцитов с тем же антигеном.

Реакция стимуляции лимфоцитов с ППД служит для определения степени сенсибилизации к микобактериальным ан­тигенам (реакция обусловлена взаимодействием Т-клеток с ППД). Методика постановки реакции при морфологическом учете бласт-трансформации или при оценке степени синтеза ДНК не отличается от учета реакции с ФГА (срок культивирования 96 ч, доза ППД варьирует от 10 до 200 мкг). У здоровых туберкулинотрицательных людей показатель реакции обычно не превышает 1 % (при морфо­логическом учете).

Реакция торможения миграции с ППД предназна­чена для тех же целей, что реакция бласттрансформации. Лейкоциты получают, центрифугируя плазму, выделенную из крови одним из описанных выше методов (см. постановку реакции бласттрансфор­мации с ФГА). Осадок лейкоцитов набирают в стеклянные капил­ляры диаметром 1 мм, центрифугируют в них и помещают в куль-туральные камеры, содержащие питательную среду (контроль) и ППД (опыт). Результат реакции оценивают через 24 ч по соотно­шению площадей, занимаемых мигрирующими клетками в опыте и контроле. ППД применяют в концентрации 100—200 мкг/мл. У здоровых людей индекс реакции обычно варьирует от 0,8 до 1,2 (в зависимости от дозы антигена и наличия сенсибилизации клеток). Применяют также иные варианты метода, например миграцию лейкоцитов в агарозе [Стрельцов В. П., Владимирский М. А., 1977].

Тесты оценки количества и реактивности В-клеток. Компле­ментарные розетки. Установлено, что в присутствии комп­лекса эритроциты — антисыворотка и комплемент розетки с эрит­роцитами (например, человека) образуют В-лимфоциты [Mendes М. et al., 1973]. Для постановки данного теста лимфоциты выделяют теми же способами, которые описаны выше. Затем тест-эритроциты человека (лучше с кровью группы 0) инкубируют с антиэритроци-тарной сывороткой (получаемой от кроликов, иммунизированных эритроцитами человека). Следующий этап — инкубация эритроци­тов, нагруженных антиэритроцитарными антителами, с комплемен­том (источник комплемента — донорская сыворотка крови человека). После этого готовую систему эритроциты — антитела к ним и комплемент соединяют с испытуемыми лимфоцитами, фиксируют их глутаровым альдегидом, делают мазки. Последний этап — окраска и подсчет розеткообразующих лимфоцитов — осуществляют тем же способом, что и при определении Т-розеток. В норме в перифери­ческой крови обнаруживают 10—20% комплементарных розеток.

Существуют и другие способы определения и подсчета В-лим­фоцитов, основанные на выявлении поверхностных маркеров этих клеток, например по наличию иммуноглобулиновых рецепторов с использованием системы эритроциты + антитела в методе розетко­образования. В-лимфоциты также могут образовывать розетки с эритроцитами мышей, в норме обнаруживается примерно 15—20% таких В-клеток. В последние годы появилась возможность определять количество В-клеток с помощью моноклональных антител, получен­ных против их маркеров, аналогично определению других популяций и субпопуляций иммунекомпетентных клеток.

Определение иммуноглобулинов сыворотки крови методом им-мунодиффузии по Mancini и соавт. (1965). Содержание иммуно­глобулина в периферической крови отражает функцию В-клеток, поскольку данные белки являются продуктами клеток этой попу­ляции. Для постановки теста исследуемые сыворотки помещают в лунки в агаровом геле, содержащем антииммуноглобулиновые сы­воротки (анти-IgG, IgM, IgA). Результат реакции оценивают, из­меряя диаметр колец преципитации, после чего вычерчивают график зависимости квадратов радиусов колец преципитации от концент­рации исследуемого иммуноглобулина в стандартной сыворотке. Вы­числив квадрат радиуса кольца преципитации исследуемой сыво­ротки и антисыворотки и отложив это значение на графике, можно узнать количество иммуноглобулина в каждой исследуемой сыво­ротке. Необходимо помнить, что нормальное количество иммуног­лобулинов различных классов у здоровых людей варьирует в зави­симости от возраста.

Реакция стимуляции В-лимфоцитов липополисахаридом (ЛПС). Известно, что существует ряд митогенов, которые вызывают транс­формацию В-клетки (например, ЛПС Е. coli, S. marcesscens, дек-странсульфат).

Для постановки этого теста лейкоциты и лимфоциты получают описанным выше способом, затем их инкубируют с ЛПС в течение 72—96 ч и готовят мазки, в которых определяют число бластных клеток. Можно также учитывать активность В-лимфоцитов по сте­пени включения ³Н-тимидина, как это описано для постановки РБТ с ФГА.

Специфический гуморальный иммунитет можно оценить по ко­личеству антител к антигенам микобактерии, выявляемых в сыво­ротке крови больных с помощью различных сывороточных тестов.

Реакция агрегатгемагглютинации. Данная реакция является вы­сокочувствительным вариантом реакции пассивной (непрямой) гем-агглютинации. Эритроциты обрабатывают глутаровым альдегидом, затем нагружают туберкулином (ППД). В модификации реакции гемагглютинации Миддлбрука — Дюбо туберкулином нагружают нативные, а в модификации Бойдена — обработанные таннином эритроциты. Затем эритроциты соединяют с сывороткой, в которой выявляют противотуберкулиновые антитела. Диагностическим тит­ром, по данным разных авторов, считается 1:8—1:16.

Реакция потребления комплемента (РПК) является модифика­цией реакции связывания комплемента. В отличие от последней в ней используют комплемент, имеющийся в сыворотке, в связи с чем сыворотки не подвергаются температурной инактивации. Это выгодно отличает данную реакцию от ее прототипа, поскольку температурная обработка нередко снижает титр антител.

РПК проводят в два этапа. Первый — взаимодействие антител, имеющихся в сыворотке крови больного, и антигена (например,

ППД) и присоединения к комплексу антиген — антитело компле­мента, содержащегося в исследуемой сыворотке. Второй этап — добавление гемолитической системы (эритроциты барана + антисы­воротка против эритроцитов барана), с помощью которой регистри­руют степень потребления комплемента при первом этапе реакции. Следовательно, чем выше титр специфических антител, тем больше связалось комплемента комплексом антиген — антитело, меньше его осталось в сыворотке и тем в меньшей степени произошел гемолиз бараньих эритроцитов, а следовательно, слабее окраска надосадочной жидкости (интенсивность окраски регистрируют на ФЭК). Титр антител выражают в условных единицах (экстинкциях), соответствующих показаниям ФЭК, он равен разнице интенсивности окраски в контроле (к сыворотке вместо антигена добавлен изото­нический раствор NaCl и, следовательно, гемолиз наиболее полный) и в опыте. Диагностическим титром считается показатель, равный 0,07.

Определение иммунных розеткообразующих лимфоцитов. Эта

методика служит для количественного определения В-лимфоцитов, специфически сенсибилизированных к антигенам микобактерии. Лимфоциты выделяют обычным способом. Эритроциты человека (лучше с кровью группы 0) обрабатывают таннином и ППД. Как и в описанных выше других модификациях теста розеткообразова­ния, эритроциты соединяют с лимфоцитами и определяют число розеток в окрашенных препаратах [Вахидова Г. А., 1977]. У здоро­вых людей обнаруживается 1—3% таких розеток.

Туберкулинпровокационные тесты. Информативность различных иммунологических методов в значительной степени повышается, если постановку тестов на специфический гуморальный (например, РАГА) и/или клеточный (например, РБТ и РТМ) иммунитет со­четать с подкожным введением ППД (провокация). Иммунологи­ческие реакции ставят до и через 48 ч после подкожного введения ППД (в среднем 20 ТЕ детям и 50—100 ТЕ взрослым) [Гергерт В. Я., БорзенкоА. С, 1973; Гергерт В. Я., 1984].

А. Е. Рабухин и соавт. (1980), С.М.Лобанова (1982) успешно применили иммуноглобулино-туберкулиновую пробу. Авторы опре­деляли количество иммуноглобулинов классов G, А и М до под­кожной провокации ППД, через 48 ч после нее и повторно через 7 дней. Также определяют число иммунных розеткообразующих лимфоцитов в сочетании с подкожной провокацией ППД.

Интерпретация результатов иммунологического исследования при туберкулезе приносит наибольшую пользу, если она осуществляется в сопоставлении с клинической характеристикой.

При активном туберкулезе показатели специфических иммуно­логических тестов обычно бывают положительными. В различные фазы течения активного туберкулеза эти показатели могут значи­тельно варьировать. Так, по результатам, полученным при исполь­зовании реакций бласттрансформации и торможения миграции с ППД, первая реакция наиболее выражена при благоприятном те­чении процесса с быстрым рассасыванием специфических поражений

(показатели более 10% бластных клеток), а вторая — при прогрес-сировании процесса (индекс ниже 0,4—0,5) и наоборот. Наиболее высокие титры противотуберкулезных антител (1:256—1:1024) встре­чаются при выраженной активности процесса и начавшейся поло­жительной динамике. В эти же сроки можно отметить и самый высокий процент (5—10) обнаружения иммунных розеткообразую­щих лимфоцитов. По данным В. Я. Гергерта (1984), при вспышке заболевания уровень бластообразования в ответ на ФГА и число Т-розеткообразующих лимфоцитов оказываются сниженными (со­ответственно 45—60% и 35—50%). В активной фазе туберкулеза несколько повышены (15—25%) содержание В-розеткообразующих лимфоцитов и уровень иммуноглобулинов некоторых классов (чаще IgA и lgG).

Выявление скрытой активности. При минимальной активности туберкулезного процесса показатели иммунитета в основном нор­мализуются и приближаются по своим значениям к значениям, характерным для лиц с неактивными изменениями или для здоровых людей. В указанный период патологического процесса обычно не отмечается нарушений общих механизмов клеточного и гумораль­ного иммунитета по количественным и функциональным характе­ристикам, показатели специфических тестов могут быть незначи­тельно более выраженными (РБТ и уровень противотуберкулезных антител) по сравнению с таковыми при неактивном процессе или отрицательными (РТМ).

С помощью так называемых туберкулинпровокационных имму­нологических тестов минимальную активность можно установить быстро и в достаточно высоком проценте случаев (75—90, по данным разных авторов). Обычно для этого применяют специфические кле­точные иммунологические реакции в сочетании с подкожным вве­дением ППД [Гергерт В. Я., Борзенко А. С., 1973; Рудой Н. М. и др., 1979; Гергерт В. Я., 1984]. Через 48 ч после такой провокации изменение показателей РБТ с ППД в сторону снижения не менее чем на 20% от первоначального уровня и уменьшение индекса РТМ с ППД не менее чем на 0,11 и ниже 0,8 указывают на наличие такой активности.

Результаты подобного исследования могут служить основанием для назначения специфического лечения, его окончания, а также могут быть полезными при дифференциальной диагностике тубер­кулеза.

В комплексе с указанными иммунологическими тестами в соче­тании с подкожной туберкулиновой провокацией можно использо­вать сведения об изменении показателей и других специфических реакций, например таких, как РПГА или определение «иммунных» (к ППД) розеткообразующих лимфоцитов. Иммуноглобулино-ту-беркулинпровокационный тест применялся [Лобанова С. М., 1982] для оценки активности туберкулеза легких, при этом учитывались изменения уровня иммуноглобулинов, особенно через 2 сут и неделю после провокации. Постепенное нарастание количества этих белков свидетельствует об отсутствии активности патологического процесса,

6—1213

а резкое повышение (через 48 ч) с последующим снижением (через 7 дней) — о ее наличии.

Оценка эффективности лечения. Оценка иммунологического ста­туса больных туберкулезом перед лечением может способствовать анализу течения болезни в процессе терапии. Обычно нарушения показателей иммунитета (особенно специфического) соответствуют «протяженности» инфильтрации, распространенности поражений и массивности бактериовыделения [ХоменкоА. Г. и др., 1969, 1981, 1982, 1984]. При этом чем меньше выражены нарушения в системе клеточного иммунитета, чем выше показатели специфического бла-стообразования и индексы реакции торможения миграции лейкоци­тов при невысоком специфическом антителообразовании, тем бла­гоприятнее протекает заболевание, быстрее прекращается бактерио-выделение, рассасывание инфильтрации и закрытие полостей рас­пада.

При успешной химиотерапии нарушения характеристик раз­личных систем иммунокомпетентных клеток, как правило, быстро ликвидируются, а показатели специфических иммунологических тестов претерпевают описанные выше изменения, соответствующие благоприятному течению туберкулеза. Наблюдение в динамике позволяет контролировать эффективность лечения. Быстрое и эф­фективное восстановление показателей иммунитета совпадает по сро­кам (а иногда и предшествует) с быстро наступающей положительной динамикой. Сохранение нарушений иммунитета, как правило, на­блюдается при торпидном, затяжном течении туберкулеза и не­эффективной химиотерапии. Так, если в процессе лечения не восстанавливаются до нормы количество и функциональная ак­тивность Т-лимфоцитов, у таких больных возможны обострения. Стойкое сохранение подобных дефектов после окончания основного курса лечения должно настораживать клинициста в отношении появления рецидивов.

Иммунологическое исследование, безусловно, необходимо для определения показаний к назначению различных иммуномодулято-ров (левамизол, диуцифон, тималин, Т-активин и др.) в комплек­сном лечении туберкулеза легких, а также в процессе этого лечения с целью контроля эффективности подобной терапии [Хоменко А. Г. и др., 1984; КнорингБ. Е. и др., 1984; Гергерт В. Я. и др., 1986].

4.12. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Исследование функционального состояния легких является одним из основных направлений функционального обследования больных туберкулезом. Выполняемое на различных этапах развития специ­фического процесса, оно способствует обнаружению начальных про­явлений нарушений дыхательной функции легких, уточнению ка­чественной и количественной характеристики клинически выражен­ных функциональных нарушений, раскрытию патогенетических ме­ханизмов таких расстройств. Результаты указанного исследования широко используются при оценке физической и профессиональной работоспособности, отборе больных для хирургических вмешательств и определения показаний к проведению функционально-восстано­вительной терапии.

К простым высокоинформативным методам исследования прежде всего следует отнести спирометрию и спирографию, использование которых обязательно для всех противотуберкулезных учреждений. Самого широкого применения заслуживает изучение кривой поток — объем форсированного выдоха, а также газов и кислотно-основного равновесия артериальной и артериализованной капиллярной крови. При проведении углубленного комплексного функционального об­следования крайне желательно определение общей емкости легких и ее компонентов, а также общего бронхиального сопротивления. Нередко возникает потребность в исследовании диффузионной спо­собности легких, при наличии показаний ставят фармакологические пробы с бронхорасширяющими и бронхосуживающими средствами, изучают эластичность легких и работу дыхания.

Спирометрия и спирография — наиболее часто применяемые методы исследования функционального состояния легких.

Из регистрируемых спирометрических и спирографических пока­зателей основными являются объем форсированного выдоха в 1 с (OOBi), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ). Остальные спирометрические и спирографические по­казатели (максимальная вентиляция, частота дыхания — ЧД, дыха­тельный объем — ДО, минутный объем дыхания — МОД, потребление кислорода в 1 мин — ПОг, коэффициент использования кислорода — КИОг и др.) следует рассматривать как дополнительные.

Применяют спирометры и спирографы открытого и закрытого типов. Среди аппаратов отечественного производства преобладают спирографы закрытого типа с компенсацией и без компенсации потребляемого кислорода (СГ-1М, СГ-2М, «Метатест 1», «Метатест 2» и др.).

Спирометрическое и спирографическое исследования проводят в первой половине дня в положении больного сидя, не ранее чем через 1—IV2 ч после еды. Краткий инструктаж непосредственно перед исследованием дает больному представление о сути предсто­ящей процедуры и дыхательных маневрах, которые ему предстоит выполнить. Подключение к спирометру или спирографу осуществ­ляют с помощью загубника или мундштука. На нос обязательно накладывают зажим. Подключение к аппаратам открытого типа производят без учета положения легких и грудной клетки. Под­ключение к аппаратам закрытого типа делают на уровне спокойного выдоха.

Спирометрическое и спирографическое исследование в полном объеме начинают с регистрации ЧД, ДО и ПОг, в состоянии покоя в течение 3—5 мин. Затем после перерыва (1—2 мин) с отключением от аппарата определяют ЖЕЛ, OOBi или кривую форсированного выдоха (ФЖЕЛ) и МВЛ. Каждый из этих показателей регистрируют на менее 3 раз. При регистрации ЧД, ДО и ПОг обследуемому предлагают дышать спокойно, не фиксируя внимания на дыхании.

При регистрации ЖЕЛ по команде больной делает максимально глубоких вдох и максимально полный спокойный выдох. При ре­гистрации ОФВ1 и ФЖЕЛ рекомендуют как можно глубже вдохнуть и после небольшой паузы произвести максимально быстрый и мак­симально полный выдох, при регистрации МВЛ — дышать как можно чаще и в то же время как можно глубже. Время регистрации МВЛ не должно превышать 10—15 с. Продолжительность интервалов между отдельными измерениями ЖЕЛ, ФЖЕЛ и МВЛ, если больной легко справляется с дыхательными маневрами, не превышает 1 мин. При появлении усталости и одышки, что чаще наблюдается после регистрации МВЛ, интервалы между отдельными измерениями уве­личиваются до 2—3 мин и более.

При сокращенном варианте спирометрии и спирографии после­довательность и методика выполнения отдельных измерений те же, что и при расширенном исследовании. Если выполнение маневра ОФВ1, следовательно, определение ОФВ1/ЖЕЛ невозможны, опре­деляют МВЛ и ПСДВ. Использование МВЛ и ПСДВ как показателей вентиляционной способности легких и бронхиальной проходимости полезно также в случаях отсутствия уверенности в правильности выполнения маневра ФЖЕЛ. ОФВ1, ЖЕЛ и МВЛ оценивают по должным величинам, рассчитанным с учетом пола, возраста, роста и площади поверхности тела. Нижней границей нормы ОФВ1, ЖЕЛ и МВЛ следует считать 80% должной величины, нижней границей нормы ОФВ1 в ЖЕЛ — 70%, нижней границей КИОг — 33,3. Снижение ОФВ1, ЖЕЛ и МВЛ до 50% должной величины квали­фицируют как умеренное, снижение до 49—30% как значительное, а до 29% и более — как резкое.

Основанием для заключения о снижении вентиляционной спо­собности легких является уменьшение ОФВ1 и МВЛ относительно должной величины. Падение ОФВ1 в ЖЕЛ интерпретируют как доказательство наличия бронхиальной обструкции, а снижение ЖЕЛ при отсутствии уменьшения ОФВ1/ЖЕЛ(%) — как диагностический признак рестриктивных изменений. Одновременное снижение ЖЕЛ и ОФВ1/ЖЕЛ(%) может быть обусловлено наличием сочетанных обструктивно-рестриктивных нарушений и проявлением выраженной бронхиальной обструкции. В такой ситуации заключение о наличии рестрикции, точное, о развитии смешанной обструктивно-рестрик-тивной патологии, правомерно при преобладании выраженности сни­жения ЖЕЛ над выраженностью снижения ОФВ1/ЖЕЛ(%) и оди­наковой выраженности падения ЖЕЛ и ОФВ1/ЖЕЛ (%). При мень­шей выраженности снижения ЖЕЛ заключение о наличии смешан­ных обструктивных нарушений недостаточно обосновано. Окончательное заключение формируется с учетом результатов исследования общей емкости легких и ее компонентов.

Исследование скоростных показателей форсированного выдоха в клинической практике способствует выявлению и уточнению сте­пени бронхиальной обструкции. В ходе исследования измеряют сред­ние и мгновенные скорости начальной, средней и конечной частей выдоха. Из регистрируемых функциональных величин чаще других определяют средние максимальные скорости выдоха на уровне 25— 75% и 75—85% ЖЕЛ (МСВ25-75, MCB75^s) и мгновенные пиковая и максимальные скорости выдоха на уровне 75; 50 и 25% ЖЕЛ/ПСВ, МСВ75, MCBso и МСВ25.

Средние и мгновенные скорости форсированного выдоха измеряют с помощью малоинерционных спирографов открытого и закрытого типа и пневмотахографов с интеграторами объема. Обязательным требованием к применяемым спирографам является возможность развернутой записи кривой форсированного выдоха со скоростью движения бумаги не менее 1200 мм/с. Пневмотахографы должны быть снабжены малоинерционным записывающим или запоминаю­щим устройством с выходом на цифропечать, осциллоскоп или двухкоординатный самописец. Для автоматизации желательно на­личие микропроцессора.

Условия исследования те же, что при спирометрии и спирографии. Нос зажат носовым зажимом. Дыхательный маневр ФЖЕЛ выпол­няется, как при спирометрии и спирографии. Повторяют его не менее 3 раз. Особое внимание уделяют регистрации показателей начальной и конечной частей форсированного выдоха, значения которых больше, чем показатели средней части форсированного выдоха, зависят от прилагаемого физического усилия.

Для оценки средних скоростей средней и конечной частей форсированного выдоха (МСВ25-75, MCB7s^s) при применении спирографов закрытого типа могут быть рекомендованы формулы J. Morris и соавт. (1975). При оценке мгновенных скоростей, пол­ученных на аппаратах открытого и закрытого типов, целесообразно использовать показатели R. Knudson и соавт. (1976) для женщин в возрасте 16—20 и старше 20 лет и мужчин в возрасте 16—25 и старше 25 лет. Нижней границей нормы для большинства мгно­венных скоростей форсированного выдоха (ПСВ, МСВ75 и МСВ25) у женщин следует считать 50%, а у мужчин — 55% должной величины.

Количественная оценка изменений скоростных показателей за­труднительна. В качестве временной рабочей схемы снижение до 40% должной величины можно расценивать как небольшое, до 39—20% — как значительное, до 19% и менее — как резкое.

Снижение максимальных скоростей выдоха — объективный при­знак наличия препятствий току воздуха в бронхах. Этот метод более чувствительный и специфичный, чем тест Тиффно, который в зна­чительной мере утрачивает диагностическую ценность как показа­тель обструкции в случаях снижения ЖЕЛ и не в состоянии обес­печить диагностику так называемой патологии мелких бронхов.

Заключение об уровне бронхиальной обструкции дают с учетом результатов измерения ОФВь Снижение ОФВ1, ПСВ и МСВ75 при нормальных значениях MCBso, MCB2S75 позволяет предположить наличие препятствия в верхних дыхательных путях — в трахее и гортани. Уменьшение MCBso и МСВ25-75 при нормальных величинах ОФВ1, ПСВ и MCB7S свидетельствует о нарушениях, локализующихся дистально от долевых бронхов, а уменьшение MCB2S и MCB7S-ss при нормальных уровнях 0<X>Bi, ПСВ, МСВ75, МСВ50 и MCB2S-75 — об обструкции мелких бронхов диаметром меньше 2 мм.

Исследование общей емкости легких (ОЕЛ) и ее компонентов, не доступное прямой спирометрии и спирографии, является обяза­тельным элементом комплексного исследования функционального состояния легких. В его задачи входит уточнение типа вентиляци­онных нарушений. Наибольшую диагностическую ценность пред­ставляет определение ОЕЛ, остаточного объема легких (ООЛ), фун­кциональной остаточной емкости (ФОЕ) и близкого к ней по фи­зиологической сущности внутригрудного объема (ВГО). Исследова­ние проводят с помощью конвекционного и барометрического методов. Конвекционные методы подразделяются на открытые и закрытые, при открытых и закрытых определяют ОЕЛ, ООЛ и ФОЕ, при барометрическом — ОЕЛ, ООЛ и ВГО.

Для определения ОЕЛ и ее компонентов конвекционными ме­тодами с применением открытой системы нужны азограф (или азо-тометр), устройства для сбора и измерения объема выдыхаемого воздуха и источник кислорода. При исследовании с использованием закрытой системы применяют регистратор концентрации гелия или другого применяемого индикаторного газа, спирограф с автомати­ческой компенсацией потребляемого кислорода, гелий или другой индикаторный газ. При барометрическом методе измерительным устройством служит плетизмограф тела. Исследование проводят в течение первой половины дня в положении больного сидя не ранее чем через I¹/2-2 ч после последнего приема пищи. Подключение к аппарату при конвекционных методах производят с помощью за­губника на уровне спокойного выдоха. При общей плетизмографии подключение через загубник осуществляется после стабилизации давления в кабине плетизмографа.

В ходе исследования конвекционным методом с применением открытой системы регистрируют количество азота, вымытого из легких. При исследованиях по закрытой системе измеряют количе­ство гелия или другого индикаторного газа, перешедшего из спи­рографа в легкие. При общей плетизмографии определяют измерение давления в альвеолах в кабине плетизмографа во время попыток вдоха и выдоха при перекрытой дыхательной трубке. Вымывание азота проводится до падения его концентрации до 2% в выдыхаемом воздухе. Переход индикаторного газа из спирографа в легкие про­слеживают до полного уравнения его концентрации в спирографе и легких. Попытки вдоха и выдоха при перекрытой дыхательной трубке плетизмографа повторяют в зависимости от четкости выпол­нения дыхательных маневров 3—5 раз и более.

Конвекционными методами непосредственно определяют ФОЕ — объем газа в вентилируемых альвеолах в положении спокойного выдоха. Барометрическим методом измеряют ВГО — весь внутри-грудной объем газа, включая объем газа невентилируемых и не связанных с атмосферой внутригрудных пространств.