ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 15 страница

Величину ОЕЛ, ФОЕ, ВГО и ООЛ оценивают в основном по должным величинам. Для их расчета могут быть использованы формулы P. Kristufek и соавт. (1979). Учитывают верхнюю и ниж­нюю границу нормы. Пределами нормальных колебаний ОЕЛ яв­ляются 120—80% должной величины, ФОЕ и ВГО — 130—80% и ООЛ — 140—80% должной величины; ООЛ/ОЕЛ — от 30% в возрасте 20 лет до 50% в возрасте 70 лет. Снижение ОЕЛ в сочетании с нормальной скоростью форсированного выдоха является наиболее надежным критерием рестриктивных нарушений вентиля­ции. Падение ОЕЛ до 79—60% должной указывает на умеренную степень рестрикции, до 59—40% — на среднюю выраженность рестрикции, до 39% и ниже — на резкую рестрикцию. При соче-танном обструктивно-рестриктивном варианте вентиляционных на­рушений снижение ОЕЛ сочетается с уменьшением ОФВ1/ЖЕЛ и, главное, с падением средних и мгновенных максимальных скоростей форсированного выдоха. Увеличение ООЛ и ООЛ/ОЕЛ свидетель­ствует о гиперинфляции легких. Как проявление умеренной гипер­инфляции рассматривается увеличение ООЛ до 175% должной ве­личины и отношения ООЛ/ОЕЛ до 50%, как признак значительной гиперинфляции — повышение ООЛ до 176—250% должной вели­чины и ООЛ/ОЕЛ до 51—65%, как показатель резкой гиперинф­ляции — увеличение ООЛ до 251% должной величины и больше, отношения ООЛ/ОЕЛ до 66% и выше.

Термин «гиперинфляция» не идентичен термину «эмфизема». Возрастание ФОЕ, ВГО и ООЛ может быть проявлением повышенной воздушности легких вследствие обструкции дыхательных путей. В норме ФОЕ и ВГО примерно равны. Преобладание ВГО, измененного барометрическим методом, над ФОЕ, определенного конвекционным способом, документирует развитие распределительных нарушений с наличием плохо вентилируемых зон легких.

Исследование общего сопротивления дыхательных путей, или общего бронхиального сопротивления (Raw), обязательно для квали­фицированной оценки функционального состояния бронхиальной системы, точнее, ее первых 8—10 генераций. В процессе исследо­вания, помимо Raw, определяют специфическое сопротивление ды­хательных путей (SRaw), представляющее собой произведение Raw на ВГО, и специфическую проводимость дыхательных путей (SGaw), рассчитываемую как частное от деления проводимости дыхательных путей (Gaw) на ВГО. Проводимость дыхательных путей является величиной, обратной Raw.

Исследование проводят в первой половине дня с помощью пле­тизмографа тела с постоянным объемом или постоянным давлением. Условия выполнения те же, что при барометрическом методе оп­ределения ОЕЛ и ее компонентов. Регистрируют петли бронхиаль­ного сопротивления, коэффициент пропорциональности изменений альвеолярного давления и давление в кабине плетизмографа. Для устранения влияния тепло- и влагообмена между выдыхаемым воз­духом и воздухом внутри кабины на колебания давления в кабине испытуемый во время записи петель бронхиального сопротивления производит возвратное дыхание в дыхательный мешок, содержащий воздух, полностью насыщенный водяными парами и нагретый до

37°С. Запись петель бронхиального сопротивления осуществляется в условиях спокойного дыхания. Коэффициент пропорциональности изменений альвеолярного дыхания и давления в кабине плетизмог­рафа определяют в конце выдоха по колебаниям ротового давления и давления в кабине при попытках испытуемого произвести вдох и выдох в момент кратковременного перекрытия дыхательной труб­ки.

Результаты оценивают по нормативам, полученным на основании обследования здоровых лиц. У здоровых женщин показатель не превышает 0,32, у здоровых мужчин — 0,29 кПа^л*¹ с [Кузнецо­ва В. В., 1980]. Верхней границей нормы SR_aw у женщин и мужчин считают 1,0 кПа»с [Kristufek P. et al., 1982], нижней границей нормы SG_aw 0,008 кПа-^с*¹ [Кузнецова В. К., 1980].

Повышенное Raw и нормальная МСВ25 указывают на обструкцию преимущественно в области крупных бронхов. Нормальное Raw и сниженная МСВ25 свидетельствуют о нарушениях проходимости бронхов диаметром менее 2 мм.

Существенное диагностическое значение имеет анализ формы петли поток—давление. У здоровых лиц петли бронхиального со­противления узкие. Их положение близко к вертикальному. При развитии бронхиальной обструкции наклон петель к оси давления увеличивается, появляются изогнутости, пересечения, расширения в области 0-потока и булавовидные расширения в области выдоха. Степень наклона петель отражает уровень общего бронхиального сопротивления. Пересечения указывают на неоднородность обструк­ции. Расширение петли в области 0-потока свидетельствует о на­личии зон, не имеющих связи с воздухопроводящими путями. Бу­лавовидные расширения в области выдоха возникают при снижении эластических свойств легких.

Исследование эластичности и механической гомогенности лег­ких и работы дыхания проводят в рамках комплексного клинико-физиологического обследования с целью диагностики эмфиземы лег­ких, пневмосклероза, распознавания начальных проявлений легоч­ных заболеваний и объективизации жалоб больных на одышку. В ходе исследования определяют статическую и динамическую растя­жимость легких (C_st, C_dyn), эластическое давление на уровне 100; 90; 80; 70; 60 и 50% ОЕЛ (Р100%_1ЪС, Р80%_1ЪС, Р90%_1ЪС, Р70%_1ЪС, P60%tlc, P50%tlc), коэффициент ретракции (CR), общую и удель­ную работу дыхания (А^щ, Ауд).

Для проведения исследования необходимы пневмотахограф с ин­тегратором, дифференциальный манометр для измерения транспуль-монального давления, трехканальный или двухкоординатный реги­стратор. Пневмотахограф и дифференциальный манометр должны обеспечивать изменение широкого диапазона скоростей воздушного потока и перепадов транспульмонального давления. В качестве двух-координатного регистратора можно применять электронные осцил­лографы и двухкоординатные самописцы.

Исследование проводят в первой половине дня в положении больного сидя, натощак или не менее чем через 2 ч после еды.

Регистрируют изменения объема легких и транспульмонального дав­ления при медленном выдохе из положения максимального вдоха, при спокойном и форсированном дыхании. Изменения объема легких определяют путем интегрирования пневмотахограммы, регистрацию транспульмонального давления — с помощью пищеводного катетера. К пневмотахографу больного подсоединяют с помощью загубника. Катетер проводят в пищевод через нижний носовой ход. Его нижний конец с тонкостенным латексным баллоном устанавливают в нижней трети пищевода. Катетеризацию выполняют после анестезии сли­зистой оболочки носа 0,1% раствором дикаина, 1% раствором ли-докаина, у детей — 5—10% раствором новокаина. Правильное положение катетера в пищеводе достигается проведением его ниж­него конца в желудок (до получения положительного давления на вдохе) с последующим подтягиванием до появления отрицательных значений давления на вдохе и дополнительно от этого уровня еще на 10 см. Катетер к манометру подключают в момент завершения максимального выдоха. Продвижение катетера по пищеводу облег­чает проглатывание воды, засасываемой через тонкую трубку длиной 20—25 см.

Дыхательные маневры больной выполняет под команду. Пока­затели эластических свойств легких исследуют после 3—4 медленных и глубоких вдохов и выдохов во время медленного полного выдоха из положения максимального вдоха. Динамическую растяжимость легких определяют при спокойном произвольном дыхании и при дыхании под метроном с частотой 60 в 1 мин. Общую и удельную работу дыхания исследуют при спокойном дыхании и навязанных больному форсированных режимах вентиляции, интенсивность ко­торых может достигать уровня максимальной вентиляции легких. Для получения истинных значений и исключения возможных ар­тефактов дыхательные маневры целесообразно повторять не менее 3 раз.

Для оценки величины Cst могут быть рекомендованы должные величины Н. Н. Канаева и В. В. Кузнецовой (1976), для интерпре­тации результатов измерений P_st при различных уровнях воздухо-наполнения легких у детей и подростков — должные величины A. Zapletal и соавт. (1976) и у взрослых — должные величины рабочей группы Европейского общества угля и стали (1983). Верхней границей нормы Cst считают 150% должной величины, нижней — 50% должной величины [Кузнецова В. В., 1980]. Результаты изме­рения Cdyn оценивают путем сопоставления с величиной Cst. У здоровых людей Cdyn составляет не менее 80% C_st. Полученные значения CR и работы дыхания сопоставляют с нормативами, пол­ученными при обследовании здоровых лиц. К вариантам нормы относят величину CR в пределах 0,2—0,8 кПа^л"¹ и удельную работу дыхания, не превышающую 0,04 кгм^вл^-1.

Увеличение Cst, снижение CR и эластического давления (особенно при высокой степени воздухонаполнения легких) указывают на развитие эмфиземы. Падение Cst, повышение CR и эластического давления свидетельствуют о развитии диффузного пневмоскле­роза. Патологические значения Q_yn являются объективным по­казателем механической неоднородности легких, в генезе которой ведущая роль принадлежит нарушениям проходимости мелких брон­хов. Высокая чувствительность Cdyn как диагностического признака распределительных нарушений, обусловленных поражением бронхов и легочной паренхимы, служит основанием для использования этого показателя с целью обнаружения ранних проявлений легочных за­болеваний, включая начальные проявления хронического бронхита в виде патологии мелких бронхов.

Увеличение работы дыхания — объективное доказательство по­вышения энергетических затрат на осуществление легочной венти­ляции. Констатация этого патологического феномена особенно важна в экспертной практике как подтверждение обоснованности жалоб больных на одышку.

Исследование диффузионной способности легких (DL) в кли­нической практике применяют для выявления одного из основных механизмов нарушения легочного газообмена и для косвенной оцен­ки объема и характера легочного поражения. Исследование проводят в двух вариантах — методом устойчивого состояния (SS) и одно­кратного вдоха (SB). В качестве тест-газа используют окись углерода (СО). Диффузионная способность легких для СО, определенная методом устойчивого состояния (DLCOss) в большей мере, чем диф­фузная способность легких для СО, определенная методом одно­кратного вдоха (DLCOsb), зависит от состояния распределительной функции легких. Это несколько снижает информативность DLCOss как показателя диффузионной способности альвеолярно-капилляр-ной мембраны и одновременно повышает чувствительность DLCOss как показателя нарушения внутрилегочного газообмена.

Исследование проводят с помощью диффузиометров, важнейши­ми составными частями которых являются инфракрасные газоана­лизаторы СО и система магнитных клапанов для автоматизирован­ного забора проб альвеолярного воздуха. Исследование проводят в положении больного сидя, в первой половине дня. Больного под­ключают к аппарату с помощью загубника. При методе устойчивого состояния обследуемый дышит воздухом, содержащим 0,035— 0,045% СО. Через IV2—2 мин от начала дыхания в течение 2—3 мин определяют МОД и концентрацию СО во вдыхаемом и выды­хаемом воздухе, что необходимо для расчета минутного поглощения тест-газа. Исследование завершается забором пробы альвеолярного газа и определением содержания СО. При методе однократного вдоха после максимального выдоха обследуемый делает максимально глубокий вдох газовой смеси, содержащей 0,2—0,3% СО, 10,0—15% гелия, и задерживает дыхание на 10 с. Затем больной делает мак­симально полный выдох, во время которого берут пробу альвеоляр­ного газа для определения начальной и конечной концентрации СО в альвеолярном воздухе. Начальная концентрация СО устанавли­вается расчетным путем по разведению гелия в альвеолярном газе.

Для оценки результатов измерения DLCOss могут быть приме­нены должные величины P. Bates и соавт. (1971), для оценки ре­зультатов измерения DLCOss и отношения DLCOss/VA — должные величины A. Salborinne (1976). У здоровых людей абсолютные ве­личины DLCOss, DLCOsb и DLCO_Sb/VA составляют не менее 80% должной величины. DLCO_Sb/DLCOss в норме составляет 1,3—1,6. Снижение DLCOss указывает на нарушение диффузии газов в легких и распределения вдыхаемого воздуха, a DLCOsb — в основном на нарушение диффузии. Уменьшение DLCOss/VA рассматривают как признак альвеоло-капиллярного блока. Увеличение DLCOsb/DLCOss служит объективным доказательством наличия распределительных нарушений.

Сочетание гиперинфляции легких, снижения DLCOsb и DLCOsb/VA относят к характерным проявлениям эмфиземы легких. Гиперинфляцию без уменьшения DLCOsb и DLCOsb/VA рассматри­вают как проявление повышенной воздушности легочной ткани без выраженных структурных изменений межальвеолярных перегородок. Снижение DLCOsb при рентгенологически ограниченных легочных процессах свидетельствует о наличии рентгенологически не обна­руживаемых участков патологически измененной легочной ткани.

Исследование газов и кислотно-основного равновесия (КОР) артериальной крови является обязательным элементом комплекс­ного исследования функционального состояния легких. Его резуль­таты имеют большое значение в диагностике дыхательной недоста­точности, определении выраженности и патогенетических механиз­мов последней. На основании результатов исследования газов и КОР крови квалифицированно решают многие вопросы анестезиологиче­ского обеспечения торакальных операций, определяют показания и сроки прекращения интенсивной терапии острых проявлений дыха­тельной недостаточности. Из показателей газового состава артери­альной крови наиболее часто регистрируют РаОг и РаСОг. Из по­казателей КОР ведущая роль принадлежит рН, РаСОг и BE. На­сыщение артериальной крови кислородом (Sa02) как показатель легочного газообмена по чувствительности значительно уступает РаОг. Истинный бикарбонат крови (SB), буферные основания (ВВ) и общее содержание СО2 (ТСОг) мало что добавляют к оценке КОР по рН, РаС0₂ и BE.

Для исследования РаОг, РаСОг, рН, BE и других показателей газов и КОР крови применяют микроанализаторы крови с прямым измерением РаОг комбинированным платино-серебряным электро­дом Кларка, РаСОг — комбинированным стеклянно-серебряным электродом Северинхауза. Из отечественных аппаратов могут быть рекомендованы АКОР-1 и АКОР-2. Из зарубежных образцов хорошо себя зарекомендовали микроанализаторы фирмы «Радиометр» (Да­ния) и «AVL» (Швейцария). Для определения Sa02 используют абсолютные и относительные оксигемометры (оксиметры), мономет­рические аппараты Ван-Слайка или определяют Sa02 расчетным путем и с помощью номограмм по результатам измерения РаОг, рН крови и температуры тела.

Для характеристики газов и КОР артериальной крови исследуют пробы артериальной и артериализованной капиллярной крови. Для получения артериальной крови пунктируют локтевую, лучевую или бедренную артерии. Оптимальным местом забора артериализованной капиллярной крови является гиперемированная мочка уха. Гипере­мия достигается механическим воздействием (массированием) или втиранием мазей, вызывающих местную гиперемию. При невозмож­ности взятия артериализованной капиллярной крови из мочки уха кровь получают из пальца предварительно прогретой при 40—45°С руки.

Артеризованная капиллярная кровь из пальца отличается от артериальной более низким уровнем РаОг.

При заборе капиллярной крови из прокола (надреза) кровь дол­жна вытекать самопроизвольно. Надавливание увеличивает примесь венозной крови. В капиллярах не должно быть пузырьков воздуха, наличие которых снижает точность измерений. Анализ крови лучше всего проводить сразу после ее забора или в течение ближайших 10— 15 мин после забора. Даже при 10— 15-минутной задержке исследования нужно предпринять меры по предотвращению контакта крови с атмосферным воздухом, «запаяв» капилляр индифферентной смазкой или надев (натянув) на капилляр тонкую резиновую ленту, вырезанную из тонкой резиновой перчатки.

Более длительное хранение крови до исследования допустимо только в холодильнике при 0—4°С, длительность хранения не должна превышать 3—4 ч.

Для оценки РаОг при исследовании проб артериальной крови могут быть использованы должные величины К. Mellemgarrd (1966), при ис­следовании капиллярной крови — должные величины W. Petro и соавт. (1975): РаОг артериальной крови — 104,2—0,27 В, РаОг арте­риализованной капиллярной крови — 94,2—0,27 В. Допустимым уп­рощением является использование фиксированных нижних границ нормы РаОг. у лиц в возрасте до 40 лет — 80 мм рт. ст. (10,7 кПа), старше 40 лет — 75 мм рт. ст. (10,0 кПа). Для определения выра­женности артериальной гипоксемии в клинической практике удобна классификация P. Kristufek и К. Slavkovska (1982): снижение РаОг до 60 мм рт. ст. (8,0 кПа) расценивается как проявление умеренной ги­поксемии, до 59—50 мм рт. ст. (7,9—6,7 кПа) — как значительная гипоксемия и более 50 мм рт. ст. (6,7 кПа) — как резко выраженная гипоксемия. Гиперкапния диагностируется, когда РаСОг превышает 45 мм рт. ст. (6,0 кПа), гипокапния — при РаСОг меньше 35 мм рт. ст. (4,7 кПа).

Выявление гипоксемии при дыхании воздухом и ее ликвидация при переводе на дыхание кислородом указывают на относительное шунтирование венозной крови. Сохранение гипоксемии при дыхании кислородом — объективное доказательство наличия абсолютного шунта.

Обнаружение артериальной гиперкапнии является наиболее до­стоверным признаком несостоятельности легочной вентиляции в виде тотальной гиповентиляции легочных альвеол.

Встречающиеся в клинике нарушения КОР достаточно хорошо до­кументируются изменениями трех основных показателей КОР — рН,

РаСОг и BE. Снижение рН, выходящее за нижнюю границу нормы (рН< 7,34), свидетельствует о развитии дскомпенсированного алка­лоза. Если смещение рН в сторону понижения и повышения происходит в пределах нормальных колебаний, выявляемые изменения рассмат­риваются как компенсированные. Дыхательный ацидоз диагностиру­ют, если РаССЬ больше 45 мм рт. ст. (6,0 кПа), дыхательный алкалоз — при снижении РаССЬ до 34 мм рт. ст. (4,5 кПа) и более. Показателем метаболического ацидоза служит уменьшение BE, показателем мета­болического алкалоза — увеличение BE. За границу нормы BE при­нимают верхнюю: +2,5, нижнюю — 2,5 ммоль^л"¹. При разграничении первичных (причинных) и вторичных (компенсаторных) сдвигов учи­тывают клиническую картину заболевания и выраженность наблюда­емых изменений. Первичные (причинные) сдвиги выражены больше, чем ответная компенсаторная реакция.

ГЛАВА 5

ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ

Выявление больных туберкулезом должно быть ранним или по крайней мере своевременным. Выявление больных с запущенным туберкулезным процессом создает большие трудности в лечении, так как добиться заживления туберкулезного очага трудно даже при современных методах лечения. Кроме того, длительное течение туберкулеза у больных, не известных диспансеру, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населе­ния, особенно при обильном выделении микобактерии туберкулеза.

Выявление больных туберкулезом может осуществляться среди лиц с наличием грудных жалоб и симптомов, свидетельствующих о наличии заболевания легких. Обычно это больные, обратившиеся за медицинской помощью в поликлиники или другие лечебно-про­филактические учреждения, а также поступившие в больницы, прежде всего в терапевтические или пульмонологические отделения с различными заболеваниями легких. Нередко туберкулез протекает без выраженных клинических проявлений, такие лица не обраща­ются за медицинской помощью, поскольку чувствуют себя хорошо или не обращают внимания на изменившееся самочувствие и поя­вившиеся симптомы. Это служит основанием для активного выяв­ления больных туберкулезом путем массовых осмотров всего насе­ления или отдельных групп. В настоящее время выявление больных туберкулезом осуществляется с помощью трех основных методов: 1) флюорография; 2) туберкулинодиагностика; 3) исследование мокроты или другого материала на наличие микобактерии тубер­кулеза (микроскопия и посев).

В выявлении больных туберкулезом важнейшее место принад­лежит флюорографическим осмотрам, которые осуществляются: 1) передвижными флюорографами, обеспечивающими плановые профилактические осмотры населения в городах и сельской мест­ности, в первую очередь рабочих и служащих крупных предприятий, работников отдельных профессий (механизаторов, животноводов и др.); 2) стационарными флюорографами, как правило, в поликли­никах, что обеспечивает осмотр всех лиц, впервые обратившихся в данному году в поликлинику за медицинской помощью, а также некоторых контингентов населения в порядке плановых осмотров (школьники, лица призывного возраста, люди, подлежащие ежегод­ному обязательному профосмотру, рабочие и служащие мелких предприятий и др.).

Среди поликлинических контингентов следует, помимо лиц со «следами» спонтанного излеченного туберкулеза и лиц, снятых с диспансерного учета, выделить также следующие категории: 1) лица с многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхатель­ных путей; 2) больные с повторными, атипично протекающими или медленно рассасывающимися пневмониями; 3) больные с хрониче­скими воспалительными заболеваниями легких; 4) лица, перенес­шие экссудативный плеврит; 5) больные пылевыми профессиональ­ными заболеваниями легких; 6) больные с язвенной болезнью же­лудка и двенадцатиперстной кишки или оперированные по поводу этих заболеваний; 7) больные сахарным диабетом или с хронической недостаточностью надпочечников; 8) больные, подлежащие длитель­ной гормональной или лучевой терапии. Выделение указанных групп и систематические их обследования считаются одним из непремен­ных условий своевременного обнаружения туберкулеза, так как 60—68% больных с распространенными и деструктивными формами выявляются при обращении за медицинской помощью в поликли­ники.

Основным методом профилактического осмотра населения явля­ется флюорография. При помощи флюорогафии можно своевременно обнаружить туберкулез легких у взрослых людей, так как некоторым его формам, даже сопровождающимся бактериовыделением, и тем более малым формам нередко присуще бессимптомное течение. В последние годы флюорографическим методом выявляется около 40— 50% взрослых лиц, заболевших туберкулезом легких. Что же ка­сается больных, у которых микобактерии туберкулеза обнаруживают методом бактериоскопии, т. е. лиц с обильным бактериовыделением, то они выявляются рентгенофлюорогафическим методом только в 15% случаев, так как это происходит преимущественно за счет обращения к врачу уже с симптомами болезни.

Профилактические флюорографические обследования населения проводит рентгенофлюорографическое отделение (группа, кабинет), которое входит в состав рентгенологического отделения городской, областной, центральной районной больницы (поликлиники) и про­тивотуберкулезного диспансера. Организационно-методическое ру­ководство осуществляется в городах — городским (районным, меж­районным) рентгенофлюорографическим отделением, а в сельской местности — областным (межрайонным) рентгенофлюорографиче­ским отделением, входящим в состав противотуберкулезного дис­пансера или другого лечебно-профилактического учреждения. За организацию профилактических флюорографических обследований и привлечение населения отвечают главные врачи поликлиник, медико-санитарных частей, здравпунктов, центральных районных больниц, участковых больниц, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов, санитарно-эпидемиологических станций. Планирование профилактических обследований проводится в соответствии с соста­вом контингентов в населении, которое подлежит флюорографии, и необходимой периодичности обследований. В городах эти контин-генты распределяются по территориально-производственному прин­ципу, среди них различают следующие.

1. Контингенты, подлежащие обязательному ежегодному (или 1 раз в 6 мес) обследованию на туберкулез по эпидемиологическим показаниям в соответствии с Методическими указаниями № 870-70 и инструкцией № 1142«а»-73. Их обследуют в поликлиниках, флю­орографических отделениях или на производстве. Каждый обследо­ванный, подлежащий регулярным осмотрам по эпидемиологическим показаниям, должен в соответствии с названной инструкцией иметь личную медицинскую книжку установленного образца, в которую наряду с результатами других обследований заносят данные о ту­беркулиновых реакциях, ревакцинации БЦЖ и данные флюоро­графического обследования. Контроль за полнотой охвата осмотрами этих контингентов возлагается на санитарно-эпидемиологические станции.

2. Организованное население, этим термином условно обознача­ют работников производств, учреждений, учебных заведений, куда выезжают передвижные флюорографы при отсутствии собственных стационарных флюорографических установок.

3. Работники мелких предприятий — условное обозначение ра­ботников учреждений, артелей, производств, куда не выезжают передвижные флюорографические бригады и которые не имеют своих медико-санитарных частей. Эти контингенты обследуются в бли­жайших поликлиниках или флюорографических отделениях.

4. Неорганизованное население — условное обозначение нера­ботающих лиц (пенсионный возраст, инвалидность и др.). Прожи­вающих в городе обследуют в поликлинике по месту жительства.

Следует также различать «угрожаемую группу» — группу по­вышенного риска заболевания туберкулезом вследствие наличия остаточных изменений в легких после перенесенного туберкулеза, а также имеющих контакт с производственными вредностями и некоторые сопутствующие заболевания, которые снижают резистен­тность к туберкулезу (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, психические заболевания и др.). «Уг­рожаемые группы» формируются среди всех контингентов после проведенных обследований и создания учетной картотеки. Све­дения о лицах, имеющих отягощающие заболевания, можно пол­учить в поликлиниках и соответствующих специализированных учреждениях.

В сельских районах обследование проводят в основном по тер­риториальному признаку. Контингент сельского населения, подле­жащий обследованию, планируется на основании данных переписи населения и списков, имеющихся в центральных районных больни­цах и на фельдшерско-акушерских пунктах. После создания кар­тотеки в ней также формируются (выделяются) «угрожаемые груп­пы». Обследование населения сельской местности, которая отдалена от городских и районных центров и где нет флюорографов, может проводиться при выезде флюорографических бригад областных рен-тгенофлюорографических отделений или с использованием пере­движных флюорографических установок центральной районной больницы либо районного противотуберкулезного диспансера. Ос­новная масса населения должна обследоваться 1 раз в 3 года, обязательные контингенты и «угрожаемые группы» — 1 раз в год и чаще.

Ежегодным флюорографическим обследованием подлежат также лица старше 15 лет, подростки (учащиеся и рабочие), учащиеся специальных школ, техникумов и вузов старше 18 лет. В зависимости от эпидемиологической ситуации на данной территории этот воз­растной критерий может быть изменен: при менее благополучной ситуации следует начинать обследование лиц более молодого воз­раста, а при благополучной — более старшего.

Для полного и систематического охвата населения флюорогра­фическими обследованиями и во избежание неоправданно частых повторных осмотров одних и тех же лиц большое значение имеют точный учет населения, подлежащего обследованию, и контроль за прохождением флюорографических осмотров. Учет по спискам мало оправдан. Несравненно лучшей формой учета является картотека по числу подлежащих обследованию жителей, а наиболее совер­шенной — флюорокартотека. Форма организации картотеки может быть различной. В городах она может быть единой (централизован­ная или рассредоточенная) в поликлиниках либо в поликлиниках и на крупных предприятиях отдельно. В сельской местности кар­тотеку создают по единому территориальному принципу при цен­тральных районных больницах и фельдшерско-акушерских пунктах.

Календарный план составляют исходя из численности населения, периодичности обследования и оптимального использования флюо­рографической аппаратуры и кадров. При этом следует учитывать распределение населения по указанным выше контингентам, коли­чество флюорографической аппаратуры (подвижной или стационар­ной), нормы нагрузки на аппарат, местные условия (расстояния, дороги). Учреждения, осуществляющие обследования, составляют, кроме календарного, план-график осмотров на каждый месяц и на каждую установку. При его составлении учитывают среднюю норму нагрузки, время, необходимое на передислокацию, монтаж и де­монтаж (для передвижных аппаратов), профилактический ремонт, а также техническое состояние аппаратуры и транспорта. Важно предусмотреть наиболее удобное время года для осмотра той или иной группы населения. Данные о выполнении плана сообщаются главному врачу учреждения, в состав которого входит рентгено-флюорографическое отделение.

Для избежания пропусков патологии и неправильной интерпре­тации теней необходимо применять двойную независимую расшиф­ровку пленки двумя врачами или повторную одним врачом (через день).

Велико значение контрольного рентгенологического дообследова­ния в рентгенофлюорографическом отделении (кабинете) лиц, у которых обнаружены несомненные патологические тенеобразования в легких, или лиц с изменениями, подозрительными на наличие патологии, либо с изменениями, активность которых неясна. Вызов таких людей производится сотрудниками рентгенофлюорографиче-ского отделения (кабинета) не позднее 48 ч после прохождения флюорографии. В случае неявки на обследование даже после по­вторного вызова об этом сообщают в поликлинику, противотубер­кулезный диспансер и т. д. для вызова пациента участковой меди­цинской сестрой.