ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 4 страница
В исследованиях А. Г. Хоменко и соавт. (1981, 1985), В. И. Литвинова и соавт. (1982, 1985), Л. Е. Поспелова и соавт. (1982, 1985) установили, что в различных этнических группах заболевание туберкулезом ассоциируется с разными HLA-специфичностями: у туркменов и узбеков — В12, у армян — В5, у русских — В5, В14 и В17, у молдаван — В5 и В38. Вместе с тем этот же коллектив авторов [Поспелов Л. Е. и др., 1986; Литвинов В. И. и др., 1986] показал, что во всех обследованных популяциях (среди населения бывшего Советского Союза) заболевание туберкулезом ассоциируется с одним и тем же антигеном системы HLA DR-локуса — DR2.
С этим же антигеном заболевание ассоциируется у индусов, больных туберкулезом [Singh S. et al., 1983]. Прямые указания на роль генов HLA в патогенезе туберкулезной инфекции дали результаты семейного анализа наследования двух признаков — HLA-специфичностей и заболеваний туберкулезом: с помощью ряда моделей сцепление этих двух признаков в семьях было установлено бесспорно [Поспелов Л. Е. и др., 1986].
Кроме того, показано, что Н1А-(в первую очередь DR)-фенотип отличается у больных разными формами туберкулеза (ограниченными, благоприятно протекающими, с одной стороны, и распространенными, хроническими, с другой). Это указывает на роль генов HLA в качестве факторов, влияющих на течение и форму туберкулеза у человека. Естественно возникает вопрос, через какие иммунологические (или неиммунологические) гены HLA-комплекса воздействуют на восприимчивость к туберкулезу и его течение.
Число исследований, посвященных изучению связи генетических маркеров при туберкулезе с иммунологическими параметрами, пока невелико.
В. И. Литвинов и соавт. (1986) показали, что у больных туберкулезом — носителей ОЯ2-антигена статистически достоверно повышен уровень противотуберкулезных IgG-антител (по данным ИФА) и снижена реакция in vitro лимфоцитов на микобактериальный белковый антиген. Исходя из этих результатов, можно предположить, что гены иммунного ответа (Iг-гены, предположительно находящиеся в DR-локусе) влияют на чувствительность к туберкулезу, регулируя силу иммунного ответа на микобактериальные антигены. Показано также, что неспособность к развитию клеточного противотуберкулезного иммунитета, в частности возникновение туберкулиновой анергии после ревакцинации БЦЖ, контролируется генами HLA (DR-локуса) [Поспелов Л. Е. и др., 1986].
Особенно четкие данные (наряду с результатами близнецовых исследований) о роли наследственных механизмов при туберкулезе получены в исследованиях на линейных мышах. При изучении чувствительности мышей к туберкулезной инфекции (как и к другим внутриклеточным инфекциям) используют, как правило, два основных критерия: 1) продолжительность жизни после заражения и 2) количество высеянных из органов (селезенка, легкие, печень) микобактерии, т. е. численность микобактериальной популяции, что отражает размножение микробов или его ингибицию.
Получены данные, свидетельствующие о том, что разные линии мышей неодинаково чувствительны к туберкулезной инфекции. Наиболее детально этот процесс изучали М. М. Авербах и соавт. (1980, 1985). Заражая разными дозами вирулентных микобактерии (Н37 Rv) мышей более 30 линий, авторы установили, что большинство линий мало различались по продолжительности жизни после заражения (в среднем 30—40 дней), однако между двумя линиями (чувствительной I/St и резистентной A2g), которые названы оппозитными, были существенные различия (соответственно 19 и 53 дня).
Динамический анализ высеваемости микобактерии из селезенки и легких, морфологическая характеристика легочных изменений, а также оценка специфической иммунологической реактивности позволили цитируемым авторам установить принципиальные отличия большинства показателей у разных линий мышей, причем наибольшие различия касались бактериальной высеваемости и активности Т-клеток. Были также выявлены межлинейные различия в сопротивляемости к туберкулезу предварительно вакцинированных животных. Показано, что при введении стандартной дозы БЦЖ межлинейные различия были те же, что и при первичном заражении, но у высокочувствительных животных протективный эффект почти отсутствовал, в то время как резистентные мыши после вакцинации жили значительно дольше, чем после первичного заражения.
На гибридах первого поколения между оппозитными линиями и потомках возвратного скрещивания с родительскими линиями проанализированы особенности наследования восприимчивости к туберкулезу. Установлено, что доминантным признаком является резистентность к инфекции, а восприимчивость находится под полигенным контролем гена чувствительности и генов резистентности, причем ген чувствительности к туберкулезу не сцеплен с комплексом Н2 (главный комплекс гистосовместимости мышей) [Авербах М. М. и др., 1985]. Также показано, что ранняя фаза инфекции у мышей при заражении микобактериями туберкулеза штамма BCG находится под контролем одного гена (BCG), расположенного на хромосоме 1 и имеющего два аллеля — чувствительный и резистентный. Проявление этого гена осуществляется главным образом через систему макрофагов [Scamene Е. et al., 1980].
Изучены некоторые механизмы генетического контроля специфического противотуберкулезного иммунитета и межклеточного взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Показано, что введение сыворотки против генетического маркера Т-супрессоров I-J приводит к увеличению срока жизни мышей и активации показателей специфического иммунного ответа [Апт А, С и др., 1988].
2.4. НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В последние десятилетия возник ряд новых подходов к изучению механизмов противотуберкулезного иммунитета. Эти подходы (точнее, полученные с их помощью вещества) могут использоваться и частично уже используются в практической фтизиатрии. Это гибридом-ная технология, генная инженерия и Т-клеточное клонирование. Так, с помощью гибридомной технологии получен большой набор моноклинальных антител к разным антигенам микобактерии. Они синтезированы одним клоном В-лимфоцитов и направлены соответственно к одной антигенной детерминанте. Эти антитела с большим или меньшим успехом пытаются применить для решения следующих задач.
1. Оценка влияния in vivo и in vitro антител к разным компонентам
микобактерии на течение туберкулезной инфекции. Такие иссле-
дования пока не дали реальных результатов.
2. Изучение антигенной структуры микобактерии, в частности
антигенных различий разных видов микобактерии. Получены мо-ноклональные антитела, реагирующие как с уникальными (точнее, представленные с большей плотностью), так и с перекрестно реагирующими антигенами [Engers A. et al., 1986; Ljungavist L. et al., 19881.
3. Обнаружение микобактерии (например, в мокроте) и их видовая идентификация [Андросова М. В. и др., 1989].
4. Выявление антигенов микобактерии (например, в спинномозговой жидкости или в сыворотке крови в составе иммунных комплексов) [Литвинов В. И. и др., 1990].
5. Выделение отдельных антигенов из сложной антигенной смеси. Характеристика генно-инженерных белков (см. ниже) и антигенов, выделенных иммунохимическими методами [IvanyiJ. et al., 1985].
6. Обнаружение антител конкурентными методами [Ivanyi J. et al., 1989].
Т-клеточное клонирование (получение «потомков» одного Т-лим-фоцита) используется для изучения: 1) спектра Т-клеток (хелперов или супрессоров), реагирующих на разные антигенные детерминанты при туберкулезе и вакцинации БЦЖ (такая работа только начинается); 2) роли Т-клеточных субпопуляций и клонов, реагирующих на определенные детерминанты, в протективном иммунитете и им-муносупрессии (в частности, получен ряд Т-клеточных клонов, индуцированных антигенами микобактерии, которые продуцируют суп-рессорные или хелперные медиаторы) [Miller I., KanfmamrS., 1986; Lam J. et al., 1989]; 3) использования Т-клонов для поиска протек-тивных антигенов в целях конструирования будущей противотуберкулезной вакцины.
Уже получена серия генно-инженерных белков, как общих, так и специфических для различных видов микобактерии. Эти белки используются или будут использоваться для стимуляции Т-клеточных клонов [Thole J. et al., 1988], серодиагностики (пока такие работы не опубликованы) и, вероятно, перспективными будут ре-комбинантные белки при конструировании химической вакцины. Главные направления в исследованиях фундаментальных механизмов противотуберкулезного иммунитета и их генетического контроля связаны, вероятно, с определением локализации генов, ответственных за чувствительность и/или резистентность к туберкулезу и механизмов их действия, а также с изучением взаимного влияния процессов (опосредованных иммунологическими факторами) в органах иммунитета, циркуляции и в местах туберкулезных поражений.
ГЛАВА 3
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология туберкулеза, являясь разделом, составной частью фтизиатрии, изучает источники заражения туберкулезом, пути передачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфекционного заболевания среди населения и наиболее угрожаемые группы населения, среди которых имеется наибольший риск заболевания туберкулезом. Необходимо учитывать, что туберкулез является не только медико-биологической проблемой, связанной с взаимодействием организма человека и возбудителя, но и проблемой социальной, поскольку социальные факторы влияют на состояние здоровья населения в целом и отдельных его групп. В частности, большое значение имеют материальный уровень жизни, санитарная грамотность и культура, род занятий, жилищные условия, обеспеченность медицинской помощью и др. Демографические особенности также должны быть приняты во внимание при изучении туберкулеза с эпидемиологических позиций: возрастной состав населения, в том числе удельный вес детей, распределение по полу, рождаемость, плотность населения и т. д.
Основным источником заражения окружающих является больной туберкулезом, выделяющий микобактерии туберкулеза. Как правило, это больные туберкулезом легких. Наибольшую опасность представляют больные с обильным, постоянным бактериовыделением, которое выявляется с помощью микроскопии. Однако и при скудном бактериовыделении, обнаруживаемом только при посеве на питательные среды, больные также могут заражать окружающих, особенно при тесном контакте.
Больные в нелегочным и формами туберкулеза, выделяющие микобактерии туберкулеза (туберкулез почек и мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов), считаются также опасными для окружающих из-за риска заражения последних.
Заражение туберкулезом может быть при наличии прямого контакта с больным, который рассеивает микобактерии при кашле, чиханье, с капельками слюны при разговоре, поцелуях и т. д. С давних пор основным путем заражения считался воздушно-капельный. Однако заражение возможно и без прямого контакта с больным — при соприкосновении с зараженными предметами, бельем, с пылевыми частицами, содержащими засохшую мокроту, другим материалом, содержащим микобактерии (воздушно-пылевой путь заражения). Естественно, что опасность воздушно-пылевого заражения возрастает при невыполнении больным правил личной гигиены, недостаточной дезинфекции или ее отсутствии, при некачественной уборке помещения. В связи с тем что микобактерии туберкулеза обладают высокой устойчивостью к воздействию внешних факторов, они длительное время (месяцы и годы) сохраняют жизнеспособность и патогенность в темноте в почве и сточных водах, при низкой температуре и обработке многими дезинфицирующими средствами, — воздушно-пылевой путь заражения заслуживает особого внимания.
Заражение туберкулезом возможно также алиментарным путем при пользовании общей посудой.
Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с животными. В этом случае заражение также чаще происходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Возможен и алиментарный путь заражения — при потреблении некипяченого или непастеризованного молока, или приготовленных из него продуктов. Следовательно, алиментарный путь заражения может иметь место и при отсутствии прямого контакта с больными животными.
Остальные источники заражения туберкулезом имеют меньшее эпидемиологическое значение, так как встречаются реже. Такими источниками могут быть куры (Р. В. Тузова), различные животные (свиньи, овцы, верблюды и др.), в том числе и домашние (кошки, собаки) (Я. А. Благодарный).
От больного туберкулезом человека заражение происходит обычно человеческим видом микобактерии туберкулеза. Для человека эпидемиологически опасным является не только этот вид микобактерии, но и бычий вид (Я. А. Благодарный, В. Devulder). Особенностью заболевания туберкулезом, вызванном бычьим видом микобактерии, является частое поражение мочеполовых органов и периферических лимфатических узлов (К. К. Курманбаев), лекарственная резистентность к изониазиду, что затрудняет химиотерапию. Легочный туберкулез иногда приобретает прогрессирующее течение, особенно в условиях позднего выявления заболевания.
Заражение человека может иногда вызываться птичьим видом микобактерии, которые обычно обладают полирезистентностью к химиопрепаратам. В случае возникновения заболевания (что отмечается весьма редко) оно, как правило, принимает прогрессирующий характер с образованием множественных деструкции в легких. У отдельных лиц отмечается заражение различными атипичными микобактериями. Вызванное ими заболевание в настоящее время принято называть микобактериозом. По клинико-рентгенологическим проявлениям и морфологическим реакциям оно не отличается от туберкулеза. Описаны случаи заболевания, вызванные М. Kansasii, М. Scrofulaceum, М. Xenopei, М. Fortuitum и др. (Н, М. Макаревич, J. Weiszfeller и др.). Пути заражения атипичными микобактериями не описаны, хотя резервуар инфекции уже известен — почва, водоемы. Многие животные, в том числе крупный рогатый скот, могут быть заражены атипичными микобактериями, которые длительное время сохраняются в их организме. Заболевания микобактериозом носят спорадический характер, случаи передачи инфекции от человека к человеку не описаны.
Как известно, инфекционный процесс является результатом взаимодействия возбудителя (микобактерии туберкулеза) и организма, поэтому в эпидемиологических исследованиях важное место занимает изучение восприимчивости человека в туберкулезной инфекции. Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском возрасте, особенно в раннем детском возрасте (до года и в 1—5 лет). В этот период естественная резистентность еще несовершенна и не совершенствуется из-за недостаточного развития иммунологических механизмов. Определенную роль играет наследственная предрасположенность или, наоборот, резистентность к туберкулезу. С возрастом эти механизмы совершенствуются, приобретают значение другие факторы, которые отрицательно влияют на восприимчивость: недостаточное питание, сопутствующие заболевания, тяжелая работа, приводящая к систематическому переутомлению, нервно-психические срывы (стрессовые состояния) и т. д.
Очень большое влияние на течение инфекционного процесса оказывает наличие или отсутствие приобретенного иммунитета у заразившихся туберкулезом людей. Как ни важны индивидуальные особенности каждого человека, эпидемиология туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распространение туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим эпидемиологический подход к проблеме туберкулеза отличается от клинического, который изучает индивидуум. С данных позиций очень важно среди населения выделить группы с наибольшей восприимчивостью к туберкулезу. Такие группы принято называть группами населения с повышенным риском развития туберкулеза.
Принимая во внимание патогенез туберкулеза, повышенный риск развития первичных форм туберкулеза имеют неинфицированные лица, дети, подростки и взрослые до 30 лет, так как с увеличением возраста среди населения возрастает число инфицированных туберкулезом лиц: к 40 годам число таких случаев достигает 70—90%. Число инфицированных людей также рассматривается как эпидемиологический показатель — инфицированность, которая выражается в процентах, т. е. на 100 жителей. Часто инфицированность определяют применительно к различным возрастным группам. В странах, в которых проводятся противотуберкулезная иммунизация новорожденных, ревакцинация детей и подростков, определение показателя инфицированное™ населения сталкивается с большими трудностями из-за появления положительной туберкулиновой пробы после вакцинации и ревакцинации. Тем не менее разработана методика расчетов, позволяющая установить «риск заражения» и взаимосвязь между этим показателем и численностью больных заразными формами туберкулеза.
Вторичный туберкулез развивается у инфицированных лиц в любом возрасте, но чаще у мужчин в возрасте 49—50 лет. При эпидемиологических исследованиях нет возможности дифференцировать первичные и вторичные формы туберкулеза (в клинических условиях также далеко не всегда имеются данные, позволяющие различать эти формы), поэтому случаи заболевания, несмотря на их разный патогенез, регистрируются суммарно. Случаем заболевания туберкулезом считается развитие любой клинической формы при наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих об активности заболевания.
Такой подход к определению случая заболевания туберкулезом признается далеко не во всех странах, хотя близкие к этому определению подходы существуют в Германии, Болгарии, Дании, США, Франции и ряде других экономически развитых стран. Для развивающихся стран Комитет экспертов ВОЗ и Международный противотуберкулезный союз рекомендовали другой подход: случаем заболевания туберкулезом считается заболевание, при котором микобактерии выделяются с помощью микроскопии (7—9-й доклад Комитета экспертов по туберкулезу ВОЗ), Всех остальных больных не рекомендовалось регистрировать, и для таких случаев было предложено определение «подозрение на туберкулез». Естественно, при таком определении учитывается примерно 30—50% заболевших туберкулезом. Ошибочность данного подхода была зафиксирована на Международной конференции по туберкулезу в 1982 г. (Аргентина), особенно применительно к больным детского возраста с наличием милиарного туберкулеза, менингита, туберкулеза внутригрудных и периферических лимфатических узлов, плеврита и полисерозита.
В настоящее время среди заболевших туберкулезом определяется численность больных с заразными формами.
Проведенные эпидемиологические исследования позволили рассчитать для целого ряда территорий и стран ежегодный риск заражения туберкулезом.
Анализ числа заболевших туберкулезом в различных группах населения еще в 1966 г. позволил Horwitz установить, что наибольший риск заболевания туберкулезом в экономически развитых странах, в которых в послевоенный период отмечается постепенное уменьшение распространенности туберкулеза, имеют инфицированные лица, а наименьший — неинфицированные, по иммунизированные вакциной БЦЖ. Оказалось также, что наибольший риск среди инфицированных имеется у лиц с наличием остаточных изменений излеченного туберкулеза (см. ниже), а также при наличии сопутствующих заболеваний (см. ниже).
О распространенности туберкулеза в стране или на какой-либо территории принято судить по эпидемиологическим показателям. Наибольшее значение имеет показатель заболеваемости туберкулезом, который определяется по числу впервые зарегистрированных больных в течение текущего года на каждые 100 ООО или 10 000 населения. Более детальное представление о структуре заболеваемости могут дать показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочных форм, заболеваемось бациллярными формами туберкулеза органов дыхания. В свою очередь последний показатель может быть еще более детализирован: бактериовыделение обнаружено методом микроскопии, а кроме того, при посеве материала на питательных средах. Часто выделяется заболеваемость деструктивными формами легочного туберкулеза и фиброзно-кавер-нозным туберкулезом. Совокупность перечисленных показателей, а также удельный вес различных проявлений туберкулеза среди всех впервые зарегистрированных больных позволяют получить довольно детальное представление о заболеваемости туберкулезом. Например, высокий показатель заболеваемости фиброзно-кавернозным туберкулезом или его высокий удельный вес среди заболеваемости органов дыхания свидетельствует о большом резервуаре инфекции среди населения, плохо поставленной работе по раннему выявлению больных, а также о большом рассеивании туберкулезной инфекции среди окружающего населения.
Показатель заболеваемости может быть также рассчитан среди различных возрастных групп у мужчин и женщин. При этом очень важное эпидемиологическое значение имеет показатель заболеваемости туберкулезным менингитом среди детей, не менее важное значение имеет показатель заболеваемости детей от 0 до 1 года, особенно при высоком удельном весе детей среди всего населения. Последние два показателя свидетельствуют о наличии большого риска первичного заражения из-за наличия источников распространения и условий, способствующих рассеиванию инфекции, о восприимчивости коллектива и плохо поставленной работе по выявлению и профилактике туберкулеза.
Показатели заболеваемости туберкулезом должны анализироваться в совокупности с применением методики организации выявления больных. Это позволяет судить о степени осведомленности лечебно-профилактических учреждений и противотуберкулезных диспансеров о распространенности туберкулеза среди населения.
В большинстве стран Западной Европы, США, а также во всех развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки выявление больных туберкулезом организовано среди лиц, обратившихся за медицинской помощью по поводу кашля с выделением мокроты и проявлением других грудных симптомов. Такой принцип, как правило, приводит к низкой степени осведомленности органов здравоохранения о распространенности туберкулеза, особенно при недостаточных санитарной грамотности населения и доступности медицинской помощи. Гораздо выше осведомленность при осуществлении массовых осмотров с максимально возможным охватом (90— 95%) населения. Поэтому в странах, в которых выяление больных туберкулезом основано на обращаемости за помощью лиц с грудными симптомами, периодически проводят осмотры населения на выбранных территориях. Это позволяет получить данные, которые можно будет распространить на всю территорию страны, региона и т. д. и рассчитать число имеющихся больных туберкулезом на соответствующее население.
Чем больше разница между данными о заболеваемости туберкулезом по материалам ежегодной регистрации и полученными при проведении массового осмотра населения, тем меньше осведомленность о распространении болезни.
Методика осмотров варьирует в зависимости от имеющихся возможностей. В развивающихся странах, как правило, это подворные обходы населения, выявление лиц с наличием кашля и выделений мокроты, сбор мокроты и ее микроскопическое исследование или посев на питательные среды. Естественно, что при такой методике выявляются лишь бактерионосители. В экономически развитых странах применяют рентгенографическое исследование с последующим дообследованием лиц с изменениями в легких. Такие исследования проводятся или на отдельных территориях, или на территории всей страны (при этом последовательно проводят осмотры по графику), или среди отдельных групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом.
В нашей стране для выявления больных туберкулезом используются оба принципа: по обращаемости за медицинской помощью и при проведении профилактических осмотров населения с применением флюорографии 1 раз в 3 года. Такая методика позволяет противотуберкулезным диспансерам иметь высокую осведомленность о заболеваемости туберкулезом среди населения.
Вторыми важными эпидемиологическими показателями являются болезненность и численность контингентов больных активным туберкулезом легких. Этот показатель также вычисляется на 100 ООО или 10 000 населения на конец каждого года. Состоит он из числа впервые выявленных больных в данном году, а также всех ранее зарегистрированных за предыдущие годы больных с соханяющейся активностью туберкулезного процесса. Таким образом, число больных активным туберкулезом ежегодно пополняется за счет впервые выявленных больных и в то же время ежегодно уменьшается за счет умерших и излеченных от туберкулеза (заживление локальных очагов туберкулезного характера и потеря активности процесса).
Контингенты больных туберкулезом по составу неоднородны. Наиболее опасны для окружающих больные с постоянным или периодическим бактериовыделением. Поэтому дом, квартира или другое жилое помещение, в котором постоянно живет такой больной, расценивается как очаг туберкулезной инфекции. При большом числе очагов создается эпидемиологическая опасность не только для членов семьи (бытовой контакт), но и для всего окружающего населения, особенно для детей и подростков. В очагах туберкулезной инфекции проводятся санитарно-профилактические мероприятия, а все лица, контактирующие с больным-бактерионосителем, относятся к группе повышенного риска развития туберкулеза и подлежат диспансерному наблюдению в противотуберкулезных диспансерах.
Остальные больные активным туберкулезом без выделения микобактерии должны оцениваться как потенциально опасные в эпидемиологическом отношении, так как у них в случае ухудшения в течении заболевания может появиться бактериовыделение, что создает опасность рассеивания туберкулезной инфекции.
Смертность — число умерших от туберкулеза в течение года на каждые 100 000 или 10 000 населения. Показатель смертности также весьма высок, хотя были высказывания о том, что его значение в современных условиях снижается. Однако с такой точкой зрения нельзя согласиться, поскольку уровень смертности прямо влияет на численность контингентов больных активным туберкулезом и без учета показателя болезненности. Кроме того, показатель смертности характеризует качество лечения, а также эффективность раннего выявления и диагностики. В частности, состояние диагностики туберкулеза иллюстрируется показателем смертности, а также удельным весом лиц, у которых диагноз туберкулеза поставлен только после смерти, или у больных, наблюдавшихся врачом менее года.
С эпидемиологических позиций также важно выяснить, когда наступила смерть — при пребывании больного в больнице или дома. Последнее создает большой риск для окружающих из-за рассеивания микобактерии, трудностей при проведении уборки и ухода за таким больным в домашних условиях.
Таким образом, совокупность показателей заболеваемости, болезненности и смертности позволяет не только получить представление о распространенности туберкулеза, состоянии различных разделов противотуберкулезной работы, но и оценить закономерности, определяющие эпидемический процесс как в целом по стране, так и применительно к различным ее регионам и территориям. Естественно, что в современных условиях динамика распространенности туберкулеза оценивается в условиях осуществления программы противотуберкулезных мероприятий.
Программа борьбы с туберкулезом имеет конечной целью резкое уменьшение его распространенности среди населения.
Известно, что оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий — сложная задача, так как эпидемический процесс является динамичным, изменяющимся как в естественных условиях, так и под влиянием специальных мероприятий социально-экономического и медицинского характера. В связи с этим появилась необходимость следить за динамикой распространенности различных инфекционных заболеваний не по отдельным, разрозненным эпидемиологическим показателям, а по их совокупности в сочетании с такими факторами, как массивность инфекции, характер и продолжительность экспозиции (контакта), состояние организма лиц, соприкасающихся с инфекционным агентом, характер и качество питания населения, экологические условия и др.
Изучение совокупности всех данных, определяющих течение, масштабы и скорость распространения эпидемического процесса, его тенденции к распространению, стабилизации или уменьшению в настоящее время принято обозначать термином «сервейланс». На русском языке, с нашей точки зрения, он может соответствовать термину «эпидемиологический надзор» или «контроль».
В нашей стране проводится работа по комплексному эпидемиологическому контролю за эффективностью противотуберкулезных мероприятий на некоторых территориях и в целом по стране. Предпосылкой для развертывания этой работы явились эпидемиологические исследования, в которых были использованы как отдельные параметры, так и их совокупность. Эти исследования проводились в различных республиках в городах, районах с ограниченным числом населения (г. Родники Ивановской обл., г. Салават Башкирии, г. Клин Московской обл. и др.). Накопленный опыт позволил расширить масштабы последующих исследований, которые были проведены на 9 экспериментальных территориях.
Подведены итоги по специально разработанной единой программе. Эпидемиологический контроль предусматривал: 1) определение пораженное™ населения туберкулезом по данным сплошного флюорографического обследования с картотечным учетом результатов осмотра; 2) изучение контингентов больных, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, с вычислением таких показателей, как заболеваемость, болезненность и смертность; изучение их взаимосвязи с динамикой процесса на основе анализа первичной документации — карты диспансерного учета; 3) бактериологическую характеристику «резервуара инфекции» в плане как определения истинного числа больных туберкулезом, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, так и оценки степени риска заражения в связи с массивностью бацилловыделения, типом микобактерии, их чувствительности к химиопрепаратам и др.; 4) анализ динамики распространенности тубекулеза в условиях применения комплекса противотуберкулезных мероприятий, проводящихся в соответствии с унифицированными программами по выявлению больных туберкулезом и их лечению. В связи с большими масштабами исследования и необходимостью обработки многочисленных результатов индивидуальных исследований, с их обобщением важное значение имело использование вычислительной техники.
Дата добавления: 2015-04-25; просмотров: 872;