ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 6 страница

Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ первой группы позволяет врачу поставить диагноз или составить более глубокое и целостное представление о характере выявленного заболевания, значительно сузить дифференциально-диагностический ряд. Однако у определен­ного числа больных даже после такой оценки диагноз остается неясным и возникает необходимость в морфологическом подтверж­дении предполагаемого диагноза.

Эта задача может быть осуществлена на этапе применения ин-вазивных дополнительных методов исследования — методы второй группы. К ним относятся: первый этап, инструментальные иссле­дования, — бронхоскопия обзорная или в сочетании с катетерби-опсией, брашбиопсией, транстрахеальной и трансбронхиальной пун­кцией, прямой биопсией слизистой оболочки бронхов, патологиче­ских образований в них, трансторакальная аспирационная биопсия легкого, пункционная биопсия плевры, пункция периферического лимфатического узла. Применяют исследование бронхоальвеолярных смывов (БАС), позволяющее определить клеточный состав с по­мощью цитологического, иммунологического и электронно-микро­скопического методов, а также содержание фосфолипидов, протео-литическую активность в жидкости. Бронхологические методы при необходимости могут сочетаться с бронхографией и, так же как и другие методы, со срочным лабораторным исследованием получен­ного материала. Второй этап, диагностические операции, — биопсия прескаленной клетчатки, медиастиноскопия, медиастинотомия, от­крытая биопсия легкого, плевроскопия. Конкретной задачей каждого метода должно быть получение патологического материала, при изучении которого (цитологическом, гистологическом, бактериоло­гическом) возможно верифицирование диагноза. ДМИ доступны хорошо оснащенным дифференциально-диагностическим отделени­ям, функционирующим вместе с легочно-хирургическими отделе­ниями и лабораториями.

Факультативные методы исследования (ФМИ) — третий этап в диагностике. На этом этапе изучаются функции различных органов и систем, а также обменные нарушения. Применяют такие методы исследования, которые помогают раскрыть механизмы появления различных функциональных нарушений. При заболеваниях органов дыхания наиболее важными ФМИ являются: исследование функции дыхания и кровообращения, состояния белкового и углеводного об­мена, определение дефицита витаминов, углубленное изучение фун­кции печени, при частых кровохарканьях и кровотечениях — ис-ледование свертывающей системы крови. ФМИ являются важным элементом диагностики, особенно у лиц с осложненным течением заболевания и при сочетании нескольких болезней. ФМИ могут быть проведены в процессе выполнения дополнительных методов исследования или после них.

Следует отметить, что методы, применяемые на первом и втором этапах обследования, нередко позволяют получить достаточную ин­формацию для построения диагностического симптомокомплекса, особенно если среди полученной информации имеются высокодо­стоверные признаки, свидетельствующие о том или ином заболева­нии.

ОДМ — это комплекс методов, который применяется всем об­следуемым без исключения, кроме тех лиц, у кого есть противо­показания к использованию того или иного метода. Дополнительные и факультативные методы применяются только по показаниям. На основании данных, полученных с помощью ОДМ, если не хватает информации для формулировки диагноза, используют те или иные дополнительные методы исследования, т. е. на весь комплекс до­полнительных диагностических методов, а только тот метод, который нужен данному больному. Дополнительные и факультативные ме­тоды дают новую дополнительную информацию, которая позволяет или уточнить характер туберкулезного процесса, если диагноз по­ставлен, или провести дифференциальную диагностику, если диагноз был неясен и требовалось его уточнение. Факультативные методы позволяют изучить функцию различных органов и систем больного и получить представление о состоянии обменных процессов. Они нередко не только расширяют представления о характере заболева­ния и течении болезни, но и являются диагностическими методами. Надо иметь в виду, что при туберкулезе легких очень часто на высоте патологического процесса имеется нарушение функции мно­гих органов и систем, развиваются обменные нарушения, поэтому диагноз и представление о характере заболевания должны отражать и эти изменения. Нельзя представлять туберкулез только как ло­кальное поражение легких и лимфатических узлов. Локальное по­ражение легких вызывает различные нарушения в организме, и эти нарушения должны по возможности отражаться в диагнозе.

Анамнез и физическое исследование. В клинической диагностике туберкулеза и других заболеваний легких анамнез болезни и жизни имеет очень важное значение. Обследование больного, который впер­вые в жизни направлен к врачу-фтизиатру, предпочтительнее на­чинать с изучения анамнеза болезни, а затем — жизни. Если же исследование проводится человеку с хроническим заболеванием лег­ких, в том числе туберкулезом, следует начинать с анамнеза жизни, поскольку очень часто такой анамнез с длительным, многолетним течением легочного туберкулеза или неспецифическим заболеванием легких очень тесно переплетается с анамнезом болезни или не­скольких заболеваний, развивающихся одно за другим либо соче­тающихся друг с другом.

При изучении анамнеза болезни необходимо прежде всего уточ­нить, как было выявлено заболевание легких — при обращении к врачу по какому-то поводу или при проведении очередного профи­лактического обследования. При этом больного следует распросить о самочувствии, наличии или отсутствии таких симптомов, как повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, крово­харканье. Не менее важное значение имеет информация об общем состоянии больного, явлениях общей интоксикации о состоянии работоспособности. Эти данные, конечно, сами по себе не являются основанием для диагноза, но в совокупности с результатами иссле­дования, проведенного в поликлинике, больнице, или данных до­полнительных и факультативных методов служат для постановки диагноза.

При длительном течении туберкулеза и других легочных забо­леваний очень важными являются сведения о применяемых методах лечения и их эффективности, эти данные могут дополняться из имеющихся медицинских документов. Естественно, сведения об эф­фективности лечения, полученные от больного, в большой мере отражают субъективное состояние. Данные различных методов ис­следования в интерпретации самого больного также должны быть критически проанализированы и сопоставлены с объективными дан­ными обследования.

В анамнезе жизни большое внимание должно быть уделено про­фессии больного в плане выявления возможных профессиональных вредностей, которые могут привести к заболеванию профессиональ­ного характера. Применительно к туберкулезу к такой группе риска относятся и медицинские работники, имеющие постоянный профес­сиональный контакт с больными заразными формами или заражен­ным материалом (мокрота, белье, посуда и др.). Также важным является указание на контакт с больным туберкулезом, что увели­чивает риск заболевания туберкулезом, особенно для лиц молодого возраста, у которых в результате такого контакта могут наступить заражение туберкулезом и развиться одна из первичных форм ту­беркулезной инфекции. Заслуживает внимания туберкулез у роди­телей, близких и даже дальних родственников не только в аспекте возможного контакта, но и наследственной предрасположенности к туберкулезной инфекции.

Не меньшее значение имеют указания на болезни, перенесенные в прошлом, что позволяет составить мнение о состоянии здоровья обследуемого на протяжении его жизни. Наряду с заболеваниями легких могут быть данные о различных заболеваниях внутренних органов, некоторые из них часто обусловливают развитие туберку­леза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцати­перстной кишки, особенно после хирургических вмешательств). Дли­тельное применение кортикостероидных препаратов и гемодиализа может также способствовать развитию туберкулеза.

В последние годы доказано, что хронические неспецифические заболевания легких с частыми воспалительными реакциями, так же как и метатуберкулезный синдром, множественные очаговые изме­нения, возникшие при ранее перенесенном туберкулезном процессе, создают повышенный риск развития туберкулеза и требуют особого внимания (Н. М. Рудой, С. И. Ковалева, Е. В. Левтонова). Наконец, нужно отметить, что при наличии выраженной клинической кар­тины, обусловленной каким-либо заболеванием, при недостаточно полном обследовании больного можно пропустить и не выявить туберкулезный процесс в легких.

От изучения анамнеза следует переходить к более детальному расспросу о жалобах больного. Как правило, жалобы составляют как бы часть (раздел) анамнеза больного, завершая рассказ обсле­дуемого о его состоянии.

Необходимо подчеркнуть, что, изучая анамнез, врач может полу­чить весьма ценные данные об интеллекте и коммуникабельности больного, его отношении к имевшимся заболеваниям или развив­шейся болезни и, что очень важно, о том, в какой степени он выполнял указания, назначения и рекомендации врача. Эти данные необходимы для дальнейшей работы с обследуемым, поскольку для уточнения диагноза нередко необходимы применение различных (в том числе инвазивных) методов исследования и лечения, госпита­лизация.

При удовлетворительном субъективном ощущении иногда необ­ходимо убедить больного в необходимости госпитализации и лечения, это требует умелого подхода с учетом характера и личностных особенностей.

Физическое исследование, включающее осмотр, перкуссию и аус-культацию, также является обязательным элементом клинического обследования больного. Оно дает возможность врачу получить пред­ставление о физическом развитии обследуемого. Отклонения от нормы, свидетельствующие о наличии заболевания легких и пере­несенных заболеваниях легких и плевры при туберкулезе, в первую очередь определяются клиническими формами и давностью заболе­вания, выраженностью клинической картины и степенью интокси­кации.

У больных с малыми формами туберкулеза, ограниченным по­ражением в легких и постепенным развитием заболевания, как правило, физические методы исследования не могут выявить пато­логические изменения в легких. При распространенном процессе с наличием интоксикации и подострым началом болезни могут отме­чаться бледность кожных покровов, потливость, тахикардия, кашель (сухой или с выделением мокроты), кровохарканье. При обширной воспалительной реакции в легком соответственно поражению отме­чаются притупление перкуторного звука, лучше выявляющееся при тихой перкуссии, жесткое, реже бронхиальное дыхание, влажные хрипы (мелко- и среднепузырчатые), которые нередко лучше вы­слушиваются после покашливания, реже выслушиваются сухие хри­пы на ограниченном пространстве. Характерны почти полное от­сутствие изменений при свежих диссеминациях в легких и, наоборот, более выраженные изменения при инфильтративной воспалительной реакции.

Особая картина отмечается при развитии экссудативного плев­рита, проявляющегося при большом накоплении экссудата притуп­лением и ослаблением дыхания. Менее выражены изменения при серозно-фибринозном (пластическом) плеврите. У таких больных может также выслушиваться шум трения плевры.

Более выраженные изменения могут быть у больных деструк­тивным туберкулезом легких. Если на ранних этапах деструктивного процесса можно обнаружить лишь сухие или влажные хрипы в области формирующейся каверны, то при хроническом, длительном процессе обращают на себя внимание нарастающая асимметрия грудной клетки, иногда выраженная весьма значительно в виде фиброторакса: уменьшение объема пораженной половины грудной клетки, отставание ее в акте дыхания, западение над- и подклю­чичных ямок, атрофия мышц. У таких больных могут быть потеря массы тела и даже явления истощения, обусловленные длительной, постоянной интоксикацией или периодическими, но часто повторя­ющимися вспышками заболевания. За счет развившегося фиброза определяется притупление перкуторного звука, а за счет эмфизе­мы — коробочный звук при перкуссии. Соответственно меняется и характер дыхания: оно становится жестким и бронхиальным, а над участками эмфиземы — ослабленным. Поскольку у таких больных, как правило, изменяются бронхи за счет развития цилиндрических или мешотчатых бронхоэктазов, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.

При двусторонних процессах, которые, как правило, развиваются при хроническом диссеминированном туберкулезе, могут со време­нем быть явления двустороннего пневмофиброза и эмфиземы без выраженной асимметрии грудной клетки.

Развитие осложнений легочного туберкулеза ведет к появлению различных клинических признаков и изменениям при физическом обследовании соответственно характеру этих осложнений. При ле­гочном кровотечении и развитии аспирационной пневмонии появ­ляются притупление, жесткое или бронхиальное дыхание, влажные и сухие хрипы в базальных сегментах одного или обоих легких. Спонтанный пневмоторакс характеризуется резко ослабленным ды­ханием над соответствующей половиной грудной клетки при наличии одышки, выраженной в разной степени в зависимости от величины коллапса легкого. При дыхательной недостаточности у больных постепенно развиваются цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, а при появлении сердечной недостаточности — признаки декомпен-сированного легочного сердца, отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени, анасарка. Отечным синдромом характеризуется также амилоидоз внутренних органов, развивающийся у некоторых больных с хроническими формами туберкулеза. При амилоидозе отеки стойкие, на терминальном этапе нарастает задержка жидкости с накоплением ее в брюшной полости, увеличением объема нижних конечностей, анасаркой.

Изменения внешнего вида и другие признаки, выявляемые при физическом обследовании, могут быть обусловлены не активным туберкулезным процессом, а его последствиями. Такие больные обследуются главным образом в плане определения активности ту­беркулезных изменений, а также выявления рецидивов туберкулеза.

Степень выраженности изменений зависит от протяженности оста­точных изменений излеченного туберкулеза. После излечения ог­раниченного процесса могут остаться лишь западение над- и под­ключичных ямок, смещение трахеи, незначительное отставание в акте дыхания соответствующей половины грудной клетки. Более выраженные изменения в виде одно- или двустороннего пневмофиб-роза сохраняются после заживления более распространенных форм туберкулеза, плеврита с длительным сохранением экссудата и об­разованием плевральных шварт. Определение активности процесса у таких больных требует комплексного обследования больного, толь­ко физические исследования, как правило, не позволяют дать ис­черпывающие данные.

В заключение необходимо подчеркнуть, что физическое обследо­вание не должно ограничиваться органами дыхания, все органы и си­стемы, доступные таким исследованиям, должны быть досконально проанализированы по следующим соображениям:

1. У больных туберкулезом органов дыхания может быть нару­шена функция любого органа и системы.

2. В результате осложненного течения туберкулеза могут воз­никать изменения различных органов и систем: сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, эндогенных органов и др.

3. В процессе лечения туберкулеза также может нарушаться функция различных органов.

4. Туберкулез органов дыхания может комбинироваться с дру­гими заболеваниями с соответствующими клиническими проявле­ниями.

4.2. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Среди методов, используемых в диагностике туберкулеза ор­ганов дыхания, ведущая роль принадлежит рентгенологическому. Это объясняется его доступностью, высокой информативностью, способностью дать объективные данные об изменениях на ранних стадиях выявления и в процессе развития заболевания. Поэтому диагностика туберкулеза органов дыхания, уточнение его форм и активности, наблюдение за динамикой в результате проводимой химиотерапии, а следовательно, и оценка ее эффективности, на­блюдение за формированием остаточных изменений, а также про­ведение дифференциальной диагностики в значительной мере ба­зируются на данных рентгенологического исследования. Вместе с тем признавая достоинства метода и его достижения, необходимо подчеркнуть и следовать основному принципу: рентгенологический метод, являясь важнейшим методом диагностики, остается только составной частью общеклинического обследования больного тубер­кулезом [Прозоров А. Е., 1940; Помельцов К. В., 1971; Александ­рова А. В., 1983].

Совершенствование современной рентгеновской аппаратуры и со­здание новых видов лучевой диагностики обусловили возникновение новой дисциплины, основанной на получении, передаче и анализе изо­бражений, формируемых с помощью не только рентгеновского излу­чения, но и других электромагнитных, ультразвуковых и корпуску­лярных полей. Эту дисциплину наиболее точно определяет термин «лу­чевая диагностика». Она включает рентгенодиагностику, в том числе компьютерную томографию (КТ), рад иону кл ид ну ю диагностику, в том числе эмиссионную КТ, ультразвуковую диагностику, магнитно-резонансную интраскопию, медицинскую термографию, активацион-ный анализ. Применение вычислительной техники позволяет дать ма­тематический анализ полученной информации. Дигитальные устрой­ства обеспечивают компьютерную обработку изображения (сложение, вычитание, сглаживание, контрастирование, выделение «зон интере­са», построение гистограмм и др.).

При обследовании больных туберкулезом органов дыхания (как и другими заболеваниями легких), целенаправленно используя бо­гатый арсенал методик лучевой диагностики, необходимо получить максимум информации при определении рентгеноморфологического субстрата изменений. При этом необходимо руководствоваться пра­вилом: минимальный комплекс рентгенологических методик должен дать максимум интересующей информации в каждом конкретном случае, т. е. исследование должно быть целенаправленным [Алек­сандрова А. В., 1982; Дмитриева Л. И. и др., 1984, 1987]. Такому требованию полностью отвечают возможности классического рент­генологического метода, позволяющего не только оценить рентге-номорфологический субстрат изменений, но и определить функци­ональную способность системы дыхания. Диапазон классического рентгенологического метода в пульмонологии схематически пред­ставлен в табл. 4.3.

К принципиально новым видам получения и обработки изо­бражения относятся магнитно-резонансная компьютерная томо­графия (МРТ), ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР),

Совершенствование современной рентгеновской аппаратуры зна­чительно расширило возможности метода, повысило его информа­тивность и позволило переставить акценты в оценке и использо­вании различных видов и способов рентгенологического метода. Некоторые способы рентгенографии и послойного исследования в настоящее время стали скорее историческими — как этап развития метода. В большей степени это относится к рентгенофункциональ-ным исследованиям (щелевая кимография, электрорентгенокимо-графия, некоторые виды дыхательных функциональных проб), а также к некоторым способам томографии (симультанная, попе­речная, с многонаправленным движением, ациклоидальное). Пе­речисленные методы не получили широкого признания из-за малой информативности, большой лучевой нагрузки на пациента и ме­дицинский персонал. Не получили распространения в пульмоно­логии также электрорентгено- и томография (ксерорадиография). Появились более информативные (как КТ) или принципиально новые методы лучевой диагностики — радионуклидный и ультра­звуковой.

При обследовании больных туберкулезом легких из всего мно­гообразия видов и способов рентгенологического метода следует выделить следующее.

1. Обязательный рентгенологический диагностический минимум; крупнокадровая флюорография и обзорная рентгенография.

2. Углубленное рентгенологическое исследование (рентгеногра­фия в двух взаимно перпендикулярных проекциях, рентгеноскопия и стандартная томография).

3. Дополнительное рентгенологическое исследование: различные способы рентгенографии и томографии, в том числе КТ и МРТ, позволяющие дать морфологическую и функциональную характе­ристику органа; способы контрастного рентгенологического иссле­дования и методы ультразвуковой и радионуклидной диагностики.

Рентгенологическое исследование должно проводиться строго по показаниям, а его объем определяется характером патологического процесса и поставленной задачей. При этом тщательно соблюдаются все меры предосторожности для снижения лучевой нагрузки на больного и персонал рентгеновского кабинета.

Крупнокадровая флюорография и обзорная рентгенография яв­ляются важнейшими видами рентгенологического исследования не только у больных туберкулезом легких, но и в широкой пульмо­нологической практике.

Крупнокадровая флюорография (размеркадров 70x70, 100x100 и 110x110 мм) используется не только при массовых флю­орографических обследованиях населения. Высокая разрешающая способность флюорографической пленки, выявление мелких струк­турных нарушений, полипозиционное исследование, возможность получения первичной объективной документации расширили гра­ницы этого вида рентгенологического исследования и позволили использовать его как диагностический. На флюорограммах наряду с изменениями бронхолегочной системы, плевральных оболочек мож­но оценить состояние средостения, сердечно-сосудистой системы, малого круга кровообращения.

При рентгенографии легких, физиологически динамичного органа, целесообразно использовать телерентгенографию (расстояние между фокусом трубки и пленкой 2 м) и технику жестких лучей [Зильбер Э. П., 1969]. Непременным условием являются наличие острого фокуса, напряжение на трубке 120 кВт, экспозиция менее 0,1 с (сотые доли секунды), использование алюминиевого или ла­тунного фильтра и быстроходной отсеивающей решетки с растром 1:10 или 1:7. С помощью этой техники съемки можно получить формы и размеры тенеобразований, приближающиеся к истинным. Особенно важным является то, что использование острого фокуса и короткой экспозиции уменьшает динамическую нерезкость изо­бражения, обусловленную пульсацией сердца, крупных сосудов, ре­спираторной активностью самой легочной ткани и дыхательной му­скулатуры.

При рентгенографии жесткими лучами плотность костных обра­зований уменьшается, сквозь ребра хорошо прослеживается легоч­ный рисунок. Более отчетливо дифференцируется структура средо­стения и корней легких, лучше выявляется протяженность и повы­шается контрастность изображения очаговых теней, расположенных за ребрами, тенью сердца и в латеральных отделах. Уточняется не только протяженность интерстициальных изменений, но и их ха­рактер, что позволяет говорить о степени поражения соединительной ткани интерстиция, без анализа которой невозможно на современном уровне интерпретировать изменения в легких. Bucker и соавт. на­звали рентгенограммы, выполненные такой техникой, «снимками легких», а рентгенограммы, сделанные обычным способом, «сним­ками грудной клетки». К недостаткам метода относятся трудность выявления кальцинатов и некоторое снижение контрастности сним­ка, к чему глаз быстро привыкает.

Технику «жестких лучей» необходимо отличать от техники «же­стких снимков». Техника жестких, суперэкспонированных, снимков используется при наличии массивных уплотнений в легочной ткани, различной природы массивных распространенных и локальных плев­ральных наслоений, при фиброзном медиастините, для изучения состояния трахеи и крупных бронхов — «воздушная бронхография». Для производства таких снимков наряду с увеличением жесткости рентгеновского излучения удлиняется и экспозиция.

Рентгенографию в прямой проекции иногда приходится дополнять исследованием в боковой проекции. При этом значительно расши­ряется представление о патологическом процессе. Уточняются то­пография последнего по отношению к долям и сегментам, протя­женность, связь с плевральными оболочками и взаимоотношение с корнем легкого и средостением. В ряде случаев следует производить рентгенографию с прямым увеличением изображения. При этом коэффициент увеличения не должен превышать 1,5. При более высоком коэффициенте значительно нарастает нерезкость изобра­жения и информативность снимка снижается.

При специфических процессах в легких на увеличенных рентгено­граммах наиболее полно выявляются наличие и протяженность периб-ронхиальных изменений, в частности уплотнение стенок дренажных бронхов и вовлечение в процесс ближайших к ним бронхов и сосудов. Уточняются характер и распространенность интерстициальных изме­нений, выявляются мелкие очаги, невидимые на обычных рентгено­граммах, устанавливаются большая протяженность поражения как при мелких, так и крупных очаговых изменениях. Анализируются структура очагов, наличие кальцинатов, слоистости, каверны и тубер-кулем, выявляются дополнительные изменения окружающей легоч­ной ткани, участки локальной буллезной эмфиземы, более четко до­кументируется вовлечение в процесс плевральных оболочек.

Прицельная рентгенография позволяет целенаправленно под кон­тролем экрана выбрать «зону интереса», вывести ее в оптимальную для патологического процесса плоскость и таким образом уточнить и детализировать характер изменений, дополняя результаты обзор­ного снимка, и фрагментарно документировать результаты рентге­носкопии.

Рентгеноскопия, сыгравшая большую роль на ранних эта­пах развития фтизиатрии, не потеряла актуальности. Однако из основного диагностического метода рентгеноскопия превращается в метод функциональный, поисковый, ориентировочный. Она должна производиться после получения объективной документации рентге­нографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Возможность полипозиционного и многопроекционного исследо­вания у больного, производимого за экраном при непосредственном контакте с врачом, помогает уточнить топографию патологических образований и оценить функцию органов. При рентгеноскопии оп­ределяется отношение патологических тканей к костным образова­ниям грудной стенки, плевральным оболочкам, легочной ткани или органам средостения. В ряде случаев можно вывести патологическое образование на контур, выявить небольшое скопление жидкости или воздуха в плевральной полости и уточнить их локализацию.

Наряду с этим дается первая качественная оценка функциональ­ной способности органов дыхания: воздухонаполнение респиратор­ных отделов легких, подвижность ребер и динамическая активность такой важной дыхательной мускулатуры, как диафрагма. Изучаются подвижность органов средостения, пульсация крупных сосудов и сердца.

Однако кратковременность исследования вследствие большой лу­чевой нагрузки, небольшая разрешающая способность в морфоло­гической интерпретации деталей изображения вследствие их нерез­кости и малоструктурности, а также отсутствие объективной доку­ментации снижают достоинства указанного метода. Этим объясняется значительное уменьшение проведения рентгеноскопии в противоту­беркулезных учреждениях. Вместе с тем использование телевизи­онной аппаратуры, дистанционного управления, видеомагнитной за­писи предполагает новую качественную оценку рентгеноскопии, повышает эффективность последней в толковании морфологических и функциональных отклонений, а также возможность динамического наблюдения за больными. Поэтому дальнейшее совершенствование рентгеновской аппаратуры, возможно, реабилитирует этот метод рентгенологического исследования, тем более, что при наличии элек­тронно-оптического преобразователя лучевая нагрузка на больного ниже на 30—40%, чем при обычной рентгеноскопии.

При электрорентгенографии (ксерорадиографии) изо­бражение получается на бумаге с помощью электрорентгеногра­фической приставки, подключенной к любому рентгенодиагности-ческому аппарату. Происходит экспонирование заряженной селе­новой пластины рентгеновскими лучами без отсеивающих решеток. При проявлении полученное изображение переносится с селеновой пластины на бумагу и закрепляется в камере парами растворителя (ацетона).

Полученное таким образом изображение структурных элементов имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при анализе электрорентгенограмм, в которых одновременно сочетается инфор­мация, содержащаяся на обычном и суперэкспонированном снимках.

Такое сочетание объясняется наличием так называемого краевого эффекта, обусловленного отложением проявляющего вещества на границах уплотнений. Таким образом достигается высокая конт­растность отображения контуров каверн, округлых образований (ту-беркулем), стенок трахеи и крупных бронхов, контура сердца. Полу­чает отображение большое число деталей и очагов различной плот­ности с подчеркнутостыо их контуров, что создает трудности в дифференциации уплотненных очаговых образований и очагов с перифокальной реакцией или вновь образованных. На электрото­мограммах хорошо «прорабатываются» слои, проходящие через пло­скость средостения. Сосудистый рисунок по своей контрастности имеет вид ангиограмм.

В настоящее время применение электрорентгенографии во фти­зиатрии ограничено. Этот способ может быть использован как ори­ентировочный и как промежуточное исследование при динамическом наблюдении за патологическим процессом в легких.

Совершенствование аппаратуры (прежде всего снижение лучевой нагрузки), улучшение качества селеновых пластин, уменьшение их «утомляемости» и зависимости их качества от атмосферных и тем­пературных условий при хранении, более четкое и равномерное изображение на бумаге, несомненно, расширят область применения электрорентгено- и томографии, в том числе и во фтизиатрии.

Рентгенологический метод оказывает весьма существенную по­мощь при оценке функциональной способности системы дыхания. Для этой цели используется наиболее информативный метод п н е в -мополиграфии (РППГ) [Амосов И. С, 1961 ]. Физиологичность, простота и доступность делают его тем ранним специальным, уточ­няющим методом, к которому обращаются клиницисты при необ­ходимости дать первую объективную оценку состояния функцио­нальных нарушений по общеклиническим данным.