ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 5 страница

Необходимость продолжения противотуберкулезных мероприятий в нашей стране диктуется сравнительно высокой заболеваемостью туберкулезом, а главное — еще большим резервуаром туберкулезной инфекции и большим числом инфицированных лиц с высоким риском развития заболевания.

В России и других странах, ранее входящих в состав СССР, после периода снижения заболеваемости и стабилизации этого по­казателя отмечается рост заболеваемости туберкулезом. В 1994 г. она составила в России 47,9 случая на 100 ООО населения (рис. 3.1). Отмечаются резко выраженные различия в уровне заболеваемости в разных регионах. В Прибалтийских странах заболеваемость ту­беркулезом сравнительно низкая: в 1991 г. она достигла в Эстонии 26,4, Латвии — 35,9, Литве — 41,6 случая на 100 000 населения. Заболеваемость в Белоруссии составила 36,6, на Украине — 39,0, Молдавии — 46,4 случая на 100 000 населения. Наиболее высокие показатели заболеваемости в Казахстане (70,0), Туркмении (63,5), Киргизии (60,5), Узбекистане (48,2), Таджикистане (30,7). Столь значительные различия в показателях в разных регионах бывшего СССР требуют специального разъяснения причин сложившейся эпи­демиологической ситуации.

Во-первых, уровень заболеваемости туберкулезом зависит от ве­личины резервуара инфекции, т. е. числа больных с эпидемиологи­чески опасными формами туберкулеза. В нашей стране сохраняется довольно большой резервуар инфекции, на учете в противотубер­кулезных диспансерах состоит около 200 000 больных эпидемически опасными формами туребкулеза легких, выделяющих или выделяв-

47 2

20 4

Всего ВК+

Годы

Рис 3 1 Заболеваемость населения туберкулезом (все формы) в России в 1965-1994 гг (на 100 000 жителей)

ших в течение последних 2 лет микобактерии туберкулеза. Кроме этого, ежегодно выявляется около 30 000 больных туберкулезом органов дыхания с выделением микобактерии. Таким образом, в стране имеется 230 000 заразных больных туберкулезом, которые распределены неравномерно по всем регионам и создают «очаги» туберкулезной инфекции как в быту, так и на производстве. В ряде регионов есть дополнительный резервуар инфекции за счет пора­женного туберкулезом крупного рогатого скота.

За последние несколько лет ситуация с заболеваемостью тубер­кулезом в России осложнилась. В целом по Российской Федерации этот показатель с 1991 г. (34,0 на 100 000 населения) увеличился на 5,3%. Увеличение заболеваемости городских жителей обуслов­лено неблагоприятной социально-экономической обстановкой, а так­же миграционными потоками. Подтверждением этому является про­должающийся уже второй год рост заболеваемости туберкулезом в таких городах, как Москва и Санкт-Петербург. Обращает на себя внимание рост на 52 территориях общего показателя заболеваемости, в 1991 г. таких территорий было всего 35. Наиболее значительное повышение этого показателя в Якутии (на 40,9%), Туве (на 38,8%), на Камчатке (на 31,6%), в республике Мари-Эл (на 30,7%), в Курганской области (на 43,5%). Уровень заболеваемости колеблется от 23,3 в Архангельской области до 59,4 случая на 100 000 населения в республике Дагестан (при крайних вариантах 16,6 и 17,5 в Мур­манской и Вологодской областях и 111,2 случая на 100 000 населения в Туве). Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом наблюда­ется в Поволжском, Северо-Кавказском и Западно-Сибирском ре­гионах (табл. 3.1).Среди некоторых категорий наименее редко вы­являются больные с тяжелыми, быстротекущими формами.

Стабилизация показателя заболеваемости и его рост в ряде ре­гионов России наблюдаются при значительном и почти повсе­

местном сокращении охвата населения профилактическими обсле­дованиями. Это в значительной мере объясняется дороговизной об­следований и перебоями в снабжении рентгенофлюорографической пленкой, реактивами, бактериальными препаратами, медицинским инструментарием и рентгенодиагностической аппаратурой, отрица­тельным отношением населения к флюорографии и туберкулиноди-агностике. В 1992—1995 гг. положение с выявлением туберкулеза еще более усугубилось в связи с тем, что все виды профосмотров стали осуществляться на средства не госбюджета, а государственных, общественных организаций, предприятий, учреждений и личных средств граждан.

В связи с несвоевременным выявлением туберуклеза ухудшилась клиническая структура форм туберкулеза у впервые выявленных больных, увеличилось число больных с далеко зашедшими формами, трудно поддающимися лечению. В результате социально-политиче­ской нестабильности, снижения уровня жизни населения и, соот­ветственно, иммунной резистентности (особенно у социально дез­адаптированных лиц, беженцев) в структуре заболеваемости тубер­кулезом увеличилось число остропрогрессирующих и локальных форм у детей. По указанным причинам, а также в связи с ростом дефицита противотуберкулезных препаратов снизилась эффектив­ность лечения и увеличилась летальность больных туберкулезом. Вследствие недовыявления больных туберкулезом, в том числе бак-териовыделителей, повысился риск заражения туберкулезом.

В условиях снижения уровня жизни населения, недостаточного вы­явления и проведения профилактических мероприятий, миграции бе­женцев из стран с неблагоприятной эпидемической ситуацией по ту­беркулезу возникает реальная угроза эпидемических вспышек тубер­кулеза на различных территориях нашей страны. Вместе с тем из-за недостаточного финансирования четко отлаженная ранее система цен­трализованного управления и контроля за деятельностью подведомст­венных учреждений практически перестает функционировать.

Большой резервуар инфекции приводит к ее распространению (особенно в «очагах») и первичному заражению или суперинфекции. Закономерным следствием большого резервуара инфекции должна была бы быть высокая заболеваемость первичными формами тубер­кулеза у детей, подростков и молодых людей. Вместе с тем в нашей стране этого нет, и заболеваемость туберкулезом детей довольно низкая (в 1993 г. — 10,2 на 100 ООО населения), что является результатом в первую очередь массовой иммунизации БЦЖ ново­рожденных и последующей ревакцинации детей и подростков. При­обретенный иммунитет, развивающийся после противотуберкулез­ной иммунизации, позволяет детскому организму при первичном заражении (почти неизбежном при большом резервуаре инфекции), успешно справляться с первичной туберкулезной инфекцией, как правило, без развития локальных проявлений, характерных для первичного туберкулеза. Таким образом, в условиях массовой вак­цинации новорожденных и ревакцинации детей удалось добиться резкого снижения заболеваемости туберкулезом у детей, но вакци­нация и ревакцинация при наличии большого резервуара инфекции не позволяет снизить высокую инфицированность населения тубер-кузом. У лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию даже без проявлений локального первичного туберкулеза (так на­зываемые инфицированные, т. е. зараженные туберкулезом), в ос­таточных туберкулезных очагах разных органов сохраняются пер-систирующие неразмножающиеся микобактерии туберкулеза и их измененные формы (L-формы, ультрамелкие и др.). В условиях реверсии данных измененных форм это приводит к реактивации туберкулеза без повторного заражения, у таких лиц развивается реактивационный (вторичный) туберкулез. У подавляющего боль­шинства взрослых людей (в том числе пожилого и старческого возраста) туберкулез развивается именно таким путем. Хотя в ус­ловиях тесного контакта с больными заразными формами заболе­вание возможно в результате повторного заражения: в среднем на 1000 здоровых лиц, находящихся в контакте с больными туберку­лезом, ежегодно регистрируется 3 случая заболевания.

Научные исследования, проведенные в течение последних 10—15 лет, позволили установить среди инфицированных лиц так назы­ваемые группы повышенного риска развития туберкулеза (группы риска). К группе риска прежде всего относятся лица с остаточными изменениями излеченного туберкулеза, или, как их иногда назы­вают, остаточные туберкулезные изменения (ОТИ). Туберкулез у этих лиц, как показали эпидемиологические исследования, возни­кает в 20—30 раз чаще, чем у тех, у кого такие изменения не определяются. Выявить ОТИ возможно, применяя флюорографиче­ское исследование населения в порядке профилактических осмотров, или в поликлинике при обследовании всех лиц, обратившихся за медицинской помощью впервые в данном году.

В результате многолетних систематических флюорографических исследований удалось выявить довольно большую группу «рентген-положительных» лиц с наличием ОТИ. Эти люди были взяты под диспансерное наблюдение по VII группе диспансерного учета. Ока­залось, что у некоторых из них было спонтанное излечение от туберкулеза, о наличии которого эти люди не подозревали. Другие носители ОТИ подвергались лечению и у них наступило излечение туберкулеза. Среди лиц со спонтанным выздоровлением повторное развитие туберкулеза наблюдается редко (0,2% случаев), а среди ранее лечившихся — чаще (0,6% случаев).

У инфицированных туберкулезом, особенно у лиц с наличием ОТИ, риск развития туберкулеза увеличивается при сахарном ди­абете, силикозе и других видах пневмокониоза, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических воспалительных заболеваниях легких. Он возрастает у больных, длительно прини­мающих кортикостероидные препараты, при психических заболева­ниях, алкоголизме, иммунодефицитах различного происхождения, в том числе врожденного генеза. Таким образом, туберкулез среди взрослых людей в настоящее время очень часто возникает у больных с различными заболеваниями, которые нередко имеют выраженную клиническую картину и тем самым затрудняют диагностику тубер­кулеза, особенно при малосимптомном, постепенном начале. Ту­беркулез довольно часто развивается у лиц пожилого и старческого возраста, для которого характерно наличие различных хронических заболеваний. Наряду с эндогенной реактивацией участилось разви­тие туберкулеза вследствие экзогенной суперинфекции в результате контакта с больными-бактериовыделителями.

К сожалению, в настоящее время далеко не все лица, относящиеся к группам риска, находятся на диспансерном учете и, следовательно, под диспансерным наблюдением. Диспансерное наблюдение осуще­ствляется за всеми лицами, находящимися в контакте с заразными больными туберкулезом (IV группа диспансерного учета).

Как указывалось ранее, диспансерное наблюдение проводится за всеми лицами с наличием выраженных ОТИ (VII группа диспан­серного учета). При наличии сомнительной активности туберкулез­ного процесса лица с рентгенологическими изменениями берутся на учет по 0 группе диспансерного наблюдения и им проводится пре­вентивное лечение противотуберкулезными препаратами в течение 6 мес. Остальные категории населения, относящиеся к группам риска, не состоят на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере, поэтому профилактическая работа фтизиатра с этими контингентами относятся к так называемой внедиспансерной и про­водится совместно с участковыми терапевтами поликлиники. Эта работа заключается в совместном обследовании больных сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, лиц с хроническими заболеваниями легких, в том числе пневмоко-ниозом, длительно получающих кортикостероиды (брохиальная аст­ма, различные коллагенозы и др.). Выполнить эту работу сложно, потому что многие больные (например, сахарным диабетом, пнев­мокониозом и др.) нередко наблюдаются не участковым терапевтом, а эндокринологом, профпатологом и др. В таких условиях резуль­тативность зависит от организации внедиспансерной профилакти­ческой работы диспансера и утвержденного комплексного плана на каждый год.

Еще раз подчеркнем, что в последние годы в нашей стране появились социальные секторы, влияющие на заболеваемость ту­беркулезом. Изучение социального состава больных туберкулезом и различных групп населения свидетельствует о том, что туберку­лезом заболевают социально «ущербные» люди с низким образова­нием, социально не устроенные, без постоянного места работы и определенного места жительства, занимающиеся бродяжничеством и ведущие асоциальный образ жизни. Серьезной проблемой является туберкулез у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, пси­хическими заболеваниями. Высокая пораженность туберкулезом лю­дей, находящихся в ИТУ, требует совместных усилий органов здра­воохранения, противотуберкулезных учреждений и медицинской службы МВД. Решение комплекса социальных задач выходит за рамки компетенции работников здравоохранения и требует участия административных органов.

В новых условиях меняются форма и содержание организаци­онно-методической работы противотуберкулезных диспансеров, но сохраняется основной принцип: противотуберкулезные мероприя­тия — это не только работа противотуберкулезных учреждений, но и общее дело всех лечебно-профилактических учреждений, объеди­нение усилий всей медицинской общественности.

В связи с тем что распространенность туберкулеза определяется не только медико-биологическими, но и социальными факторами, а также принимая во внимание значительную пораженность насе­ления туберкулезом, ВОЗ еще в 1948 г. объявила приоритетность проблемы туберкулеза для международного и национального здра­воохранения. Если в странах Европы и Северной Америки уже давно налажена система регистрации и учета больных туберкулезом, то в странах Африки, Азии и Тихоокеанского бассейна данные о распространенности туберкулеза отсутствовали. Под руководством ВОЗ были организованы эпидемиологические исследования распро­страненности туберкулеза в разных странах, они помогли уточнить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в региональных и глобальных масштабах. Суммируя полученные данные, а также с помощью математических расчетов, установлено, что ежегодно на Земле заразными формами туберкулеза заболевают 8* 10⁶ человек, еще 10* 10⁶ заболевают туберкулезом без выделения микобактерии, З^в10⁶ — 4^в10⁶ больных ежегодно умирают от туберкулеза (табл. 3.2). Заболеваемость туберкулезом в развивающихся странах со­ставляет 136—240 случаев на 100 000 населения. В экономически развитых странах этот показатель значительно меньше. Так, в 1992 г. заболеваемость туберкулезом в Германии составляла 17,4, во Франции — 15,2, Великобритании — 70,5, Нидерландах — 10,1, США — 10,5, Канаде — 7,7 на 100 000 населения. К сожалению, за последние 20 лет в мире не произошло существенного снижения числа заболевших туберкулезом.

Несмотря на большое число больных туберкулезом, особенно в развивающихся странах, в 1960—1965 гт. появились планы искоре­нения туберкулеза как болезни и, следовательно, возникли новые проблемы для здравоохранения. Назывались даже конкретные эпи­демиологические показатели, при достижении которых считалось возможным рассматривать туберкулез как искорененную болезнь. В частности, считалось, что при уровне инфицированное™ населения в возрасте до 14 лет не выше 1% туберкулез можно вычеркнуть из списка приоритетных, т. е. главных проблем здравоохранения. Распространению представления о туберкулезе как об «исчезающей» болезни способствовало решение Комитета экспертов ВОЗ в 1960 и 1964 гт. о том, что ликвидация туберкулеза как массового заболе­вания и проблемы здравоохранения является реальной задачей и может быть достигнута по крайней мере в экономически развитых странах в ближайшем будущем. Основанием для такого решения послужили накопленные к этому времени знания о туберкулезе. Как известно, возбудитель туберкулеза был открыт Р. Кохом еще в 1882 г. В 1921 г. Кальметтом и Гереном была предложена вакцина БЦЖ, которая применяется для профилактических иммунизации. В конце 40-х — начале 50-х годов появились эффективные химио-препараты и антибиотики (стрептомицин, изониазид, а затем ри-фампицин и др.), с помощью которых стало возможно проводить специфическую противотуберкулезную химиотерапию. К этому сле­дует добавить, что имевшиеся эпидемиологические исследования свидетельствовали о четко выраженной тенденции к снижению за­болеваемости туберкулезом в странах Западной Европы, США и Канаде. Появились высказывания и о том, что наука о туберкулезе — фтизиатрия — не имеет будущего, является «исчезающей» и должна быть интегрирована с пульмонологией. Практически во всех евро­пейских странах это и произошло, противотуберкулезные учрежде­ния были трансформированы в стационары и амбулатории для боль­ных как туберкулезом, так и другими заболеваниями легких. Объ­единились научные общества фтизиатров и пульмонологов, изме­нились названия научных медицинских журналов. Однако конкретная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу за истек­шие 30 лет практически не изменилась и прогнозы об искоренении или ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания не оправдались.

В последние годы в США, ряде стран Западной и Восточной Европы отмечается увеличение заболеваемости туберкулезом, ми-кобактериозами и некоторыми другими заболеваниями (легионеллез, грибковые заболевания и др.). Повышение заболеваемости тубер­кулезом большинство ученых связывают с ВИЧ-инфекцией и на­растающей эпидемией СПИД, иммунодефицитами другого проис­хождения, рядом социальных проблем, алкоголизмом, наркоманией, миграцией больших групп населения. Фактору миграции раньше не придавали важного значения в распространении туберкулеза, но

оказалось, что в условиях неравномерной пораженное™ населения туберкулезом миграция (особенно больших групп населения) может оказывать существенное влияние на уровень заболеваемости. Так, в США при средней заболеваемости населения туберкулезом 9,3 на 100 000 населения заболеваемость иммигрантов из Вьетнама, Кам­боджи и Лаоса, прибывших в США, составила 310 на 100 000 населения. В Великобритании заболеваемость иммигрантов в 8 раз выше, в ФРГ наблюдается та же тенденция.

Основные причины роста заболеваемости туберкулезом следую­щие.

1. Игнорирование болезни правительствами привело к тому, что
системы борьбы с туберкулезом деградировали или вообще исчезли

во многих частях мира.

2. Плохо управляемые и неправильно задуманные программы борьбы с туберкулезом способствовали росту «бремени» болезни, а также возникновению устойчивости микобактерии туберкулеза хи­миотерапии. Даже в промышленно развитых странах лечение ус­тойчивого к комплексной химиотерапии туберкулеза затруднено, дорого и часто неэффективно.

3. Рост населения способствовал увеличению числа случаев ту­беркулеза. Дети, родившиеся за последние несколько десятилетий в районах с высокими показателями демографического роста, теперь достигают возраста, в котором высоки заболеваемость туберкулезом и смертность от него.

4. Связь между туберкулезной инфекцией и ВИЧ-инфекцией при­вела к взрывообразному росту случаев туберкулеза в эндемичных для ВИЧ зонах; ВИЧ активирует возбудителя туберкулеза у уже инфици­рованных микобактериями лиц, ускоряя переход инфекции к болезни.

Таким образом, туберкулез продолжает оставаться важной про­блемой как международного, так и национального здравоохранения.

3—1213

ГЛАВА 4

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

4.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Процесс диагностики включает несколько этапов. Первый — отбор лиц с различными заболеваниями легких среди больных, обратившихся за медицинской помощью. Этот отбор происходит, как правило, в поликлиниках и осуществляется врачами общей медицинской сети. Его рекомендуется проводить с помощью флю­орографии. Последняя позволяет выявить даже незначительные по протяженности изменения, как свежие, так и старые. Рекомендуется применять флюорографию всем лицам, обратившимся в поликлинику впервые в данном году по любому поводу. Следует подчеркнуть, что указанный метод можно использовать как до, так и после клинического обследования у тех людей, у которых заподозрено легочное заболевание после проведенного отбора лиц с легочной патологией (с помощью флюорографии или рентгеноскопии); ото­бранным лицам назначают проведение других исследований.

Выявление больных легочным туберкулезом может также осу­ществляться с помощью исследования мокроты на наличие мико­бактерии, а применительно к детям и подросткам — туберкулино-диагностики.

Этапы диагностического процесса. 1. Применение методов ис­следования у больного и накопление полученной информации.

2. Анализ полученной информации на достоверность, информа­тивность и специфичность.

3. Построение диагностического симптомокомплекса на основе отобранных признаков.

4. Формулировка предположительного диагноза заболевания или ряда заболеваний.

5. Проведение дифференциальной диагностики.

6. Формулировка клинического диагноза (в развернутой форме).

7. Проверка правильности установленного диагноза в процессе
наблюдения за больным и его лечения.

Методы исследования при легочной патологии можно условно разделить на 3 группы. Обязательный диагностический минимум (ОДМ): изучение анамнеза, анализ жалоб, стетоакустической кар­тины, рентгенография грудной клетки, микроскопия и посев мокроты для выявления микобактерии, клинические анализы крови и мочи. Задача клинического исследования — выявление не только ярких, но и маловыраженных симптомов заболевания легких. При изучении анамнеза нужно поставить ряд обязательных вопросов каждому больному с легочной патологией: о наличии или отсутствии тубер­кулеза в семье, профессии и профессиональных вредностях (особенно связанных с запылением, работой с агрессивными веществами), о перенесенных болезнях легких. При анализе жалоб задают серию

вопросов, фиксирующих внимание больного на так называемых легочных симптомах или «грудных» жалобах. И, наконец, при сте-тоакустическом исследовании нужно искать легочную патологию, и если перед клиническим исследованием получены данные о наличии каких-то изменений в том или ином легком при флюорографии, соответствующие участки легкого должны быть изучены очень тща­тельно, т. е. применяется не просто сравнительная, а целенаправ­ленная тщательная перкуссия и аускультация. При выслушивании этих зон легкого больной должен дышать более глубоко, нужно просить больного покашлять в конце выдоха и слушать, нет ли хрипов после покашливания. Иначе говоря, ведется поиск микро­симптоматики. И нередко именно такое исследование позволяет определить те или иные симптомы, которые могут быть использованы при уточнении диагноза.

При обследовании лиц с легочной патологией, кроме рентгено­логического исследования в прямой проекции, многим больным дол­жно быть произведено исследование в боковой и косой проекции, а также должен быть сделан прицельный или увеличенный снимок. Вопрос об этом решает рентгенолог нередко вместе с клиницистом. Иногда в качестве первого рентгенологического метода применяют крупнокадровую флюорографию, которая может в какой-то степени заменить рентгенограмму, но при наличии патологических измене­ний она должна дополняться рентгенограммой.

Следующий метод — исследование мокроты с целью обнару­жения микобактерии туберкулеза. При отсутствии мокроты можно исследовать промывные воды бронхов. Раньше применялось исс­ледование промывных вод желудка, но сравнительное изучение показало, что самый результативный метод при отсутствии мок­роты — исследование промывных вод бронхов. Далеко не всегда микроскопия дает положительный ответ, о чем свидетельствуют данные табл. 4.1.

Результаты исследования мокроты во многом зависят от харак­тера легочных изменений. Из табл. 4.1 видно, что при четко оп­ределенной на рентгенограмме каверне микроскопия мокроты выя­вила положительный результат у 98,9% больных, когда каверны определялись только на томограмме — у 41% больных, а у 96% выявлен рост микобактерии при посеве. При наличии инфильтрации без распада микроскопически микобактерии выявлены у 1,9% боль­ных, а метод посева позволил выявить бацилловыделение у 27,5% больных. Высокая результативность исследования мокроты достига­ется тогда, когда оно проводится как минимум 3 раза. После первого исследования при наличии на рентгенограмме каверны микобактерии методом посева обнаружены у 60,9%, после второго исследования — у 78,3% больных и только после 3 посевов рост обнаружен у 96,7% больных. Еще более четко закономерность эта выражена при менее запущенных процессах. Применять микроскопическое исследование и посев надо до начала лечения, 3 посева или 3 микроскопии нужно провести в течение 3 дней. Результативность исследования возра­стает при изучении мокроты, собранной в течение суток (табл. 4.2).

з*

Таблица 4.1. Результаты исследования мокроты методами микроскопии и посева у впервые выявленных больных

Микроскопия

Посев

Исследование

Группа больных

Всего больных

БК+

БК+ (дан­ные 3 посе­вов)

первое

второе

Каверна определялась на рентгенограмме

Каверна определялась на томограмме

Каверна не определя­лась

Итог о...

91(98,9%)

25(41%)

2(1,9%)

89(96,7%)

58(96%)

28 (27,5%)

56(60,9%)

25(41,6%)

10(9,8%)

+

16(78,3%)

11(61,6%)

7(17%)

Таблица 4.2. Результаты исследования утренней и суточной порций мокроты у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом

Если у больного выделяется большое количество мокроты, нет необходимости собирать мокроту в течение суток, достаточно и утренней порции.

При наличии микобактерии, обнаруженных культуральным ме­тодом, обязательно определяют лекарственную чувствительность ми­кобактерии туберкулеза к химиопрепаратам. Это важный прогно­стический показатель при химиотерапии, а также один из основных критериев эффективности проводимых мер по лечению больных туберкулезом.

Следующий метод, входящий в обязательный диагностический минимум, — туберкулиновая проба, которая в настоящее время применяется в виде внутрикожного теста с введением 2 ТЕ стан­дартного туберкулина ППД или градуированной кожной пробы с различными разведениями туберкулина. Наконец, в ОДМ входит клинический анализ крови и мочи. Эти анализы не имеют специ­фических признаков, типичных только для туберкулеза, однако в сочетании с другими данными они имеют большое значение не только для диагноза, но и для проведения лечения и контроля за влиянием противотуберкулезных средств на организм больного.

Дополнительные методы исследования (ДМИ) подразделяются на две группы. К методам первой группы (нсинвазивным) мы от­носим повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на наличие микобактерии туберкулеза методом флотации, томографию легких и средостения, белково-гемотуберкулиновые пробы, имму­нологические исследования, протеинограмму, определение С-реак-тивного белка. В диагностике туберкулеза известное значение имеет углубленная туберкулинодиагностика — определение порога чувст­вительности к туберкулину, подкожному его введению с белково-и гемотуберкулиновыми пробами.