Показания к применению постоянных шинирующих конструкций

При определении показаний к применению шинирующих аппаратов необходимо опираться прежде всего на данные изучения клинической картины заболевания. При этом необходимо уделить внимание состоянию гигиены полости рта, наличию зубных отложений, кровоточивости десен, подвижности зубов, соотношению вне- и внутриальвеолярной частей зуба, степени обнажения корней, наличию зубодесневых и костных карманов, числу и топографии сохранившихся пар зубов-антагонистов, наличию и характеру смещения зубов в результате заболевания пародонта (степень деформации зубных рядов). Большое значение для уточнения показаний имеют данные рентгенографии.

Особое значение в планировании ортопедического лечения занимает объективная оценка состояния тканей пародонта. Наиболее достоверно, по нашему мнению, она может быть оценена с трех позиций: величины атрофии лунки, степени подвижности зубов и площади их корней.

В начальных стадиях генерализованного заболевания пародонта при интактных зубных рядах, когда отсутствует клинически выраженная атрофия альвеолярного отростка у большинства зубов, а в начальных стадиях она выявляется лишь с небной стороны первых моляров верхней челюсти в виде незначительного обнажения шеек, по-видимому, еще можно воздержаться от шинирования, при необходимости провести избирательное приголифовывание зубов, а больных включить в группу для диспансерного наблюдения.

В более поздней стадии заболевания, когда в атрофический процесс вовлекается альвеолярная часть нижних резцов, предпочтение следует отдать несъемным шинирующим конструкциям. При подвижности боковых зубов 1 степени и атрофии альвеолярной части менее 1/3, но при низких клинических коронках могут быть рекомендованы шины из спаянных металлических коронок. При высоких клинических коронках, когда требуется удаление большого количества твердых тканей в связи с уменьшением периметра клинической шейки при обнажении корня зуба, предпочтение следует отдать шинам из спаянных экваторных коронок.

Абсолютным показанием для применения несъемных шин мы считаем выраженную подвижность зубов (1-2 степени) при еще достаточно хорошо сохранившемся альвеолярном отростке (атрофия не более 1/4 длины корня). Это связано с тем, что объединение зубов, имеющих достаточно большую подвижность, съемной шиной может привести из-за раннего удаления зубов к необходимости замены шинирующей конструкции. Кроме того, незначительные погрешности в изготовлении съемной шины снижают ее шинирующий эффект.

Несъемные шины в виде мостовидиых протезов из полных или экваторных коронок на трех—пяти опорах мы рекомендуем применять при устойчивых опорных зубах и атрофии альвеолярного отростка, не превышающей 1/3 длины корня, а также при включенных дефектах с отсутствием не более 1-2 зубов с устойчивыми или подвижными в пределах 1 степени зубами.

При атрофии более 1/4 высоты лунки, сопровождающейся хроническим воспалением краевого пародонта и образованием патологических десневых и костных карманов, после шинирования имеется опасность обострения периодонтита или развития ретроградного пульпита. Предварительное лечение должно быть направлено на снятие воспалительных изменений или депульпирование зубов, особенно расположенных в переднем отделе зубной дуги. В последнем случае можно рекомендовать использование колпачковой или литой шины из панцирных накладок со штифтами.

При большой атрофии альвеолярного отростка, достигающей 1/4-1/3 длины корня, особенно в боковых отделах зубного ряда, и значительно меньшей атрофии лунок передних зубов полезно, на наш взгляд, сочетать несъемные и съемные шины. У этой группы больных шинирование передних зубов легче осуществить с помощью несъемных шин, например, таких, как шипы из мсталлоакриловых или металлокерамических коронок, колпачковой, шиной из по­лукоронок или адгезивной шиной. Шинирование боковых зубов может быть осуществлено съемной конструкцией, состоящей из опорно-удерживающих и непрерывных клэммеров и отдельных шинирующих элементов — укороченных отдельных плеч кламмеров, когтевидных отростков или пальцевидных отростков.

Как уже было отмечено, при определении показаний следует также иметь в виду конструктивные особенности шин. Под этим мы понимаем не только характер конструкции (съемные и несъемные), но и их шинирующий.эффект. Особую надежность в этом плане можно получить и при применении съемных конструкций шип, которые мы рекомендуем приме­нять при подвижности зубов 1 степени и незначительной атрофии альвеолярной части челюсти, выявляемой лишь рентгенологически.

При устойчивых зубах, атрофии альвеолярной части, не превышающей 1/3 длины корня, и высоких клинических коронках предпочтение также следует отдать съемным шинирующим конструкциям.

При подвижности передних зубов первой степени, но при устойчивости боковых, лучше всего применять цельнолитые съемные шины, состоящие из опорно-удерживающих и мио-гозвеньевых кламмеров с когтевидными отростками для передних зубов. Такие конструкции шин обеспечивают шинирование передних зубов, во-первых, за счет опоры на устойчивые боковые зубы, и, во-вторых, введения в конструкцию дуги или металлического базиса, усиливающих жесткость всей конструкции и способствующих более равномерному пере­распределению жевательного давления между передними и боковыми зубами. При подробной клинической картине на нижней челюсти размеры шинирующей конструкции могут быть сокращены. Однако это становится возможным лишь при наличии устойчивых премоляров. Даже при отсутствии одного из нижних резцов шина может быть укорочена за счет увеличения количества шинирующих элементов для всей передней группы зубов, включая клыки и премоляры. Шинирующий эффект и фиксация могут быть усилены путем применения одиночных плеч опорно-удерживающих кламмеров фирмы Нея.

Ортопедическое лечение при генерализованных заболеваниях пародонта на фоне частичной потери зубов, как правило, осуществляется комплексно и включает шинирование оставшихся зубов и протезирование дефектов. Сложность и неповторимость клинической картины частичной потери зубов предполагает строгий индивидуальный подход к ортопедическому лечению каждого больного. При этом показания к применению той или иной шинирующей конструкции определяются в первую очередь количеством утраченных зубов, состоянием пародонта оставшихся, степенью деформации зубных рядов, локализацией изъяна, видом прикуса, возрастом и состоянием здоровья пациента. Определенное значение имеет психология больного, его привычки и гигиенические навыки.

В начальных стадиях заболеваний пародонта при незначительной атрофии костной ткани и наличии дефектов боковых отделов зубных рядов наилучшей иммобилизации удается добиться применением несъемных конструкций шин-протезов, в виде мостовидного протеза, фиксируемого на цельнолитых экваторных или полных коронках. Количество опорных элементов шины-протеза должно быть таким, чтобы обеспечить равномерное распределение жевательного давления с промежуточной части шины на опорные зубы. Предпочтение этим конструкциям отдается при протезировании дефектов небольшой протяженности, когда имеется возможность увеличения числа опор с обеих сторон дефекта.

При подвижности оставшихся зубов 1-2 степени и атрофии костной ткани до 1/4 целесообразно применять несъемные шины в виде мостовидных протезов на полных или эква­торных коронках с промежуточной частью, облицованной фасетками из пластмассы или керамики.

При подвижности оставшихся зубов в пределах 1-2 степени и атрофии костной ткани до 1/3 высоты лунки следует отдавать предпочтение также несъемным протезам. Так, при подвижности передней группы зубов 1-2 степени и атрофии костной ткани также в пределах 1/3 высоты лунки в области оставшихся зубов предпочтение следует отдавать несъемным конструкциям в виде блока цельнолитых металлоакриловых или металл оке рамических коронок, но с предварительной де-витализацией опорных зубов во избежание ретроградного пульпита и обострения периодонтита.

При односторонних или двусторонних включенных дефектах боковых отделов зубных рядов малой протяженности возможно сочетание шинирующих мостовидных протезов с интердентальными или вкладочными шинами для передней группы зубов.

В тех случаях, когда оставшиеся зубы имеют различную степень патологической подвижности, использование несъемных конструкций для шинирования, на наш взгляд, наиболее целесообразно. Они обеспечивают большую степень жесткости и более благоприятное распределение нагрузки на пародонт оставшихся зубов, что в свою очередь сохраняет способ­ность оставшихся подвижных зубов к жевательной функции.

При лечении системных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей боковых зубов в виде включенных или концевых дефектов, но при устойчивых или подвижных в пределах 1 степени передних зубах, могут применяться съемные шины-протезы. В этом случае ко всей конструкции предъявляются более высокие требования — как с точки зрения надежности шинирования оставшихся зубов, так и с точ­ки зрения эффективности протезирования.

При включенных или концевых дефектах в боковых отделах как на верхней, так и на нижней челюсти при подвижности оставшихся зубов в пределах 1 степени и атрофии альвеолярного отростка до 1/4 высоты альвеолы также целесо­образно применение сочетанных видов шин.

При наличии комбинированных дефектов большой и сред­ней протяженности, а также подвижности зубов 1-2 степени и атрофии костной ткани до 1/4-1/3 высоты лунки в сочета­нии с диастемами и тремами могут быть применены также съемные шинирующие протезы в виде дуговых конструкций или шин-протезов с литым металлическим базисом.

При тяжелых формах воспалительных генерализованных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов в виде дефектов малой и средней протяженности, веерообразном расхождении зубов при подвижности их 1-2 степени и выраженной атрофии альвеолярной части до 1/3 -1/2 высоты лунок также возможно применение съемных шин-протезов.

При определении показаний к шинированию особое значение для правильного проведения последующего ортопедического лечения имеет санация полости рта больного с заболеванием пародонта. В комплекс этих мероприятий следует включить удаление зубных отложений. Необходимо сменить все плохо изготовленные пломбы, коронки, мостовидные протезы, удалить все подлежащие удалению корни и сильно расшатанные зубы (3-4 степени). Выявляющиеся острые воспалительные процессы важно предварительно подвергнуть лечению. В этот же период следует решить вопрос о необходимости проведения депульпирования отдельных зубов.