Выбор времени для шинирования

Иммобилизация зубов является одной из самых древних процедур в истории развития зубоврачевания. Археологические раскопки показали, что во времена древних этрусков (18 век до новой э.) уже использовалась для этих целей золотая проволока или кольца. В 1723 году P. Fauchard в своих зубоврачебных заметках писал о связывании зубов как шинирующей процедуре, а в 1911 году Н.Gottlieb предложил временную шину из металлических колпачков, укрепляемых на зубах цементом. После снятия шины через 2-3 месяца отмечалось уменьшение подвижности зубов.

Одним из наиболее важных является вопрос о том, когда шинировать, на какой стадии развития болезни. Многие авторы на вопрос, когда шинировать, отвечают — чем раньше, тем лучше. Действительно, эта формула имеет под собой весьма веские основания. По мнению Бруна и Гросса, лучше поторопиться, чем опоздать, а Свраков считает, что раннее ши­нирование следует отнести к профилактическим меропрятиям с хорошим прогнозом. Конечно, к шинированию следует прибегать прежде всего в тех стадиях развития болезни, ког­да имеются достаточно выраженные признаки ее, когда име­ется достаточно выраженное поражение пародонта.

Снятие воспалительных изменений, удаление зубного камня, кюретаж, гингивотомия, применение стимулирующей терапии в сочетании с временным шинированием позволяют выявить компенсаторные возможности пародонта, сузить показания к удалению зубов с пораженным пародонтом и определить наиболее рациональную конструкцию шинирующего аппарата.

Шинирование разделяют на временное и постоянное. Временные шины применяют на небольшой срок, необходимый для проведения, например, консервативной терапии, то есть от нескольких недель до нескольких месяцев или 1-2 лет и для временного шинирования имеются определенные показания.

Оно применяется:

В развившейся стадии генерализованного и очагового пародонтита, в период обострения, а также в течение всего периода комплексного лечения до момента наложения посто­янного шинирующего аппарата.

Особенно полезна иммобилизация подвижных зубов в период консервативной терапии при ликвидации воспалительных явлений.

Нередко после проведенной консервативной терапии трудно составить прогноз для отдельных групп зубов с достаточно выраженной патологической подвижностью, и нужное решение можно принять только по истечении какого-то времени, когда выявится основная тенденция в развитии процесса.

Временное шинирование показано также для сохранения подвижных зубов, которые планируется использовать в последующем для протезирования.

Кроме того, временное шинирование иногда используется после ортодонтического лечения в качестве ретенционного аппарата.

При проведении избирательного пришлифовывания зубов, имеющих заметную патологическую подвижность.

При этом шины должны отвечать следующим требованиям

1) надежно фиксировать зубы, устраняя их патологическую подвижность;

2) легко накладываться на зубной ряд и сниматься с него;

3) равномерно перераспределять жевательное давление между шинируемыми зубами;

4) не препятствовать лекарственной терапии и хирургическому лечению пародонта зубов, объединенных шиной;

5) не травмировать краевой пародоит;

6) быть достаточно простыми в изготовлении;

7) не нарушать окклюзионных взаимоотношений;

8) надежно фиксироваться;

9) не травмировать прилегающие мягкие ткани щек и языка;

10) отвечать гигиеническим тре­бованиям и не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи;

11) отвечать требованиям эстетики;

12) быть биологически инертными.

Способ связывания зубов проволокой получил еще большее распространение с появлением специальной бронзо-алюмиииевой, стальной или титановой проволоки диаметром в 0,5 мм. Первым ее применил в 1916 году Gieszynski для связывания подвижных зубов.

В настоящее время для этой цели обычно используют бронзо-алюминиевую проволоку диаметром 0,5 мм или мягкую стальную нержавеющую проволоку толщиной 0,3-0,4 мм. Шинирование начинают с более устойчивых зубов, обводя проволокой шейку зуба и скручивая оба конца в межзубных промежутках на столько оборотов, сколько необходимо для придания проволоке необходимой жесткости. При этом необходимо следить за тем, чтобы лигатура не травмировала десну. Для этого ее накладывают попеременно выше и ниже межзубных контактных пунктов в соответствии с анатомической формой коронковой части зубов. К недостаткам шины следует отнести трудоемкость ее изготовления, опасность травмы наиболее подвижных зубов и краевого пародонта. Кроме того, шина может быть также причиной травмы слизистой оболочки языка, щек и губ. Несколько более сложную конструкцию проволочной шины предложил Mamlok-Grunberg. На крайние, ограничивающие шину зубы — премоляры или моляры, готовятся кольца, к которым припаивают проволоку, изогнутую касательно к вестибулярной поверхности передних шинируемых зубов. Кольца не должны касаться деенсвого края, чтобы не травмировать ткани краевого пародонта. Подвижные зубы фиксируют к проволочной дуге с помощью тонких проволочных лигатур. Одним из важных преимуществ этой шины явилась возможность исправления положения отдельных сместившихся за пределы зубного ряда зубов посредством подтягивания их к шине с последующей фиксацией проволочной лигатурой.

Для исправления положения сместившихся зубов используют не металлическую, а шелковую, хлопчатобумажную или резиновую лигатуру. Недостатком же шины наряду с другими явилось большое количество металла проволочной дуги и лигатур, видимых при улыбке.

Для устранения этого недостатка Glikman предложил проволоку, связывающую на всем протяжении шинируемые зубы, покрывать тонким слоем быстро полимеризующейся пласт­массы, прочно закрепляющей витки проволоки и обеспечивающей тем самым шине необходимую жесткость.

Кроме того, применение пластмассы, выполняющей к тому же и декоративную функцию, позволило значительно повы­сить эстетический эффект. В последующем эту возможность в полной мере использовал Novotny. Эта шина в виде пластмассовой полоски толщиной примерно в 1-2 мм покрывает среднюю треть язычной поверхности передних зубов. Проникая в межзубные промежутки и объединяя зубы, шина обеспечивает хороший стабилизирующий и эстетический эффект. Для ее изготовления на первом этапе для предохранения от травмы краевого пародонта используют слегка подогретую гуттаперчу. Валик из нее прижимают к язычной поверхности зубов, вдавливая в межзубные промежутки. Лишнюю гуттаперчу удаляют с верхних 2/3 язычной поверхности и верхней 1/3 межзубных промежутков. После медикаментозной обработки и высушивания язычной поверхности шинируемых зубов на нее наносят жгутик из приготовленной быстротвердеющей пластмассы, прижимают к зубам и закрывают полосками из целлофана с язычной и вестибулярной сторон, стараясь полностью не продавливать ее. После полимеризации пластмассы сначала удаляют гуттаперчу и обрабатывают шину так, чтобы пластмасса в виде полоски равномерной ширины и толщины закрывала подвижные зубы, и полируют.

Шина Novotny: a) — вид с губной стороны, б) — вид с язычной стороны

Если шина приготовлена из прозрачного акрилата или предварительно подобранного под цвет естественных зубов, то она может иметь превосходные эстетические свойства. Подобная конструкция шины предложена В.Ю. Курляндским. Для ее изготовления снимают оттиски альгинатным слепочным материалом и отливают модели из легкоплавкого сплава или высокопрочного гипса. Затем их фиксируют в артикуляторе в центральном соотношении.

Шину моделируют из пластинки воска толщиной 0,5-0,6 мм, покрывая все зубы на верхней и нижней челюсти со стороны режущих и жевательных поверхностей зубов до экватора. Окклюзионные поверхности восковых репродукций будущих шин моделируются так же тщательно, как и при изготовлении протезов зубов. Воск заменяют на пластмассу обычным способом. Если в последующем планируется удаление отдельных зубов, шина, особенно в области дефекта зубного ряда, может армироваться металлическими сетками или другими подобного рода приспособлениями, обеспечивающими шине-протезу большую устойчивость к жевательному давлению.

В специальной литературе описано достаточно большое количество конструкций, используемых для временного шинирования. Наиболее удобными для этих целей оказались круговые (вестибулооральные) шины из быстротвердеющих пластмасс. Широко применяется временное одномоментное шинирование подвижных зубов путем изготовления шины во рту больного из быстротвердеющей пластмассы с использованием разборного гипсового оттиска.

Новым этапом в развитии временного шинирования явилось предложение J. Carito (1983), который использовал в качестве каркаса металлическую сетку из коррозионно-стойкого сплава. Благодаря своей высокой гибкости металлическая сетка в виде полоски шириной в 5-7 мм легко адаптируется к форме язычной поверхности шинируемых зубов на гипсовой модели. В полости рта шина-сетка, согласно современной стандартной адгезивной технике, снаружи может быть покрыта слоем композиционного материала, изолирующего металл от прямого контакта с окружающими мягкими тканями, укрепляющего шину на естественных зубах, обеспечивая шинирующий эффект. Чуть позже L. Gotub (1986) использовал в качестве арматуры шелк.

В настоящее время современные арматуры, используемые для шинирования зубов, по своему химическому составу делятся на две большие группы: 1 — материалы на основе неорганической матрицы — керамики и стекловолокна («Glass Span», «Splint-it», США; «Fiber Splint», Швейцария) и 2 — материалы на основе органической матрицы — полиэтилена («Ribbond», «Connect», «Kerr», США). Система «Фибер-Сплинт» представлена микроволоконной кварцевой лентой шириной в 4 мм и толщиной - 0.06 мм и светоотверждаемым ненаполненый бондингом «Фибер-Бонд». Однослойная лента применяется при формировании шин методом послойного наложения, например для фиксирования результатов ортодонтического лечения. В тех случаях, когда требуется высокопрочная конструкция, например, при фиксировании подвижных зубов, либо при замещении одиночного дефекта зубного ряда рекомендуется применение многослойной ленты «Фибер-Сплинт МЛ» - шесть слоев ленты «Фибер-Сплинт», скрепленных вместе. «Фибер-Сплинт», благодаря микроволоконной структуре, пропитанной светоотверждаемым бондингом, после фотополимеризации галогеновой лампой, образует прочную конструкцию с внутренним пространственным каркасом.

На первом этапе у пациентов с заболеваниями пародонта проводится снятие всех над- и поддесневых отложений с последущей полировкой поверхностей зубов и применением медикаментозной терапии. На вторые – третьи сутки с внутренней поверхности, а порой и с вестибулярной, накладывается шина из «Фибер-Сплинт».

Технология наложения шины достаточно проста, но требует тщательного соблюдения правил бондинговых процедур, общих для большинства композитных систем:

Предварительная абразивная обработка поверхности зубов для создания ретенционных пунктов.

· Протравливание поверхности зубов.

· Последовательное нанесение бонда на поверхность зубов.

· Поэтапное прикладывание ленты к поверхности зуба с заведением в межзубной промежуток и фотополимеризацией поверхности.

В завершение шина покрывалась тонким слоем композита с последующей полировкой. Для удобства работы возможно применение текучих композитов, например «Революшн» фирмы Керр, который за счет своей текучести создает возможности врачу моделировать коронку, как бы вырисовывая каждый участок. Для создания гладкой поверхности с оральной стороны можно кисточкой, либо аппликатором нанести на шину бондинг с последующей фотополимеризацией. Из гигиенических соображений при изготовлении шины, необходимо оставлять открытыми десневые промежутки между зубами. Данная техника позволяет эффективно использовать шинирование при заболеваниях пародонта. Время изготовления - один час. Современная система «Фибер-Сплинт» позволяет эффективно и на качественно новом уровне решать проблемы заболеваний пародонта и замещения одиночных дефектов зубного ряда.

рис. 1 Первичная адентия 12 и 22. Транспозиция 11 и 21

рис. 2. Формирование вестибулярной поверхности зубов перед наложением ленты «Фибер-Сплинт».

рис. 3 Наложение ленты «Фибер-Сплинт»

рис. 4 Смоделированные вестибулярные поверхности фронтальной группы зубов.

рис. 5 Хронический генерализованный пародонтит, вторичная адентия 31 и 41 зубов.

рис. 6 Дефект зубного ряда замещен при помощи Мерилэнд-моста с использованием фибер-сплинт.

Теперь несколько подробнее о применении каждой из вышеуказанных шин.

Шина со стекловолокном — «Glass Span» (на основе неорганической матрицы) применяется для шинирования передних зубов в виде накоронковой адгезивной шины, накладываемой на язычную поверхность зубов. Для шинирования боковых зубов используется толстый внутрикоронковый стекловолоконный жгут, диаметром 2 мм, и внекоронковая вестибулярная шипа, армированная полиэтиленовой лентой, выпускающейся в виде полого жгутика.

Шина с полиэтиленовым волокном — «Ribbond» (па основе органической матрицы) обладает лучшей адгезией за счет специальной плазменной обработки, лучше пропитывается композитом, создавая с лентой прочный блок.

Методика шинирования с применением арматур «Glass Span/Ribbond» заключается в следующем.

Шинирование передних зубов с первой степенью подвижности:

с оральной поверхности зубов, на которую будет накладываться шина, тщательно удаляются зубные отложения с последующим полированием пастой, не содержащей фтор-соединений, нарушающих полноценную адгезию шины;

2) с помощью специальной фольги измеряется рабочая длина арматуры и отрезается необходимой длины участок полиэтиленовой ленты. При работе со стекловолоконными шинами для предохранения ленты от разволокнения на место разреза наносится специальный бонд, который полимеризуется и через отвердевшую часть производится разрез;

нанесение на поверхность зубов протравочной кислоты. Наиболее эффективно использовать кислоту в виде полугеля, легко смывающегося и лающего наиболее чистую поверхность, в отличие от геля, оставляющего на протравленной поверхности частицы окиси кремния, ухудшающие адгезию с шиной; нанесение на поверхность зубов бондинговой системы и ее полимеризация;

нанесение на поверхность зуба светоотверждаемого текучего композита («Revolution», «Aelitfilio»), способствующего лучшему пропитыванию материала шины, наложение обработанной адгезивом, но не полимеризованной ленты на поверхность зубов, адаптация шины и полимеризация.

Адаптация шины к поверхности зубов является очень важным этапом в процессе шинирования, обеспечивающим долговечность конструкции. Производится адаптация поэтапно: сначала шина тщательно прижимается к поверхности одного зуба, включая и межзубные промежутки, и засвечивается в течение 1-2 сек, для схватывания и фиксации композита, и, таким образом, шина укладывается на все подлежащие шинированию зубы. Другой способ адаптации заключается в пропускании между зубами отрезков флосса, которые натягиваются и прижимают шинирующую ленту к зубам, а затем проводится полимеризация; нанесение адгезива на поверхность шинирующей арматуры и полимеризация. Не покрытая адгезивом арматура абсорбирует влагу из полости рта, разбухает и деформируется; обработка поверхности шины как после композитной реставрации и полирование.

Шинирование передних зубов со 2-3 степенью подвижнос­ти. В этом случае требуется более жесткая иммобилизация, которая достигается посредством создания продольной бороздки, глубиной 1-1,5 мм на оральной поверхности зубов, в которую укладывается специальная арматура-жгутик, выпускаемый ф. «Glass Span». На участок разреза жгутика на­носится капля бонда, полимеризуется, жгутик в этом месте разрезается без разволокнения краев. Перед укладыванием в бороздку жгутик заполняется из шприца со специальными насадками-канюлями текучим композиционным материалом. Остальные этапы не имеют принципиальных отличий от вышеописанных.

Шинирование боковых зубов осуществляется по следующей методике. Для этого необходимо на жевательных поверхностях во избежание нарушения окклюзии и межальвеолярного расстояния создавать продольные бороздки на жевательной поверхности зубов. При этом считается, что использование клиньев при шинировании не обязательно, так как при аккурат­ной работе, когда межзубные контактные пункты сохраняются, фиксирующий композит не попадет в межзубные промежутки. Кроме того, при большой подвижности расклинивание может привести к смещению зубов и появлению зон повышенного напряжения в пародонте после шинирования, когда зубы будут стремиться занять исходное положение.

Шинирование с помощью системы «Splint-It». Система представлена пренаполпеиными стекловолокониыми нитями двух видов: 1 — переплетенные (0,2 мм) и 2 — прямые (0,3 мм), изготовленных по патентованной технологии «Fibre Kor», позволяющей материалу достигать высоких прочностных характеристик (до 1000 Мпа). Показания для использования каждого из двух видов волокон определяются врачом индивидуально для каждого клинического случая. Так, переплетенное волокно рекомендуется в более сложных клинических ситуациях, когда имеется, например, веерообразное расхождение зубов, то есть необходима тщательная так называемая «интерироксимальная адаптация» за счет хорошей гибкости, отсутствия эффекта «памяти формы» и простоты в применении. В наборе имеется два типа нитей шириной в 2 и 3 мм. К преимуществам системы «Splint-it» относятся высокие прочностные характеристики материала, низкая влагосорбция, биосовместимость и высокие адгезивные свойства.

При применении этой системы используется текучий ком­позиционный материал «Flow-It», однокомпонснтпая бондин-говая система пятого поколения «Bond-1».

Методика шинирования передних нижних зубов, подвиж­ных 1-2 степени, заключается в следующем. Во-первых, проводится профессиональная гигиена полости рта, особенно зубов, подлежащих шинированию (нельзя использовать фтор-содержащис пасты, чтобы не нарушать адгезию материала). Для определения длины ленты, необходимой для шинирования, используется специальная фольга, имитирующая будущую арматуру шины. Для работы используется пренаполнепное волокно прямого типа, шириной 2 мм.

После получения отпечатка рельефа язычной поверхности шинируемых зубов с помощью фольги ее распрямляют и при помоши специальных ножниц отрезают необходимой длины ленту, которую для предупреждения полимеризации естественным светом помещают в защитную коробочку и закрывают.

Протравочный гель из набора наносят на эмаль зубов и через 20 секунд смывают. Поверхность зубов тщательно промывается и слегка подсушивается. Наносятся последовательно два слоя однокомпонентного адгезива, просушиваются в течение 10 с до появления блестящей поверхности, для чего бонд, может наноситься повторно, и полимеризуется в течение 20 сек. Затем на подготовленную поверхность наносится слой текучего композиционного материала, а сверху накладывается заранее приготовленная лента, тщательно адаптируемая к язычной поверхности зубов и нолимеризуемая светом в течение 40 секунд. Ленту полностью покрывают слоем текучего композита и вновь полимеризуют в течение 40 секунд. Поверхность шины обрабатывается алмазными борами и полировочными головками и по достижении необходимой конфигурации и гладкости покрывается силаном «Protect-it». Важнейшим критерием соблюдения методики шинирования является сохранение в придесневой части зубов межзубных промежутков, обеспечивающих достижение необходимой гигиены.

Методика шинирования при генерализованной форме пародонтита 2—3 степени тяжести заключается в следующем. Прежде всего проводят профессиональную гигиену полости рта. С помощью алмазного шаровидного бора препарируется на зубах бороздка, глубиной 0,5 мм и шириной 3 мм. С помощью фольги измеряют рабочую длину лепты из переплетенного волокна шириной 3 мм. Кислотным гелем эмаль протравливается в течение 20 секунд, промывается, высушивается воздухом при сохранении определенной степени влажности. Лента адаптируется к подготовленной поверхности зубов, удаляется, а на препарированную поверхность последовательно наносятся два слоя одпокомпонентного адгезива пятого поколения. Адгезивный слой просушивается в течение 10 с воздухом и полимеризуется 20 секунд. В подготовленную бороздку наносится жидкий слой текучего композита, из защитной коробочки извлекается приготовленный заранее фрагмент волокна «Splint-it» и на него наносится слой композита. Лента укладывается в бороздку, притягивается флоссами к поверхности шинируемых зубов через межзубные промежутки и окончательно адаптируется к ним. Лента с композитом полимеризуется в течение 40 с вместе с флоссами, нансится новая порция композита до тех нор, пока он полностью не закроет все волокно, и повторно полимеризуется в течение 40 секунд. Окончательная обработка поверхности шины проводится по общим правилам, а затем она полируется и покрывается силаном.

Материалы для шинирования последнего поколения представлены фирмой «Kraftway Corporation»: «Fiber-Splint» и «Fiber-Splint ML». Изготовлены в виде ленты, состоящей из сверхтонкого, прошедшего специальную обработку стекловолокна. При пропитке светоотвердевшим бондииговым агентом микростекловолоконной ленты и последующей фотополимеризации (с длиной волны 420 им) образуется сверхпрочная структура.

«Фибср-Сплинт» — это очень тонкая микростекловоло-конная лента, позволяющая создавать шину путем послойного изготовления. «Фибер-Силинт МЛ» изготовлена в виде 6—слоЙной ленты из «Фибер-Сплинта», наложенных одна на другую и прошитых также стекловолоконной нитью. Применяется в тех случаях, когда необходимо создать особенно проч­ную конструкцию па непродолжительный период. Клинические испытания этой системы, проведенные в штате Юта (США), показали ее существенно более высокий уровень в сравнении с материалами предыдущего поколения, например, таких как «Риббонд», состоящий из волокон высокомо­лекулярного полиэтилена, адгезия которого к композиту достигается с помощью предварительной плазменной обработки, что требует дальнейшего хранения ленты «Риббонд» в условиях вакуума.

Фибер-Сплинт и Фибер-Сплинт МЛ не требуют специальных условий для хранения и работы в специальных перчатках. Благодаря микроволокониой структуре они легко режутся обычными ножницами и хорошо адаптируются к неровностям зубного ряда, включая и межзубные промежутки. Методика применения этих материалов заключается в следующем.

Зубы, подлежащие шинированию, тщательно очищаются от зубного камня и обрабатываются абразивной пастой, не содержащей фтор (например, Perfection Plus Prophy Paste). Рабочие поверхности зубов изолируются от слюны и подвергаются протравливанию с использованием геля на основе ортофосфорной кислоты (например, Perfection Plus Etch Gel) в течение 60 секунд. Кислоту смывают в течение 50 с и обработанную поверхность тщательно высушивают. На нее наносят тонкий слой бондинга (Ф ибер-бонд, входящий в состав комплекта) и выравнивается по поверхности воздушной струей. При большой подвижности зубов их можно зафиксировать в нужном положении нанесением Фибер-бонда в межзубные промежутки с последующей фотополимеризацией.

Отмеряется необходимой длины лента (Фибер-Сплинт МЛ) и отрезается, смачивается бондингом так, чтобы она полиостью пропиталась жидкостью, а излишек бондинга удаляется с помощью салфетки. Подготовленную таким образом полоску материала накладывают на протравленную и обработанную бондингом поверхность зубов так, чтобы под лентой не осталось воздушных пузырьков. С помощью гладилки или шпателя шинирующая лента вводится как можно глубже в межзубные промежутки и полимеризуется. Для усиления шинирующей конструкции могут добавляться небольшие кусочки Фибер-Сплинта МЛ. В целях упрочнения и достижения высоких результатов окончательной отделки шинирующей конструкции на ленту наносится покрытие из композита низкой вязкости, либо смешивается композит с бондингом до получения сметанообразной массы, которая и наносится на шинируемые зубы, что значительно облегчает полирование поверхности шины. Однослойная лента (Фибер-Сплинт) наносится слоями для достижения в каждом конкретном случае необходимой толщины и жесткости шинирующей конструкции.

Ортопедическое лечение заболеваний пародонта предусматривает применение различных конструкций шин. Лечебный эффект той или иной шины основан на законах биомеханики, знание которых позволяет разумно применять их в соответствии с конкретной клинической картиной.

Биомеханические основы шинирования дают представление о влиянии различных элементов шинирующих приспособлений на структурно-функциональные взаимоотношения зубов и окружающих тканей, включая их влияние на пространственное смещение зубов и кровообращение в тканях пародонта, характер деформации тканей этого комплекса, а также функциональную значимость различных видов шин в нормализации кровообращения, трофики тканей, обменных процессов.

Таким образом, проведенные исследования показали, что пародонт шинированных зубов испытывает сложное напряженное состояние (растяжение, сжатие, сдвиг) и давать оценку его иагруженности необходимо с учетом всех компонентов напряжения. Подобные исследования требуют построения сложных математических моделей, но несмотря на это являются весьма перспективными. Имеющиеся же сегодня данные носят, в основном, эмпирический характер, но вместе с тем являются теоретической базой обсуждаемой проблемы. Это, в первую очередь, относится к так называемым «биомеханическим» принципам шинирования (Гаврилов Е.И., 1968), основанным на законах биомеханики, знание которых позволяет разумно применять их на практике в соответствии с конкретной клинической картиной:

1. Шина уменьшает патологическую подвижность зубов. Вследствие своей жесткости шина ограничивает подвижность зубов, т.к. амплитуда колебаний шины намного меньше амплитуды подвижности отдельных зубов. При этом зубы могут совершать движения лишь вместе с шиной и в одном с ней направлении.

2. Шинирующий эффект возрастает с увеличением количества зубов, включаемых в шину.

3. Жевательная нагрузка в шинирующей конструкции прежде всего воспринимается более устойчивыми зубами. В этих условиях зубы с более здоровым пародонтом, наиболее устойчивые, разгружают зубы, имеющие большую патологическую подвижность. Особую ценность для достижения максимального шинирующего эффекта имеют устойчивые клыки. Таким образом, чем больше устойчивых зубов включено в шину, тем больше выражен шинирующий эффект, и, наоборот, чем больше подвижных зубов объединено шиной, тем менее устойчива к жевательному давлению вся шинирующая конструкция.

4. Наиболее эффективно шинирование передних зубов, расположенных по дуге. За счет этого подвижность зубов происходит в пересекающихся плоскостях, а шина, объединяющая их, превращается в жесткую систему.

Рис. 25. Виды стабилизации зубных рядов: линейная стабилизация (а, б); передне-боковая стабилизация (в); парасагиттальная стабилизация (д); стабилизация по дуге (г, е)

5. Максимальным шинирующим эффектом обладают шины, сконструированные для всего зубного ряда (стабилизация зубного ряда по дуге, рис. 25). Объяснение этому складывается из двух моментов. Первый — в основе его лежит предыдущий принцип (4), когда шинирование всех зубов зубного ряда, расположенных и совершающих движения в пересекающихся плоскостях, обеспечивает создание жесткой системы. Второй момент заключается в том, что шинирующая конструкция, расположенная по дуге, более устойчива к действию наружных сил, чем шина, расположенная линейно. Объяснение этому следует искать в механических особенностях аркообразных конструкций, сопротивление которых опрокидыванию возрастает, о чем легко судить по их форме, не прибегая к сложным математическим расчетам.

6. При лилейном расположении шины (сагиттальная ста­билизация), например при шинировании подвижных боко­вых зубов одной стороны зубного ряда, она недостаточно ус­тойчива при боковых усилиях. Для нейтрализации трансверзальных колебаний шину следует расширить, объединив, например, с подобной, но расположенной на противоположной стороне зубного ряда. Такое решение обозначается как поперечная или парасагиттальная стабилизация. Ее можно достичь при помощи дугового протеза.

7. Передне-боковая (фронтально-сагиттальная) стабили­зация занимает как бы промежуточное положение между сагиттальной и шинированием но дуге. По мнению Л.М. Перзашкевич (1985), одновременное объединение передних зубов и боковых какой-либо одной стороны зубного ряда существенно увеличивает шинирующий эффект подвижных передних зубов, облегчает функцию откусывания пищи и препятствует смещению шинированных зубов вперед.