Осложнения при проведении избирательного пришлифовывания зубов

При значительной гиперестезии твердых тканей зубов, сопутствующей заболеваниям пародонта, проведение избирательного пришлифовывания связано с особыми трудностями и может привести к усилению чувствительности зубов к различным внешним раздражителям. В таких случаях особое внимание нужно уделить последующей флюоризации зубов, которая, как правило, снимает или значительно уменьшает эти неприятные ощущения. К тяжелым осложнениям можно отнести ятрогенные состояния. Больные могут указывать на значительные неудобства, связанные с «ощущением помехи», вызванной каким-то зубом при жевании, невозможностью полноценно разжевывать пищу из-за «притупления» зубов, с отсутствием стабильного, устойчивого взаимодействия зубов, когда зубные ряды скользят во всех направлениях. Такие состояния возникают по следующим причинам: бессистемное про­ведение избирательного пришлифовывания зубов, незаконченность его по каким-либо причинам и нерациональное пришлифовывание с созданием плоской, скользящей окклюзии.

Устранить возникшие ятрогенные состояния довольно сложно. Несмотря на сложившееся негативное отношение пациента к избирательному пришлифовыванию, необходимо последовательно контролировать все этапы его проведения и настойчиво довести их до конца. Чтобы проводить его в менее травматичных для больного условиях, можно применять местную анестезию, подключать водяное охлаждение при пришлифовке и т. п. Во втором случае, при сохранении высоты центральной окклюзии можно произвести сложную реконструкцию окклюзионной поверхности с помощью избирательного пришлифовывания зубов. При неправильном пришлифовывании зубов возможно снижение высоты прикуса, что значи­тельно ухудшает условия функционирования и передачи жевательного давления. Для устранения подобного осложнения необходимо прибегнуть к протетическим мероприятиям (изготовление коронок), которые могут восстановить высоту прикуса и окклюзионный контакт зубов.

Различают протезирование непосредственное, когда протез изготавливают до операции удаления зубов и наклады­вают сразу после окончания, но не позднее 24 часов. Такие протезы называют послеоперационными или иммедиат-протезами.

Раннее или ближайшее протезирование — изготовление протезов производится в ближайшее время после операции и наложение их в период заживления раны, т.е. в первые две недели после операции.

Позднее или отдаленное протезирование — после заживления операционных ран, не ранее чем через 1,5-2 мес. после операции. За это время исчезают все явления, связан­ные с воспалением, и закончится в основном формирование альвеолярного отростка вследствие атрофии кости, не­избежной после удаления зубов.

Поданным А.Е. Верлоцкого (1940) и ГА. Васильева, по­слеоперационная рана заполняется мелкопетлистой губчатой костью через 45 дней после удаления зуба. Через 3-4 месяца область бывшей лунки на месте удаленного зуба по своему строению ничем не отличается от окружающей кости челюсти.

Таким образом, каждый вид протезирования соответствует определенному состоянию раны:

при непосредственном — протез накладывают на раневую поверхность,

при ближайшем — в период ее заживления,

при отдаленном — после формирования альвеолярного отростка.

Заживление экстракционной раны происходит уже в ранней стадии и одновременно осуществляется формирование альвеолярного отростка под непосредственным воздействием базиса. Альвеолярный отросток благодаря этому принимает округлую форму, без острых краев.

Кроме того, протез защищает экстракционную рану от внешних воздействий. За время от момента удаления зубов до протезирования происходит перестройка зубочслюстной системы, которая значительно ослабляет пародонт и жевательные мышцы, искажается речь, нередко нарушаются эстетические нормы лица, а люди ряда профессий становятся нетрудоспособными.

Показания к изготовлению иммедиат-протеза можно суммировать следующим образом: удаление передних зубов, удаление последней пары антагонирующих зубов, т.е. после этого происходит потеря фиксированной межальвеолярной высоты, удаление N-гo количества зубов, если оставшимся грозит функциональная перегрузка, удаление боковых зубов при глубоком прикусе, системное заболевание пародонта, удаление зубов при имеющихся или признаках заболевания височно-нижнечелюстного сустава, резекция альвеолярного отростка и челюстей. Многие клиницисты считают, что санация полости рта должна включать как неотъемлемую часть непосредственное протезирование.

Обычно выделяют два периода в развитии непосредст­венного протезирования. До начала XX века непосредственное протезирование проводилось лишь при удалении передних зубов. При этом изготавливались съемные мостовидные протезы, зубы в которых снабжались длинными штифтами в форме корней зубов, входивших в лунки (то есть прототип имплантата). В 20-х годах XX века стали применять пластиночные съемные протезы, но также со штифтами, полагая, что штифты могут передавать жевательное давление на кость и повысить тем самым функциональную ценность протеза.

Лунки формировали по форме штифта достаточной глубины и ширины. У большинства больных глубина лунок доходила в среднем до 1 см и почти во всех случаях наблюдалось уменьшение глубины лунки на 0,5-1 мм. Это незначительное уменьшение глубины лунки объясняется ретракцией десны, которая происходит через определенный промежуток времени после наложения протеза.

Необходимо, однако, указать на следующий недостаток этого метода. Большинство больных заявляли, что они не выполняли совета врача вынимать протезы на ночь из-за того, что утром после проведенной без протеза ночи им трудно ввести штифт в лунку, так как она за ночь стягивается. В последующем от штифтов отказались совсем и это ознаменовало собой второй этап в развитии непосредственного протезирования.

При непосредственном протезировании протез накладывают на операционном столе (кресле) тотчас после операции. Методика обследования больного обычная. Конструкция протеза при этом должна быть максимально про­стой и доступной, применения сложных конструкций, особенно дуговых протезов, следует избегать, ибо во время операции объем вмешательства может измениться вследствие осложнений или новых данных, обнаруженных в ходе ее. В этом случае заранее приготовленный протез окажется непригодным. Наиболее пригоден в качестве первичного съемный пластиночный протез с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами.

В результате обобщения клинического опыта многих стоматологов сложились две наиболее рациональные методики непосредственного протезирования.

Первая (Б.М. Бынин, Г.П. Соснин, А.А. Котляр, Е.И. Гаврилов) заключается в следующем. До удаления зубов снимают оттиски зубных рядов. Затем отливают рабочие и вспомогательные модели и готовят восковые шаблоны с прикусными валиками, если без них нельзя составить модели в центральной окклюзии. При этом могут быть четыре группы дефектов, в зависимости от которых центральная окклюзия определяется при помощи восковых шаблонов или без них.

После этого модели загипсовывают в артикулятор и производят специальную обработку их. Она заключается в следующем. Зубы, подлежащие удалению, срезают на моделях на уровне их шеек. Затем с вершины альвеолярного отростка снимают тонкий слой гипса (не более 2 мм) и придают ей закругленную форму. В участках, прилегающих к шейкам остающихся, ограничивающих дефект естественных зубов и отступя от них на 3-4 мм, гипс снимать не следу­ет. Так поступают для предупреждения отслойки будущим протезом десны естественного зуба. Нельзя снимать много гипса с язычной и особенно с небной стороны. Здесь имеется плотная, малоподатливая слизистая оболочка, не сразу подвергающаяся ретракции после удаления зубов. Слой снимаемого гипса может быть несколько увеличен, если удаление зубов проводится по поводу пародонтоза с атрофией лунки более чем на две трети се длины и отеком тканей десны.

При подготовке альвеолярного края в области боковых зубов с вершины альвеолярного отростка снимают слой гипса не толще 1мм и края его слегка закругляют. В результате такой подготовки на вершине альвеолярного гребня сохраняется небольшая плоскость. Не следует в этом случае проявлять излишний радикализм, снимая толстый слой гипса. Необходимо помнить, что при обработке альвеолярного отростка лучше снять меньше гипса и через некоторое время произвести перебазировку протеза. После подготовки альвеолярного гребня делают поста­новку зубов, изготавливают проволочные гнутые кламмеры. по обычной методике гипсуют в кювету обратным способом, заменяют восковой базис пластмассовым и заканчивают изготовление протеза. Затем следуют операция удаления зубов и наложение протеза.

Вторая методика непосредственного протезирования (И.М. Оксман, З.Я. Шур, М.Н. Шитова) отличается от только что описанной тем, что протез готовят в два этапа. Как и при первом методе, получают оттиски, готовят модели, за­тем по восковому шаблону, сформированному на рабочей модели, изготавливают из пластмассы базис будущего протеза с обычными границами. Затем его припасовывают в полости рта и снимают оттиск вместе с базисом. При отливке модели базис переходит на модель и последнюю загипсовывают в артикулятор вместе со вспомогательной. После этого приступают к подготовке альвеолярного отростка. По этой методике гипсовые зубы срезают так, что на поверхности альвеолярного отростка остается культя высотой 1 мм. Затем идет обычная постановка зубов и заканчивается изготовле­ние протеза, как бывает при починке, когда необходимо добавить несколько новых зубов. Поскольку базис иммедиат-протеза принимает участие в формировании альвеолярного отростка, в непосредственных протезах постановка делается почти всегда на искусственной десне.

Протез, изготовленный но описанной второй методике. не прилегает своим базисом к операционной ране и не нарушает в ней процессов, связанных с заживлением. Предварительное изготовление базиса и припасовка его в полости рта облегчает наложение готового протеза после операции.

По мере заживления операционной раны начинает выявляться небольшое локальное несоответствие протеза с формирующимся альвеолярным отростком. Эти недостатки обнаруживаются впервые недели после операции и легко устраняются путем наслоения пластмассы. Несколько позднее (через 2-4 месяца) протезное ложе в той его части, которая расположена на альвеолярном отростке, начинает претерпевать большие изменения. По этой причине непосредственный протез теряет устойчивость, нарушается окклюзия искусственных зубов, между краем протеза и вестибулярной поверхностью альвеолярного отростка появляется щель, возможно балансирование протеза. Эти признаки у различных больных выявляются в разные сроки, но свидетельствуют о том, что функция непосредственного протеза исчерпана и следует приступить к следующей стадии ортопедического лечения — отдаленному протезированию.

Функция непосредственного протеза отличается от функций протезов, которые больные получают в отдаленные сроки. Кроме обычных лечебных и профилактических задач, свойственных любому протезу, они служат повязкой, защищая послеоперационную рану, и оказывают влияние на формирование альвеолярного отростка.