Несъемные шины

Кольцевая шина.Состоит из спаянных колец, покрыва­ющих зубы с вестибулярной стороны в виде полоски, и расположена в окклюзионной части коронки ближе к режущему краю (рис. 26). С язычной стороны кольцо расширяется и перекрывает зубной бугорок. Кольца, как правило, готовятся из штампованных коронок, однако вариантом подобной шины может быть цельнолитая конструкция. При подготовке зубов отшлифовываются межзубные контактные пункты на толщину штампованной коронки до нижнего края кольца. Для этого предварительно на диагностической модели химическим карандашом обозначаются границы колец, которые в последующем служат ориентиром при препарировании зубов. Сепарация контактных поверхностей, обращенных друг к другу, проводится на толщину двух колец. Режущий край оставляется открытым и это обстоятельство требует особой тщательности в определении показаний к применению этой шины. Выраженная вертикальная подвижность зубов, не зак­рытых со стороны режущего края, может быть причиной рассасывания цемента и нарушения фиксации шины. Кроме того, при резко выраженной анатомической форме нижних передних резцов требуется отшлифовывание довольно значительного слоя твердых тканей с контактных поверхностей до ниж­него края кольца, что затрудняет восстановление контактных поверхностей на штампованной заготовке кольца и снижает точность прилегания кольца к поверхности зуба. Это также может быть причиной рассасывания фиксирующего цемента и развития кариеса.

Технология шины заключается в следующем. В первое посещение после тщательного обследования и составления плана шинирования следует снять оттиски альгинатной массой для изготовления диагностических гипсовых моделей. В параллелометре определяется топография межевой линии, модели фиксируют в артикуляторе и наносят рисунок коль­цевой шины. На этой же модели осуществляется фантомное препарирование шинируемых зубов. В следующее посещение под анестезией препарируют зубы, строго соблюдая границы фантомного препарирования. Для изготовления колец вновь снимают оттиск с помощью альгинатной массы. Снятие двойного оттиска у пациентов с заболеваниями пародонта может быть затруднено из-за подвижности отдельных зубов и опасности их удаления. По полученным оттискам отливают гипсовые рабочие модели, которые используют для изготовле­ния штампованных заготовок будущих колец. Полученные штампованные коронки используют для изготовления колец, которые проверяют в полости рта больного и если они отвечают требованиям вместе с ними снимают оттиск для перевода колец на гипсовую модель. Перед снятием оттиска контактные поверхности обращенных друг к другу колец зачищают от окалины для последующей спайки колец на гипсовой модели без предварительного их снятия, что обеспечивает точность их взаимного расположения при изготовлении шины. Готовую шину после спайки колец подвергают отбеливанию, полируют и фиксируют в полости рта больного специальными цементами.

К недостаткам кольцевой шины относятся: 1 — нарушение эстетики естественных зубов, часть которых закрыта металлическим кольцом; 2 — наличие припоя нередко приводит к его окислению и изменению цвета в виде потемнения, особенно часто это наблюдается у пациентов с повышенной кислотностью желудочного сока; 3 — отсутствие шинирующего эффекта при вертикальной нагрузке; 4 — шина требует применения цементов, весьма устойчивых к воздействию ротовой жидкости (если это условие не соблюдается, возникает опасность поражения зубов кариесом и нарушения фиксации шины).

Рис. 26. Кольцевая шина: а — вид с губной стороны; б — вид с язычной стороны; в — общий вид кольца; г — схема подготовки зуба: пунктирная линия обозначает край кольца; слева показано чрезмерное удаление твердых тканей с контактной поверхности; справа — правильное препарирование, когда выступающие над нижней границей кольца твердые ткани удалены точно до обозначенной пунктирной линии; д, е — границы препарирования (вид спереди и сверху)

Полукольцевая шина.Конструктивно шина построена на том же принципе, что и кольцевая. Однако с целью повышения эстетических свойств шины средняя часть кольца с губной стороны удаляется и, таким образом, вестибулярная поверхность зуба в ее средней части освобождается от металла (рис. 27). Таким образом, на губной поверхности остаются короткие плечи в виде ленточных кламмеров, охватывающих зубы полностью с язычной стороны и частично с вестибулярпой. Наилучший шинирующий эффект достигается при включении в шину полных опорных коронок, покрывающих крайние зубы — клыки. С технологической точки зрения шина наиболее практична при изготовлении цельнолитой конструкции, поскольку штампованные полукольца не обладают необходимой для шинирования жесткостью. Кроме того, в настоящее время появилась возможность покрывать литые полукольца декоративным материалом — керамикой, что делает шину весьма выгодной в эстетическом отношении

Рис. 27. Полукольцевая шипа: а — вид с вестибулярной стороны; б — вид с язычной стороны

Колпачковая шина.Система спаянных колпачков, покрывающих режущий край, контактные поверхности зуба, а на язычной поверхности достигающих зубного бугорка, обозначается как колпачковая шина (рис. 28). Препарированию подвергаются режущий край и контактные поверхности на толщину колпачка. С губной стороны край колпачка может быть расположен сверху на твердых тканях зуба или заканчиваться на специально сформированном уступе. Второй вариант предпочтительнее, поскольку край колпачка оказывается лежащим на одном уровне с примыкающими к нему твердыми тканями, то есть заподлицо. В первом варианте край колпачка часто ощущается пациентами, может травмировать окружающую его подвижную слизистую оболочку полости рта и требует создания фальца при переходе края кол­пачка в твердые ткани зуба. Колпачки могут изготавливаться двумя способами: 1) из штампованных коронок, 2) цельнолитые. Второй вариант считается более совершенным, по­скольку возрастает точность всей шинирующей конструкции, а значит повышается ее шинирующий эффект, и, кроме того, появляется возможность облицовывать литую конструкцию керамикой. Для лучшей устойчивости шину объединяют с полными коронками (металлоакриловыми или металлокера-мическими), покрывающими крайние наиболее устойчивые зубы — клыки или премоляры. Последовательность изготовления та же, что и при изготовлении кольцевой шины.

Рис. 28. Колпачковая шина: а — вид с губной стороны; б — вид с язычной стороны; в — слой удаляемых твердых тканей под колпачковую шину; г — штампованный колпачок; д — препарирование под литой колпачок; с — конструкция литого колпачка с облицовкой режущего края

Шины, применяемые на витальных зубах, имеют одно главное преимущество — сохраняется жизнеспособность пульпы, а значит не создаются условия для изменения реактивности в тканях пародонта. Однако нередко, вследствие близости пульпы, особенно при стирании части режущей и жевательных поверхностей зубов, применении сложной конструкции шины, требующей формирования глубоких полостей, требуется предварительное депульпирование зубов. Конечно, при наличии депулышрованных зубов изготовление шин значительно облегчается. Ниже мы рассмотрим именно такие конструкции, которые применяются на дсвитализироваиных зубах.

При применении несъемных конструкций шин следует строго соблюдать правила размещения края шин, расположенных вблизи десиевого края. Последний не должен травмироваться шиной. Для этого край коронки следует минимально погружать в десневую бороздку, а для предупреждения возможного давления на десну применять методику препарирования зубов с уступом практически на уровне с ней. Щадящее отношение к больному пародонту при приме­нении несъемных шин благотворно сказывается на течении заболевания пародонта и не является препятствием для консервативной и хирургической терапии. Кроме того, важным с точки зрения предупреждения травмы десиевого края является метод получения оттисков. Мы считаем наиболее оптимальным в этом случае снимать оттиски для изготовления шинирующих конструкций наиболее эластичными альгинатными материалами, позволяющими при подвижных зубах избежать случайного удаления зубов вместе с оттиском. Встречающиеся в специальной литературе рекомендации снимать двуслойные оттиски с помощью силиконовых оттискных материалов, даже с предварительным шинированием, как показывают наблюдения, не приемлемы, так как снятие двуслойных оттисков может быть причиной удаления подвижных зубов.

СЪЕМНЫЕ ШИНЫ

В вопросе о способах шинирования зубов существуют разные точки зрения. Одни авторы считают оправданным преимущественное использование несъемных шин, а другие, наоборот, отдают препочтение съемным шинам и шинирую­щим конструкциям съемных протезов [2, 33 и др.]. Причем шинирование съемными конструкциями может использоваться как при интактных зубных рядах, так и при частичной потере зубов.

При необходимости же замены удаленных зубов искусственными реставрация съемной шины может быть проведена без замены всей конструкции.

Съемные шины обеспечивают надежную стабилизацию прежде всего в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направлении. При этом исключается необходимость радикального препарирования зубов, создаются хорошие условия для гигиенического ухода и проведения медикаментозно-хирургического лечения как в подготовительный период, так и в процессе пользования съемной шинирующей конструкцией.

При ортопедическом лечении заболеваний пародонта с помощью съемных шин целесообразно выделять две группы больных:

с интактными зубными рядами; частичной потерей зубов.

Съемная шина Эльбрехта.Шина применяется при сохранившихся зубных рядах и построена по типу многозвеньевых кламмеров, обеспечивающих иммобилизацию зубов в горизонтальной плоскости, оставляя их незащищенными от действия вертикальной нагрузки, развивающейся при жевании. Элементы перекидных кламмеров, окклюзионных накладок и вестибулярных когтевидпых отростков позволяют достичь хорошего шинирующего эффекта.

Рис. 44. Съемная шина Эльбрехта: а — шина Эльбрехта (объяснение в тексте); б — разновидности многозвеньевого (непрерывного) кламмера: 1 — высокое положение кламмера (в верхней части язычной поверхности) каплевидной формы; 2 — расположение кламмера в средней части язычной поверхности; 3 — низкое положение кламмера (в придесневой половине язычной поверхности); 4 — кламмер в виде широкой полоски

Съемная шина с денто-альвеолярными кламмерами по В.Н. Копейкину.Съемная шина Эльбрехта была модифицирована В.Н. Копейкипым, который предложил для усиления ретенционпых свойств и достижения лучшего эстетического эффекта использовать Т-образные кламмеры Роуча. Многозвеньевые кламмеры в этой конструкции опушены ниже десневого края и в виде дуги располагаются па скате альвеолярных отростков передних отделов челюстей с вестибулярной и язычной сторон. От них к каждому переднему зубу отходят Т-образные кламмеры, плечи которых располагаются в зонах поднутрения. Шина может быть рекомендована при устойчивых или подвижных 0-1 степени передних зубах, когда шинирующие свойства удерживающих Т-образных клэммеров не будут оказывать вредного воздействия на больной пародонт (рис. 45). Для этого необходимо размещать плечи Т-образных кламмеров таким образом, чтобы они находились вне зоны поднутрения. Фиксирующие свойства шины обеспечиваются за счет введения в зону поднутрения тех литых плеч кламмеров, которые расположены на устойчивых зубах с наименее пораженным пародонтом. Эта шила так же, как и все остальные цельнолитые конструкции, должна отливаться с использованием огнеупорных моделей. Съемная шина Эльбрехта может быть усилена дугами, располагающимися на язычной поверхности ската альвеолярного отростка нижней челюсти или своде неба верхней (рис. а, б). Если подобная шинирующая конструкция применяется только для шинирования боковых зубов, достигается нарасагиттальная стабилизация (рис. в, г).

Рис. Съемные шины, усиленные дугами для нижней (а) и верхней челюсти (б). Конструкция шины для создания пара-сагиттальной стабилизации: в — на модели; г — общий вид шины

Рис. М. Съемная шипа с литой каппой для передних зубов: а — на гипсовой модели; б — каркас съемной шины

Рис. 48. Съемные шииы для передних зубов; а — съемная круговая шина; б — съемная шипа в виде непрерывного кламмера с когтевидиымн отростками

В целом при отсутствии нескольких зубов и выраженной патологии пародонта предпочтение отдают съемным протезам. Конструкция протеза подбирается строго индивидуально и требует нескольких посещений врача.

Съемная конструкция требует тщательного планирования и определенной последовательности действий:

Диагностика и обследование пародонта.

Подготовка поверхности зубов и получение слепков для будущей модели

Изучение модели и планирование конструкции шины

Моделирование восковой репродукции шины

Получение литейной формы и проверка точности каркаса на гипсовой модели

Проверка шины (шины-протеза) в полости рта

Окончательная отделка (полировка) шины

Здесь перечислены не все рабочие этапы, но даже этот перечень говорит о сложности процедуры изготовления съемной шины (шины-протеза). Сложность изготовления объясняет необходимость нескольких сеансов работы с пациентом и длительность по времени от первого до последнего посещения врача. Но результат всех усилий всегда один – восстановление анатомии и физиологии, приводящее к восстановлению здоровья и социальной реабилитации.