Ортопедическое лечение повышенной стираемости твердых тканей зубов.

Лечение пациентов с повышенной стираемостью зубов представляет значительные трудности. Это обусловлено тем, что патогенез заболевания окончательно не выяснен. В связи с этим не разработаны консервативные методы патогенетической терапии, которые позволили бы остановить процесс стирания твердых тканей зубов.

Для лечения повышенной стираемое зубов предложено два метода - медикаментозный и ортопедический.

Медикаментозное лечение направлено главным образом на уст­ранение гиперестезии твердых тканей и эффективно лишь в началь­ных стадиях патологического процесса. Оно предусматривает втира­ние фторсодержащих паст. Сторонники такого лечения /Патрикеев В.К.,1968; Федоров Ю. А., 1970; Покровский М.М., 1971Бушан М.Г.и др./ полагают, что оно способствует реминерализации поверхностных слоев эмали и дентина и обызвествлению образующе­гося заместительного дентина зубов. С этой целью применяют местно электрофорез 10% раствора СаСl или глюконата кальция, аппликации реминерализирующих и фторсодержащих препаратов: 10% раствора глюконата кальция в течение 20 дней, лака Silcot и лака Fluocal /фирма Франция/. Эти лаки наносят на высушенную поверхность зуба при помощи ватного тампона и удерживают в течение 1 мин. Процедуру повторяют 3 раза ежедневно в течение 12-14 дней.

Производят втирание и электрофорез фтористого гелия (gel. dentaire fenocaril). При аппликации лака Durafat его нано­сят на высушенные после чистки и изолированные от слюны зубы ватными тампонами, которые больной удерживает в течение 10-15 мин. Лак постепенно уплотняется и остается на зубах в течение 12-24ч.

Клинические наблюдения показывают, что такое лечение гипере­стезии твердых тканей эффективно у многих, но не у всех пациентов. Что же касается убыли (стирания) твердых тканей зубов, то при медикаментозном лечении она не прекращается, а продолжает прогрессировать с разной интенсивностью. Поэтому основным методом лечения именно стираемости зубов и ее осложнений является ортопедический. При планировании ортопедического лечения следует учитывать клиническую разновидность повышенной стираемое зубов (горизонтальная, вертикальная, локализованная, генерализованная, компенсированная, некомпенсированная), глубину поражения (I, II и III степень стираемости), наличие осложнений (нарушение функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава). Принципы планирования и проведения ортопедического лечения при наличии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и в случае ее отсутствия существенно различаются.

Ортопедическое лечение повышенной стираемости зубов, не осложненной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава

В случае отсутствия признаков дисфункции височно-нижнечелю­стного сустава ортопедическое лечение менее продолжительно и про­водится значительно легче, чем при наличии такого осложнения.

При повышенной стираемости твердых тканей зуба I степени (до 1/3 длины коронки) лечение зависит от клинической разновидно­сти стираемости, возраста пациента и функционального состояния же­вательных мышц.

У пациентов с генерализованной стираемостью зубов без нару­шения функции жевательных мышц (неосложненная форма) лечение заключается в рациональном протезировании с одномоментным вос­становлением высоты прикуса без предварительной перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц.

Основными целями протезирования при повышенной стирае­мости твердых тканей зубов являются:

1) восстановление эстетических норм;

2) обеспечение равномерного множественного контакта на всем протяжении зубных рядов;

3) восстановление высоты прикуса;

4) предотвращение рецидива снижающегося прикуса;

5) профилактика функциональной перегрузки пародонта;

6) сохранение нормального положения нижней челюсти.

Для достижения этих целей можно применять как несъемные (ко­ронки, мостовидные протезы), так и съемные бюгельные протезы с окклюзионными накладками.

Нецелесообразно применение штампованных коронок и паяных мостовидных протезов, так как коронки, особенно золотые, протира­ются по жевательной поверхности, а мостовидные протезы нередко ломаются в местах спайки.

Что касается несъемных протезов с пластмассовой жевательной поверхностью, то мы счита­ем их приемлемыми, но лишь временными, так как акрило­вая пластмасса не обладает достаточной твердостью и не может длительное время про­тивостоять повышенному окклюзионному давлению, кото­рое нередко имеет место при этой патологии. Со временем пластмасса истирается, что ведет к снижению межальве­олярного расстояния со все­ми его осложнениями.

Несъемные протезы должны быть цельнолитыми и изготовленными из не под­верженных повышенному стиранию материалов. К ним в первую очередь относятся металл и фарфор. Можно применять и высокопрочную пластмассу (изозит).

Металлокерамические протезы (коронки и мостовидные протезы) удовлетво­ряют этим требованиям. Они наилучшим образом восста­навливают эстетические нор­мы. В отличие от акриловой пластмассы фарфор не исти­рается, и поэтому длительное время сохраняется восстанов­ленная высота прикуса. Это в свою очередь предотвраща­ет дистальное смещение ниж­ней челюсти.

Однако при применении протезов из металлокерами­ки у пациентов с повышенной стираемостью твердых тканей зубов чаще, чем обычно, наблюдаются откол керамической облицовки и функциональная травматическая перегрузка пародонта опорных зубов.

Для предупреждения этих осложнений мы рекомендуем приме­нять металлокерамические протезы только в области передних зубов и премоляров, а для области моляров, если они не видны при разго­воре и улыбке, лучше изготовить цельнолитые металлические корон­ки. Необходимо иметь в виду, что в области передних зубов окклюзионная нагрузка значительно меньше, чем в области вторых премоля­ров и моляров, поэтому и риск откола фарфора меньше. Кроме того, при изготовлении цельнолитых металлических коронок на моляры вместо металлокерамических сошлифовывается значительно меньше твердых тканей опорных зубов, что в свою очередь уменьшает опас­ность перегрева пульпы и возникновения травматического пульпита.

При изготовлении мостовидных протезов в области антагонистов нужно применять такие сплавы металлов, которые обладают достаточ­ной твердостью и могут длительное время противостоять повышенно­му окклюзионному давлению. Не рекомендуются штампованные ко­ронки из сплава золота.

Определенное значение имеет и последовательность протезиро­вания. Целесообразно вначале возместить дефекты зубных рядов в об­ласти премоляров и моляров цельнолитыми мостовидными или бюгельными протезами с окклюзионными металлическими накладками, стабилизировать высоту прикуса, а затем изготовить металлокерамиче­ские коронки или мостовидные протезы в области передних зубов. При этом значительно уменьшается опасность откола фарфора.

Чтобы избежать функциональной травматической перегрузки пародонта и внедрения опорных зубов, важно правильно составить план ортопедического лечения и выбрать рациональную конструкцию про­тезов.

Большое значение для профилактики рецидива укорочения межаль­веолярного расстояния после установки протезов имеют выбор их кон­струкции и последовательность протезирования. При выборе конст­рукции необходимо учитывать величину и топографию дефектов зуб­ных рядов, а также состояние тканей краевого пародонта.

У пациентов с интактным пародонтом или пародонтитом легкой и средней степени тяжести при наличии небольших (1-2 зуба) вклю­ченных дефектов зубных рядов можно в боковых отделах применить цельнолитые мостовидные протезы. Для достижения множественного контакта можно дополнительно изготовить одиночные коронки. При пародонтите легкой и средней степени количество опорных зубов следует увеличить. При пародонтите тяжелой формы мостовидные протезы противопо­казаны. В этих случаях целе­сообразно применение шини­рующих бюгельных протезов. При наличии больших (3 зуба и более) включенных дефектов зубных рядов целе­сообразно применение бю­гельных протезов с окклюзионными накладками. Они по­казаны и при концевых де­фектах зубных рядов (I и II класс по Кеннеди). Бюгельные протезы передают часть окклюзионной нагрузки на слизистую оболочку альвеолярного отрост­ка челюсти. Тем самым разгружается пародонт опорных зубов и пре­дупреждается их расшатывание и внедрение в альвеолярный отрос­ток.

Предотвращению функциональной перегрузки пародонта, вне­дрения опорных зубов и рецидива укорочения межальвеолярного рас­стояния (снижающегося прикуса) при применении бюгельных проте­зов способствует также гингивомускулярный рефлекс, о котором го­ворилось выше.

Клинический опыт показывает, что при комбинации бюгельных протезов в области премоляров и моляров и металлокерамических коронок и мостовидных протезов в области передних зубов достига­ется высокий функциональный и эстетический эффект.

После протезирования дефектов зубных рядов в боковых отде­лах, восстановления и стабилизации высоты прикуса можно присту­пить к изготовлению и укреплению металлокерамических протезов в области передних зубов. Однако можно изготовить и наложить проте­зы в области боковых зубов (премоляров и моляров) и передних зу­бов одновременно.

Клинические этапы конструирования и установки металлокера­мических протезов при повышенной стираемости твердых тканей зубов имеют особенности.

Препарирование зубов под металлокерамические коронки сле­дует проводить в условиях полноценного обезболивания (лидокаин, ксилэстезин, ксилокаин и др.) и водяного охлаждения.

В связи со значительной стертостью и укорочением коронок опорных зубов ко­нусность их боковых стенок по направлению к режущему краю или жевательной по­верхности после завершения препарирования должна быть минимальной (5°).

На уровне десны следу­ет формировать циркулярный уступ. Правда, некоторые спе­циалисты допускают препари­рование без уступа.

Поддесневое препариро­вание и расположение в даль­нейшем края металлокерамической коронки на этом уров­не при повышенной стирае­мости твердых тканей зубов нецелесообразно, так как опасность внедрения опорных зубов после укрепления мос­товидных протезов полностью исключить не всегда удается. Края коронок из металлоке­рамики при внедрении опорных зубов будут травмировать окружающие мягкие ткани пародонта в пришеечной зоне. Особенно опасно погружение опорных зубов, препа­рированных без уступа. Поэтому, повторяем, опорные зубы при данной патологии лучше препарировать с уступом. Если же по какой-либо при­чине зубы препарируются без уступа, края металлокерамических коро­нок не следует подводить под десну.

При препарировании опорных зубов под металлокерамические ко­ронки или мостовидные протезы не следует укорачивать их по режуще­му краю или жевательной поверхности - нужно сошлифовать острые истонченные края этих зубов.

При значительном разрушении коронок зубов целесообразно депульпировать их и изготовить литые культевые штифтовые вкладки, а затем приступить к изготовлению металлокерамических ко­ронок или мостовидных протезов. Расширение канала корня под штифтовую вкладку следует про­водить с большой осторожностью и под контролем прицельной рент­генографии. Как уже указывалось выше, при повышенной стираемости зубов имеет место облитерация канала корня и гиперминера­лизация твердых тканей зуба, что нередко приводит к перфорации канала во время его подготовки под штифт.

И еще одна особенность изготовления и применения металлокерамических протезов у пациентов с повышенной стираемостью твер­дых тканей зубов: при получении двухслойных списков можно не производить ретракцию десны. Необходимости в этой травматичной манипуляции нет, поскольку приданной патологии металлокерамические коронки не подводят под десну.

После препарирования и получения двухслойных оттисков опор­ные зубы с живой пульпой обязательно накрывают временными пла­стмассовыми коронками. Это связано с тем, что при повышенной стираемости чувствительность твердых тканей зуба после препариро­вания максимально повышена.

Особенностью клинических этапов изготовления металлокерамических протезов при повышенной стираемости твердых тканей зу­бов является необходимость определения центральной окклюзии. При­менение направляющих валиков из оптозила или в качестве первого слоя другого оттискного материала либо воска нецелесообразно.

При повышенной стираемости зубов восстанавливается межаль­веолярная высота (высота прикуса) в процессе протезирования. На втором клиническом этапе особенно важно точно определить высоту прикуса и мезиодистальное соотношение челюстей. С помощью на­правляющих валиков это сделать довольно трудно, не исключена воз­можность ошибок. Лучше определить центральную окклюзию обще­принятым способом. При определении межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) нужно исходить из высоты физиологического покоя нижней челюсти и уменьшить ее на 2—3 мм.

На этом же этапе окончательно определяются конструкция и чис­ло необходимых металлокерамических протезов, а также количество опорных зубов в каждом из них.

Третий клинический этап изготовления металлокерамических про­тезов — проверка конструкции металлического каркаса.

Прежде всего, необходимо, чтобы он свободно накладывался на опорные зубы. При правильном препарировании зубов, полноценных двухслойных оттисках и соблюдении всех правил технологии изготов­ления каркаса зубным техником он свободно, без напряжения садится на опорные зубы и плотно охватывает их шейку. Если возникли затруднения при посадке каркаса из хром-кобальтового сплава, допус­кается незначительная коррекция внутренней поверхности коронок. Для этого следует замешать небольшую порцию второго слоя оттиска, например ксантопрена, вложить ее в коронки и плотно прижать к опорным зубам. В участках, препятствующих свободному наложению металлического каркаса, оттискная масса продавится. Эти участки в металлических коронках и следует сошлифовать алмазной головкой небольшого размера, если толщина коронки позволяет это сделать, т.е. если она больше 0,4 мм.

Если края коронок в каком-либо участке подходят под десну, что проявляется побелением десневого края, нужно проверить этот уча­сток зубоврачебным зондом, очертить карандашом и сошлифовать. Если опорный зуб (зубы) препарировался с уступом, край коронки должен располагаться на нем и плотно прилегать к зубу.

После проверки каркаса металлических коронок опорных зубов и при необходимости их коррекции проверяют соотношение проме­жуточной части (тела) протеза и тканей протезного ложа.

В переднем отделе зубного ряда тело металлического каркаса не должно прилегать к слизистой оболочке десны - между ними должна быть щель 1—1,2 мм (на толщину будущей фарфоровой облицовки). В боковых отделах зубных дуг эта щель должна быть больше (до 1,5— 2 мм), так как при повышенной стираемости твердых тканей зубов все же не исключена опасность внедрения опорных зубов после укре­пления металлокерамических мостовидных протезов.

По той же причине в области боковых зубов, которые у пациента не видны при разговоре и улыбке, промежуточную часть металлокерамического протеза иногда делают промывной. Поэтому щель между металлическим каркасом и слизистой оболочкой альвеолярного отро­стка должна быть еще больше. Тело протеза в этом участке нельзя делать седловидным - оно должно иметь сферическую форму.

Завершается проверка конструкции протезов определением ве­личины щели между металлическим каркасом (коронками и фасетка­ми) и зубами-антагонистами. Эта щель по размеру должна соответст­вовать толщине будущей керамической облицовки, т.е. составлять 1— 1,2 мм. При необходимости можно сошлифовать металлический кар­кас коронок и фасеток по режущему краю или жевательной поверхно­сти. Перед этим микрометром проверяют толщину коронок по жева­тельной поверхности: она должна быть не меньше 0,4 мм. Затем оп­ределяют цвет фарфоровой облицовки. Необходимо предупредить зубного техника, чтобы он при моделировании жевательной поверх­ности не создавал высоких и слишком рельефных бугров, которые могут блокировать боковые и сагиттальные движения нижней челю­сти и стать причиной функциональной травматической перегрузки пародонта, нарушения функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

На четвертом клиническом этапе проверяют конструкцию металлокерамического мостовидного протеза и коронок с уже нанесенной на каркас керамической облицовкой. Желательно делать это в присутст­вии зубного техника. Обращают внимание на форму и цвет коронок и фасеток, контуры зубной дуги в переднем и боковом отделах. При не­обходимости проводят коррекцию протеза. Излишки керамической об­лицовки, нарушающие форму коронок и фасеток, сразу сошлифовывают. В случае необходимости добавить в каком-либо участке керамиче­скую массу указывают на это технику.

Весьма важно провести коррекцию металлокерамических коронок и фасеток по их окклюзионной поверхности. С помощью копироваль­ной бумаги проверяют соотношение металлокерамического протеза с антагонистами не только в центральной, но и в трансверзальных (пра­вой и левой) окклюзиях и во всех фазах артикуляции зубных рядов. Делают это в определенной последовательности. Вначале пациенту пред­лагают сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии. Если в каком-либо участке жевательной поверхности протеза выявляются прежде­временные контакты, этот участок сошлифовывают алмазными головка­ми, а затем сглаживают мелкозернистым абразивом. Затем, проложив копировальную бумагу между протезом и антагонистами, предлагают пациенту, не размыкая зубных рядов, скользить зубами вперед до дос­тижения контакта режущих краев резцов верхней и нижней челюстей. При выявлении преждевременных контактов эти участки сошлифовы­вают. Таким путем устраняют преждевременные контакты при передней (сагиттальной) окклюзии.

Завершают коррекцию жевательной поверхности металлокерами­ческого протеза (протезов) выявлением и устранением преждевремен­ных контактов при трансверзальных окклюзиях и артикуляции зубных рядов. Для этого, проложив копировальную бумагу между протезом и антагонистами, пациенту предлагают, сомкнув челюсти, скользить зуба­ми вправо и влево. Выявляемые при этом места преждевременных кон­тактов сошлифовывают указанным выше способом. При необходимо­сти процедуру избирательного пришлифовывания при каждом виде окклюзии повторяют.

После тщательной коррекции окклюзии металлокерамический про­тез передают зубному технику для глазурования. После него вносить какие-либо поправки в металлокерамический протез (протезы) нежелательно - все необходимые изменения делаются до глазурования.

Готовый металлокерамический протез (протезы) у пациентов с повышенной стираемостью нужно укрепить временно с помощью вре­менного цемента (Temp bond), репина. Срок временной фиксации металлокерамических протезов у па­циентов с повышенной стираемостью твердых тканей зубов целесо­образно увеличить до 3 мес, и все это время пациент должен находить­ся под диспансерным наблюдением. Временная фиксация протезов при данной патологии необходима, так как в случае осложнений (травмати­ческий пульпит, периодонтит, внедрение и функциональная перегрузка пародонта опорных зубов, откол облицовки и др.) есть возможность провести соответствующее лечение или коррекцию протеза. Если за этот срок осложнений не возникнет, протез (протезы) после тщательного осмотра тканей протезного ложа и при необходимости коррекции кра­ев коронок, тела можно укрепить постоянным цементом.

Ортопедическое лечение повышенной стираемости зубов 11-111 степени с нарушением функции жевательных мыши (осложненная форма)

При данной патологии лечение должно проводиться в два этапа: первый этап - перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц, второй - зубное протезирование.

Двухэтапное лечение показано также при повышенной стираемости твердых тканей зубов I—II степени (более чем на 1/3, но менее чем на 2/3 длины коронок), осложненной нарушением функ­ции жевательных мышц.

Применение металлокерамических протезов с восстановлением на них высоты прикуса без перестройки миотатических рефлексов же­вательных мышц может привести к внедрению опорных зубов, умень­шению высоты прикуса до исходной, отколу керамической облицовки в разные сроки после протезирования. При этом края коронок погру­жаются в мягкие ткани пародонта, а промежуточная часть металлоке­рамического мостовидного протеза внедряется в слизистую оболочку десны. В результате травмируются круговая связка и мягкие ткани дес­ны, постепенно развивается хронический маргинальный пародонтит, который приводит к резорбции костной ткани альвеолярного отрост­ка, поражению тканей периодонта, расшатыванию и потере зубов. Внедрение тела протеза в слизистую оболочку десны может вызвать глубокие пролежни (декубитальные язвы). Во избежание этих серьезных осложнений некоторые авторы предлагают при повышенной стираемости зубов окклюзионные поверхности коронок и мостовидных протезов, как и вестибуляр­ные, покрывать пластмассой.

Мы считаем, что такие протезы вполне приемлемы, но могут ис­пользоваться лишь как временные, поскольку акриловая пластмасса не обладает достаточной твердостью и не может длительно противостоять окклюзионному давлению, повышенному после увеличения межальве­олярного расстояния на протезах. С течением времени высота прикуса будет уменьшаться со всеми негативными последствиями.

Поэтому после стабилизации межальвеолярного расстояния на протезах с пластмассовой жевательной поверхностью их целесооб­разно заменить постоянными с цельнолитой металлической поверх­ностью смыкания или облицованными металлокерамикой либо изозитом. Такие протезы полностью удовлетворяют функциональным и эстетическим требованиям и способны длительное время противосто­ять повышенному окклюзионному давлению.

Для восстановления высоты прикуса, нормализации положения нижней челюсти и перестройки миотатических рефлексов жеватель­ных мышц можно также использовать пластмассовую каппу. Чаще ее накладывают на нижний зубной ряд, но можно применять и на верх­ней челюсти. С той же целью можно использовать съем­ные протезы, которыми пользуется пациент.

Мы применяем методику перестройки функции жевательных мышц путем постепенного (поэтапного) восста­новления высоты прикуса на пластмассовой каппе. Вначале прикус по­вышаем не более чем на 3-4 мм, через 1 мес наслаиваем быстротвердеющую пластмассу и восстанавливаем высоту прикуса до нужной — на 2 мм меньше высоты физиологического покоя.

Срок пользования каппой — 3 мес. Как показывает опыт, сокра­щение срока перестройки функции жевательных мышц может привес­ти после протезирования к внедрению опорных зубов, функциональ­ной травматической перегрузке пародонта, рецидиву так называемого снижающегося прикуса и необходимости переделки протезов.

При сочетании укорочения межальвеолярного расстояния с дистальным смещением нижней челюсти мы осуществляем сагиттальный сдвиг нижней челюсти. У пациентов с вертикальными деформациями зубных рядов (зубоальвеолярное удлинение или выдвижение зубов) перед сагиттальным сдвигом челюсти такие зубы депульпируем и уко­рачиваем, устраняя тем самым блокирование движений нижней че­люсти.

Если перестройка функ­ции жевательных мышц и са­гиттальный сдвиг челюсти осу­ществляются на съемных про­тезах, которыми пользуется больной, быстротвердеющую пластмассу наслаивают на их жевательную поверхность.

После ортопедической подготовки зубочелюстной сис­темы и перестройки миотати­ческих рефлексов жевательных мышц у пациентов с повышенной стираемостью твердых тканей зубов II и III степени можно приступать к протези­рованию Основные задачи его: восстановление межальвео­лярной высоты и достижение множественного равномерно­го контакта на всем протяже­нии зубного ряда. Можно применять как съемные, так и несъемные конструкции про­тезов в зависимости от вели­чины и топографии дефектов.

Металлокерамические протезы показаны в области передних зубов и премоляров. Перед изготовлением их для стертых зубов необходимо сделать литые культевые штифтовые вкладки. При патологической стираемости II степени использование штифтовых вкладок улучшает условия фиксации металлокерамических коронок и мостовидных протезов.

Подготовку (расширение) канала корня под литую культевую штифтовую вкладку проводят с большой осторожностью и под кон­тролем прицельной рентгенографии, учитывая возможность перфо­рации канала корня по причине его облитерации и гиперминерализации с чрезмерным уплотнением твердых тканей зубов.

Принципы протезирования, последовательность его этапов, вы­бор конструкции металлокерамических протезов при II степени повышенной стираемости твердых тканей зубов в основном те же, что и при I степени.

При III степени стираемости без использования литых культевых штифтовых вкладок изготовление и применение металлокерамических протезов просто невозможно.

Если такие вкладки по какой-либо причине не могут быть изго­товлены, делают литые или штампованные колпачки, укрепляют их на стертых зубах фосфат-цементом, а затем изготавливают полные съемные протезы.

Для лучшей фиксации таких протезов их границы доводят до нейтральной зоны как с вестибулярной, так и с оральной стороны. Если отдельные зубы не до конца стерты, можно изготовить на них коронки и предусмотреть другую конструкцию протезов - съемные пластиночные с кламмерной фиксацией или бюгельные, но площадь их желательно не уменьшать.

Изготовление зубодесневых протезов не представляет больших трудностей и включает обычные клинические и технические этапы. В процессе их припасовки и коррекции необходимо следить за состоя­нием слизистой оболочки десны вокруг колпачков, особенно в участ­ках, прилегающих к покрытым колпачками шейкам зубов.

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.

Преподаватель приступает к отработке практического навыка. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и ор­ганизацию рабочего места. Преподаватель напоминает о правильности заполнения медицинской документации, обращает внимание на возможные ошибки во время са­мостоятельного приема больных.

Преподаватель напоминает как правильно обследовать больного с повышенной стираемостью, постановить диагноз, предложить план лечения.

Прежде чем составить план ортопедического лечения боль­ного с повышенной стираемостыо зубов, его следует под­робно обследовать. Необходимо выяс­нить наиболее вероятный этиологический фактор повышенной стираемости; форму и степень повышенной стираемости (локализованная, генерализованная, компенсированная, декомпен-сированная); клиническое и рентгенологическое состоя­ние коронок и пародонта зубов; состояние пульпы зубов (одонтодиагностика); возможные изменения внешнего вида больного; состояние височно-нижнечелюстного сустава.

При сборе анамнестических данных важно уточнить, не было ли подобной патологии у близких родственников. Особое внимание уделяют условиям производства.

Если сохранена высота нижней трети лица, ортопедическая терапия носит профилактический характер, а при уменьшении ее высоты принимают меры к ее нормализации путем повышения меж­альвеолярной высоты. Наличие жалоб на расстройство височно-ннжнечелюстного сустава может потребовать не только про­тезирования, но и симптоматического лечения (медикаментоз­ное лечение и физиотерапия).

Клиническое и рентгенологическое исследование полости рта облегчает составление плана предварительного лечения больного и выбор конструкции протеза.

Предварительная терапия больных перед протезированием предусматривает проведение санации полости рта. Удаление зубов должно проводиться после тщательного изучения рентгенограмм и данных об электровозбудимости пульпы, которая при данной патологии понижена.

При составлении плана предварительного лечения иногда приходится дифференцировать деформации окклюзионной поверхности, возникшие вследствие зубоальвеолярного удлинения, от деформаций, имеющих другой патогенез. Понижение межальвеолярной высоты и погружение боковых зубов в дефект порождает деформацию окклюзионной поверхности.

Протезирование при повышенной стираемости зубов пре­следует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение функции жевания и внеш­него вида больного, под вторым — предупреждение дальнейшего втирания твердых тканей зубов и профилактику заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Конкретные задачи, которые решаются при протезировании того или иного больного, зави­сят от особенностей клинической картины.

Прежде чем составить план ортопедического лечения боль­ного с повышенной стираемостью зубов, следует ответить на главный вопрос: имеется ли возможность увеличить меж­альвеолярную высоту путем удлинения клинических коронок? Ответ можно получить при определении высоты нижней трети лица в состоянии окклюзии и при покое нижней челюсти. Важно знать рентгенологическую картину височно-нижнечелюстого сустава, так как положение головки нижней челюсти позволяет судить о возможности повышения межальвеолярной высоты.