ИСХОДНЫЕ АРТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОНЯТИЯ 16 страница

Однако работа с материалами давала пациентам шанс погрузиться в себя и, если принять во внимание присутствие арт-терапевта, делала переживание пациентами своего «Я» более валидным, что поддержива­ло их индивидуальности. Для престарелых людей это особенно важно.

Д. Винникотт (Winnicott D., 1960) описывает «удерживание» как су­щественную характеристику первичной стадии развития ребенка. Оно имеет место до появления ощущения своей собственной психической ре­альности и отделенности от окружающей среды. Ребенок, однако, не зна­ет, что хорошо, а что плохо в окружающем его пространстве, поэтому лишь поддержка со стороны матери позволяет ему выжить. Именно ее эмпатия и способность понимать и адекватно реагировать на потребно­сти ребенка обеспечивают устойчивость его психического развития. «Удерживание» является и конструктивным фактором психотерапевти­ческих отношений. Психотерапевт защищает ситуацию от внешнего вторжения и создает атмосферу терпимости, наполненную заинтересо­ванным вниманием к пациенту. Он пытается понять его и соответствую­щим образом реагировать на его действия. Это создает устойчивость контакта между встречами. В описанных случаях страх наказания и не­ясность границ физического тела достаточно ярко выставлялись как по­требность близости к матери. Я пыталась понять то, что наблюдала, и думаю, происходящее во время занятий имело определенный смысл. По­этому я хотела бы привнести в них возможность для «удерживания». Отсутствовала лишь его устойчивость — пациенты были неспособны связать опыт предыдущих и последующих занятий. Все это предъявляет особые требования к установкам тех, кто проводит работу с престарелы­ми пациентами.

КОНТРПЕРЕНОС

Думаю, что в работе с больными, имеющими выраженные расстрой­ства памяти, фактор веры имеет очень большое значение. Недавно я спросила женщину, посещающую еженедельную арт-терапевтическую группу для пожилых людей с расстройствами памяти, как она себя чув­ствует. И хотя эта женщина никогда не знала, ни где она оказалась, ни кто члены ее группы, она ответила, что чувствует себя нормально, так как находится со своими «сослуживцами». Я поняла это так: женщина ощущает тесную связь с группой. Думаю, даже при грубых нарушениях памяти превербальными средствами можно достичь осознания.

Зачастую бывает трудно оценить достоинства работы со стариками. Пациенты данной группы способны вызвать ощущение тщетности уси­лий специалиста и его беспомощности, поэтому большинство професси­оналов рассматривает пожилых больных с выраженными расстройства­ми памяти как наименее для себя привлекательных. Л. Треливинг (Тге­living L., 1988) описывает свои наблюдения во время работы в психиат­рическом отделении для престарелых. Она отмечает, что персонал моло­дого возраста чувствует себя беспомощнее в этом отделении, чем при работе с более молодыми пациентами. Она обращается к понятию пси­хосоциального кризиса Э. Эриксон (Erikson Е., 1963) и сравнивает по­следнюю стадию, называемую «целостность—отчаяние», со стадией «ин­тимности—изоляции», которой соответствует развитие ее самой и ее коллег. Она пишет: «Данное несоответствие стадий само по себе может быть причиной трудностей, связанных с необходимостью сопережива­ния пациенту» (р. 226). Л. Треливинг описывает психологическое сопро­тивление персонала чувствам утраты и увядания, а также его трудности в восприятии смерти. Названные проблемы у некоторых людей в какой-то степени могут быть связаны с дефицитом мотивации, что нередко встречается в работе с престарелыми пациентами, нуждающимися в по­сторонней помощи. Б. Мартиндейл (Martindale В., 1989) обсуждает про­блему нарастающей беспомощности пациентов и тех реакций, которые она вызывает у персонала. Он отмечает, что среди персонала есть люди разных возрастов с преобладающей потребностью достичь отделения (индивидуализации) в семьях, из которых они происходят. Они могут ис­пытывать тревогу по поводу потребностей собственных стареющих ро­дителей. Автор считает, что такого рода тревога может определять избе­гание проблем, связанных с беспомощностью и зависимостью от окружа­ющих, а это, вполне вероятно, ведет к затруднениям, обусловленным конфликтом между контрпереносом и чувствами, порожденными реаль­ной жизнью.

Никто из названных авторов не описывает, однако, фрустрации и гне­ва, которые я нередко испытывала и которые, как мне кажется, нередко испытывает персонал. Этот гнев часто направляется на других, возмож­но, в попытке отрицания того, что он является результатом собственного переживания фрустрации и беспомощности перед лицом наблюдаемого плачевного состояния престарелых пациентов. Психотерапевт сталкива­ется со многими проблемами, вытекающими, в частности, из неустойчи­вого эмоционального состояния пациентов, их речевых нарушений и даже встречающегося иногда отрицания реальности присутствия специ­алиста. Несмотря на это, психотерапевт должен сохранять ощущение своего «Я», проникая в переживания пациента и пытаясь их понять.

Работа с людьми, прожившими намного больше вас, не может не про­изводить глубокого впечатления и не обогащать личность психотера­певта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мною показано, что использование различных материалов и предме­тов в качестве моста от пациента к психотерапевту имеет много общего с арт-терапевтическим процессом. Однако между ними есть и суще­ственные различия, обусловленные расстройствами памяти и отсутстви­ем развития процесса. Предметы позволяют удерживать проекции паци­ента и помогают ему «войти» в работу с материалами.

Пациенты данной группы недостаточно хорошо понимаются окружа­ющими. С ними трудно работать, но такая работа способна принести и удовлетворение, связанное с осознанием того, что вы можете им дать. Истинным вознаграждением являются моменты человеческого контак­та, во время которых психотерапевт понимает своего пациента, а паци­ент чувствует себя понятым.

ЛИТЕРАТУРА

Erikson Е. Childhood and Society. 2^nd ed. New York: Norton, 1963.

Martindale B. Becoming Dependent Again: The Fears of Some Eldery Persons and Their Younger Therapists / / Psychoanalytical Psychotherapy. Vol. 4. № 1. 1989. P. 67-73.

Osier /. Creativity's Influence on a Case Jn Dementia / / Inscape. Summer 1988. P. 20-22.

7'reliving L. The Use of Psychodynamics in Understanding Eldery In-Patients / / Psychoanalytic Psychotherapy. Vol. 3. № 3. 1988. P. 225-233.

Wilks, Byers. Art Therapy with Eldery People in Statuary Care. Art Therapy: A Handbook / Waller D., Gilroy A. (eds.). Buckingham: Open University Press, 1992.

Winnicott D. W. The Theory of The Parent Infant Relationship [1960]. The Ma-turational Processes and The Facilitating Environment. Hogarth Press, 1965.

АРТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РАБОТА С ПСИХИАТРИЧЕСКИМИ ПАЦИЕНТАМИ

Арт-терапевтический подход впервые был применен на практике в психиатрии. Именно здесь произошло объединение опыта вдохновлен­ных движением «арт-брют» художников и арт-педагогов с достижениями психиатров, пытавшихся использовать стремление многих больных к оригинальным формам художественного творчества. Определенное зна-чение для проникновения первых аналогов арт-терапевтической работы в психиатрические клиники имела, по-видимому, неудовлетворенность многих специалистов «ограничивающими» и «подавляющими» подхода­ми, длительное время доминировавшими в психиатрии. В скромном ар­сенале психиатрических методов лечения конца XIX — начала XX веков терапия отвлекающими впечатлениями, использовавшая изобразитель­ное искусство, различные ремесла, чтение литературы и другие области творческой деятельности, традиционно .занимала не последнее место. В 1930-1940-е гг. в период господства бихевиоральных, механистиче­ских подходов к лечебно-воспитательной и социальной работе с психи­ческими больными различные виды изобразительной и декоративно-при­кладной деятельности были использованы, главным образом, в русле «индустриальной» терапии и терапии занятостью. Положительные эф­фекты такой деятельности объяснялись ее отвлекающим и обучающим (в смысле формирования ценных социальных навыков) действием.

Одновременно с этим, благодаря инициативам Г. Принсхорна, Ж. Де-бюффе и других, приобрели определенную популярность формы художе­ственного творчества, основанные на признании эстетически оригиналь­ной «субкультуры» больных, отражающих в творчестве свой взгляд на мир. В результате синтеза этих двух направлений сформировались «классические» формы студийной арт-терапевтической работы, осуще­ствлявшейся, главным образом, в крупных психиатрических больницах Запада до 1950-1960-х гг. (во многих клиниках эти формы применяются и сегодня). Для арт-терапевтических студий середины XX века характе­рен акцент на таких видах изобразительной работы больных, которые игнорируют ее интерактивный характер, обусловленный идеей «психо­терапевтического альянса» и возможностью осознания больным содер­жания собственных переживаний, нашедших отражение в его творче­стве. В то время специалисты по использованию художественного твор­чества больных оказывали им в основном дидактическую помощь, обучая «азам» изобразительного искусства, и до известной степени «мо­рально» поддерживали своих пациентов.

1960-1970-е гг. характеризовались первыми попытками использо­вать формы художественной работы психиатрических пациентов, кото­рые бы опирались на психодинамические представления (И. Чампернон), и первыми опытами внедрения аналогов арт-терапии в деятельность ам­булаторных психиатрических учреждений и социальных центров по ра­боте с психическими больными (Р. Саймон). Постепенно, благодаря успеху этих инициатив и последовавшей в тот период крупной реоргани­зации психиатрических служб развитых стран, связанной с активным использованием психофармакологии, в психиатрии начали распростра­няться новые формы арт-терапевтической работы. Обнаружилось стрем­ление учитывать динамичный клинический и социальный статус больных, перемещающихся по мере лечения из стационаров во внебольничную среду, поэтому формы работы с ними становились все более дифферен­цированными.

Подлинный «прорыв» в использовании передовых методов социаль­ной и психотерапевтической работы с психически больными, включаю­щих в себя арт-, музыко- и драма-терапию, терапию движением и танцем, другие подходы, в развитых странах произошел в 1980-1990-х гг. Даль­нейшее разукрупнение стационаров, развитие сети внебольничной помо­щи, введение бригадных форм совместной работы психиатров, психологов, арт-, музыко- и драма-терапевтов, социальных работников, клинических педагогов и других специалистов позволили значительно гуманизиро­вать практику лечения и социального «сопровождения» психически больных людей, повысить качество их жизни и во многих случаях до­стичь их более стойкой социальной и клинической компенсации.

В настоящее время имеются самые разные формы арт-терапевтиче­ской работы с психическими больными, учитывающие особенности па­циентов и этапы лечебно-реабилитационного процесса и преследующие, исходя из этого, различные цели. Их можно разделить на две основные группы:

а) арт-терапия на начальных этапах лечения (в остром и подостром
психотическом состоянии, как правило, в условиях психиатриче-
ского стационара);

б) арт-терапия на последующих этапах лечения и реабилитации (при-
меняемые как в психиатрических стационарах, так и в амбулатор-
ных условиях).

Арт-терапия психически больных на начальных этапах лечения име­ет своей основной целью стабилизацию состояния пациента и его адап­тацию к условиям психиатрического стационара. Изобразительная дея­тельность позволяет больному выразить свои переживания и в какой-то мере осознать их. Иногда на этом этапе в арт-терапевтическую работу включаются и родственники больного, поскольку помещение их близко­го в психиатрический стационар является для них большим стрессом. Совместная деятельность больного и родственников во многих случаях способствует более адекватному пониманию ими его состояния.

Арт-терапевтическая работа с острыми психиатрическими пациента­ми организуется по-разному и может проводиться в формах индивиду­альных или групповых занятий, построенных по студийному либо темати­чески ориентированному принципу. В статье П. Луззатто описывается один из вариантов групповой .арт-терапии, сочетающий принципы тради­ционной студийной работы с элементами психодинамического подхода и интерактивности.

Арт-терапия на последующих этапах лечения и реабилитации имеет своими основными задачами дальнейшую стабилизацию психического состояния пациента, предупреждение новых обострений болезни, а так­же преодоление негативных психологических последствий его социаль­ной изоляции, вызванной длительным пребыванием в психиатрическом стационаре, потерей работы, утратой социальных связей и т. д. Особое внимание уделяется восстановлению ценных практических навыков и интересов больного, повышению его самооценки, преодолению «стигма­тизации» и другим проблемам.

Применяемые для этого формы работы могут включать в себя как ин­дивидуальную, так и групповую арт-терапию в ее трех основных вариан­тах (открытая студийная, аналитическая и тематически ориентирован­ная группы). Выбор определяется степенью остаточных психических расстройств, индивидуальными потребностями пациента, его специфи­ческими проблемами. Такая арт-терапия может проводиться еще в пери­од пребывания больного в психиатрическом стационаре, в условиях ам­булаторного психиатрического учреждения («дневного» стационара),

в психоневрологическом интернате, общинном центре и в других усло­виях.

В статьях С. Льюис и А. Копытина описывается практика арт-тера­певтической работы именно этого типа. Основными участниками арт-те­рапевтических групп в обоих случаях являются больные с различными психическими расстройствами, находящиеся в состоянии относитель­ной «компенсации» или в процессе становления ремиссии. Оба автора отдают предпочтение тематически ориентированным группам с большей или меньшей «структурированностью» сессий. В статье А. Копытина также приводится пример использования тематически ориентирован­ной, интерактивной работы пациентов с использованием техники «дра­матическая арена», предполагающей большую групповую динамику и коммуникацию пациентов.

Непосредственное отношение к проблемам арт-терапевтической ра­боты с психиатрическим пациентами имеют статьи М. Мауро и К. Тис-дейл, включенные в другие главы книги. Своеобразие этих публикаций заключается в стремлении их авторов учесть культурные и социальные факторы, влияющие на характер переживаний пациентов и их отноше­ния с психотерапевтом.

КРАТКОСРОЧНАЯ АРТ-ТЕРАПИЯ В «ОСТРОМ» ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

(Открытая сессия как вариант студийного подхода) Паола Луззатто

Статья печатается по изданию: Luzzatto P. Short-term Art Therapy on the Acute Psychiatric Ward: The Open Session as a Psychodinamic De­velopment of the Studio-based Approach / / Inscape. Vol. 2. № 1. 1997.

P. 2-10.

Сведения об авторе. Паола Луззатто — дипломированный арт-терапевт с большим опытом работы в области психиатрии, в настоя­щее время сотрудник Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Нью-Йорк.

ВВЕДЕНИЕ

Вид арт-терапевтической работы, делающий акцент на создании об­разов при сохранении значения процесса изобразительного творчества и групповой динамики, называется открытой сессией. Обозначенное со­четание приоритетов отличает ее от традиционной студийной открытой группы, ставящей создание образов и приватный характер творчества клиентов во главу угла, но почти полностью игнорирующей групповую динамику (Adamson Е., 1984; Bach S., 1990; Hill А., 1948; Lyddiatt Е. М., 1971). В статье описывается вариант студийного подхода, дополненный некоторыми элементами интерактивной модели. Демонстрируется ряд практических и теоретических моментов работы.

Историческая ценность студийного подхода общепризнана. Однако развитие арт-терапии в качестве разновидности психотерапии способ­ствовало вытеснению студийного подхода психодинамическими моделя­ми, подчеркивающими важность группового взаимодействия и феноме­на переноса (McNeilly G., 1987; Skaife S., 1990; Waller D., 1991, 1993). Тем не менее в определенных областях психиатрии и психотерапии сту­дийный подход сохраняет свое значение и сегодня. В первую очередь это касается работы с пациентами, страдающими хроническими психически­ми расстройствами и длительное время находящимися в психиатриче­ских стационарах, а также работы в условиях психотерапевтических сообществ (McLagan D., 1985). В среде арт-терапевтов в последнее вре­мя повышается интерес к потенциальным возможности студийного под­хода: многие подчеркивают особую значимость таких его особенностей, как, например, гибкость пространственно-временных Границ и возмож­ность глубокого опыта художественного творчества; появляются публи­кации, допускающие создание новых вариантов арт-терапевтической ра­боты в результате синтеза студийного и психодинамического подходов (Allen Р., 1995; Levine S. К., 1992; Malchiodi С, 1995; McGrow М., 1995; McNiff S., 1995; WixL., 1995).

К. Killick (1996) сообщает об эффективности подобной комбинации, имеющей психодинамическую доминанту: студийный подход предпола­гает значительные возможности для удерживания и интеграции дезин­тегрированных переживаний, психодинамический элемент представлен еженедельными индивидуальными сессиями с регулярно посещающими студию пациентами.

При студийном подходе диалог пациента с художественным образом является исцеляющим фактором, но требует значительного времени. Я же предлагаю форму краткосрочной арт-терапии, которая может ис­пользоваться в работе с пациентами, находящимися в «остром» психиат­рическом отделении всего несколько недель, а иногда и дней. Кратко­срочные формы арт-терапии пока описаны мало, поэтому арт-терапев-там, желающим их использовать или уже их применяющим, приходится опираться на литературу по вертикальной краткосрочной психотерапии (MalanD. Н., OsimoF., 1992; Mandel Н. Р., 1981; MolnosA., 1995; Ryle А., 1990; Ursano A. I., Hales R. Е., 1986; Yalom I., 1975, 1983). Поло­жительные эффекты краткосрочной арт-терапии пациентов, страдаю­щих острыми психическими расстройствами, были описаны в некоторых работах (McClelland S., 1992, Wood М., 1990 и Filip С, 1994). Эти авто­ры подчеркивают значение для пациентов даже единичных сессий. Аме­риканка П. Аллен (Allen Р., 1983) описала свой вариант краткосрочной групповой интервенции в условиях непродолжительного курса психиат­рического лечения, получивший у нее название «открытая сессия». Он очень похож на тот, что предлагается в данной публикации. Одной из наиболее значимых характеристик подхода П. Аллен, по ее собственно­му определению, была гибкость: группа состояла из пациентов с самы­ми различными потребностями и формами поведения. Среди участников были те, кто приходил на сессию лишь наблюдать или общаться, — и всем предоставлялась возможность пребывания в общем «простран­стве». «Гибкость» и «адаптивность» были названы С. Фолькис — осново­положником групповой аналитической психотерапии — необходимыми условиями развития групповой психотерапевтической работы.

Очевидно, что эволюция психотерапии осуществляется за счет появ­ления самых разных, в том числе новаторских приемов и форм работы. Никакие из них не должны игнорироваться, поскольку могут оказаться ценными при работе с теми или иными пациентами. Больные, находящие­ся в «острых» психиатрический отделениях, относятся к весьма сложной группе и требуют новых подходов к арт-терапевтической работе.

УСЛОВИЯ «ОСТРОГО» ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ И ПРОБЛЕМА ПСИХОТЕРАПИИ

Предлагаемые мной открытые сессии являются результатом работы в «остром» отделении при психиатрической больнице Св. Томаса в Лон­доне в период с 1989 по 1994 г. В них также учтен опыт моей предше­ствующей работы, в которой применялся студийный подход к традици­онному контингенту больных из Tooting Вес Hospital.

В больнице Св. Томаса не было специального помещения для художе­ственных занятий, равно как и пациентов с длительным пребыванием в стационаре. Новый контингент больных и моя психодинамическая под­готовка определили стиль работы. Я решила использовать находящееся в отделении помещение столовой. Заведующий отделением разрешил мне повесить на одной из стен большую доску, чтобы размещать там ра­боты пациентов. Таким образом больные получали возможность видеть свои рисунки каждый день во время приема пищи.

Двадцать четыре койки отделения предназначались для пациентов с самыми разными заболеваниями, включая моно- и биполярные аффек­тивные расстройства, шизофрению и личностные расстройства. Здесь были люди, недавно совершившие суицидную попытку, лица, проходя­щие противоалкогольную дезинтоксикацию, пациенты в психотическом состояниями, вызванном приемом наркотических веществ. Несколько коек занимали больные с психосоматическими расстройствами и анорек-сией. Средняя продолжительность пребывания в отделении составляла около двух недель. Некоторые пациенты находились здесь дольше, неко­торые — поступили повторно.

Вопрос о том, какого рода помощь, кроме медикаментозной, должна оказываться пациентам психиатрических отделений, до сих пор является актуальным для британской системы здравоохранения. В данном отделе­нии использовались формы рекреационной работы и терапия занятостью.

Кроме того, некоторые больные в дальнейшем направлялись на психоте­рапию. Мне предстояло самой убедить специалистов и руководство от­деления в достоинствах арт-терапии. Я решила использовать, с одной стороны, индивидуальную и групповую арт-психотерапию для амбула­торных пациентов (совместно с психологической и психотерапевтиче­ской службами, образующими психотерапевтический блок) и, с другой стороны, особую форму арт-терапии для находящихся на стационарном лечении в «остром» отделении. Короткие сроки пребывания больных в отделении и неясность дат их выписки заставили меня сделать арт-тера­певтические сессии открытыми.

При проведении сессий я руководствовалась тем же принципом, что и при любой психодинамически ориентированной терапии: если пациент способен объективировать содержания своей психической жизни и про­анализировать их с помощью психотерапевта, он тем самым дистанциру­ется от них, они становятся для него менее угрожающими, более понят­ными и подверженными положительным изменениям (Bolls С, 1995). Работа в «остром» психиатрическом отделении была связана с тремя основными сложностями: гетерогенним составом групп пациентов, краткостью их пребывания в отделении и высоким процентом неспособ­ных к инсайту больных (прежде всего, больных острыми психическими расстройствами, грубыми поведенческими нарушениями и психосомати­ческими заболеваниями). Мне предстояло определить, насколько воз­можно сочетать открытый характер сессий с необходимостью создания безопасной атмосферы, обязательной для любой психотерапевтической работы.

БЕЗОПАСНОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОТКРЫТЫХ СЕССИЙ

Перечисленные ниже положения часто и плодотворно обсуждаются арт-терапевтами, студентами и волонтерами, стремящимися адаптиро­вать свою работу к тем или иным условиям.

1. Постоянство. Атмосфера безопасности в группе нередко разруша­ется появлением «случайных» членов. Для поддержания стабильных усло­вий работы необходимо по возможности одно неизменное помещение (мы, например, использовали столовую, расположенную недалеко от палат), проведение сессий в определенные дни недели в одно и то же вре­мя (мы проводили их с 10 до 12 часов), постоянство ведущего группу спе­циалиста, применение определенного набора изобразительных материа­лов и столов, соблюдение оговоренных правил поведения.

2. Правила поведения. Они касались прежде всего приема пищи и
напитков во время работы (пациентам разрешалось приносить на заня-
тия кофе, но запрещалось еду) и музыки (не допускалось использование
личных радиоприемников и магнитофонов). Мы условились о том/что
участники сессий не будут мешать друг другу — портить материалы или
уже созданные и вывешенные на доске работы.

Я никогда не использовала музыку в работе с группой психиатриче­ских пациентов, и мне'было бы интересно знать мнение других арт-тера­певтов относительно возможности использования звуковоспроизводя­щей аппаратуры. Я заметила, что некоторые из пациентов плохо перено­сят музыку, которую подбирают арт-терапевты или другие больные, а это может создать лишние проблемы.

3. Расположение изобразительных материалов. Мы помещали все материалы на один стол и просили пациентов выбирать понравивши­еся, либо раскладывали материалы на индивидуальных столах. Наблю­дения показали, что второй способ предпочтительнее. Перед каждой сес­сией на столах участников группы лежали: белая бумага, фломастеры, восковые мелки, пастель, акварельные краски, клей и журналы для кол­лажей. В помещении было семь круглых столов. Готовились также неко­торые дополнительные материалы и инструменты (в частности, ножни­цы находились под постоянным наблюдением), часть из которых я дер­жала на своем столе.

4. Тишина. Тишина — одно из требований студийного подхода. Под­держание баланса между ней и возможностью вербального контакта со­ставляло определенную сложность. Обычно мы в начале сессий обраща­ли внимание пациентов на то, что тишина является знаком взаимного уважения и позволяет сконцентрироваться на своем деле. Разговоры о повседневных проблемах были нежелательны в ходе занятий, однако бе­седы с отдельными пациентами в начале встречи иногда помогали им включиться в работу и преодолеть растерянность, связанную с отсут­ствием образов или, наоборот, их избытком.

5. Соотношение вербального общения и изобразительной рабо­ты. Вербальное обсуждение обычно касалось уже завершенных рисун­ков и предполагало согласие авторов. Мы просили пациентов высказы­вать суждения о своих работах и работах других; если кто-то продолжал рисовать, ему не препятствовали. Меня всегда удивляло, что пациенты, предпочитавшие рисовать во время обсуждений, не ощущали каких-либо помех для своей работы. Либо они были настолько глубоко погружены в свою деятельность, что не обращали никакого внимания на происходящее вокруг, либо, наоборот, понимали всю серьезность обсуждения и созна­тельно не принимали в нем участия. И первый, и второй варианты, веро­ятно, имели место.

Обсуждения строились в форме высказывания пациентами своих ас­социаций с выполненными работам. После этого могло наступить зати­шье, когда уже проговоренное побуждало пациентов к созданию новы рисунков. Такой момент мог оказаться очень важным в ходе всей сес­сии — отражающим готовность пациентов к свободной творческой игре и изменениям.

6. Достаточно ли участия одного арт-терапевта? Я всегда была рада тому, что вместе со мной работал кто-либо из студентов, проходя­щих стажировку по арт-терапии, либо волонтер, либо тот и другой одно­временно. Они присутствовали на всех сессиях в течение всего года. Не­редко ситуация требовала того, чтобы кто-то из нас оказал особое вни­мание определенному пациенту, в то время как другой продолжал «держать» группу. Такое распределение ролей было желательно во избе­жание эксцессов, связанных с внезапными бурными реакциями находя­щихся в измененном психотическом состоянии пациентов. Если срыв все же случался, мы, сказав пациенту, что он сможет продолжить рабо­ту через некоторое время, старались вывести его из помещения и пере­дать медицинским сестрам.

7. Проблема «открытых дверей». «Открытые двери» — признак свободы входить в помещение и покидать его, он несет положительный смысл. «Открытые двери» особенно важны для тех пациентов, кому труд­но сконцентрировать свое внимание, для тех, кто боится входить в поме­щение и, прежде чем присоединиться к группе, предпочитает постоять и понаблюдать, чем занимаются другие. Некоторые студенты-практикан­ты предлагали работать с закрытыми дверями, и мы иногда так поступа­ли, — главным образом в конце каждой сессии, чтобы создать пациен­там, готовым к групповому взаимодействию, условия для более активно­го участия в вербальном обсуждении работ.

8. Участие персонала. Персоналу было разрешено присутствовать на сессиях, однако всякий раз не более чем одному человеку. Регистра­торы и медицинские сестры проявляли интерес к арт-терапевтическим занятиям. Я понимала, что для них личное присутствие — наилучший способ убедиться в терапевтических возможностях этих занятий.

Обычно я уделяла гостям время до и после каждой сессии. Я объяс­няла им различия между их ролью, ролью арт-терапевта и пациента: я находила, что наилучшим определением их роли является словосочета­ние «участник-наблюдатель» (они могли наблюдать за тем, что делают пациенты, и могли сами участвовать в изобразительной работе). Я так­же объясняла им суть обсуждений, подчеркивая, в частности, то, что на­шей задачей является не оценка эстетических достоинств изображений или их интерпретация, а выяснение чувств, которые испытывают члены группы, глядя на свои работы. Гостей предупреждали, что высказывать свои суждения они могут, лишь если сам автор просит об этом. По моим наблюдениям, этих пояснений обычно было достаточно, и участие пер­сонала не приобретало антитерапевтического характера. Очень часто «участники-наблюдатели» покидали наши занятия с чувством обретения нового для себя опыта, касающегося арт-терапии и особенностей состо­яния пациентов. Нечто подобное имело место и в тех случаях, когда при­ходили родственники или друзья больных, захотевшие быть с ними ря­дом во время сессии. Принцип «открытых дверей» позволял им присут­ствовать на занятиях, не мешая участникам группы (появление новых людей воспринимается менее болезненно, если участники группы знают о ее открытом характере).