ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ АМПУТАЦИИ

Ампутации конечностей всегда выполняются в пределах здоровых тканей вне зависимости от причины (хирургическая инфекция, травма и т.д.). Наибольшие трудности с определением «высоты» ампутации возникают у пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (критическая ишемия нижних конечностей). Основными причинами критической ишемии являются облитерирующий эндоартериит и диабетическая ангиопатия на фоне синдрома диабетической стопы. Следствием развития критической ишемии нижних конечностей становятся тяжелые гнойно-септические осложнения в виде дистальных некрозов и гангрен конечности.

Классификация гнойно-септических поражений стопы при сахарном диабете (по F. Wagner, 1981):

0 стадия - нет гнойно-некротических изменений

1ст.- поверхностная язва

2ст.- глубокая язва

3ст.- абсцесс, остеомиелит

4ст.- гангрена пальцев

5ст.- гангрена стопы

Стадии хронической артериальной недостаточности (по Покровскому А.В., в модификации Савельева В.С., 1997):

1стадия - боль в нижних конечностях только при физической нагрузке

2а ст.- боль в ногах при ходьбе на расстояние более 200 м

2б ст.- боль при ходьбе на расстояние менее 200 м

3а ст.- ишемические боли покоя, ходьба менее 25 м, возможность держать ногу горизонтально более 2 ч

3б ст.- ишемические боли покоя, ходьба менее 25 м, ишемический отек, возможность держать ногу горизонтально менее 2 ч

4а ст.- гангрена пальцев или части стопы с перспективой сохранения опорной функции конечности

4б ст.- нежизнеспособность конечности без перспективы сохранения ее опорной функции

Критической ишемией конечности являются 3-4 стадии хронической артериальной недостаточности.

В определении уровня ампутации у пациентов с критической ишемией и дистальными некрозами конечностей основным является правильная интерпретация и оценка клинических данных.

Высокие ампутации показаны пациентам с отсутствием периферического кровотока и с развитием распространенного тканевого некроза, а также больным с множественными окклюзиями артериального русла, развитием декомпенсации кровообращения и выраженным болевым синдромом. Подобная клиническая картина может наблюдаться и при ишемии вследствие развития острой артериальной непроходимости связанной с травмой, либо тромбоэмболией магистрального сосуда.

Классификация степеней ишемии при острой артериальной непроходимости (Савельев В.С., 1974):

И н – ишемия напряжения – клинические проявления заболевания появляются только при нагрузке, диагноз может быть поставлен при ангиографии как находка.

И 1А степень ишемии – чувство онемения, похолодания, парестезии в пораженной конечности при отсутствии болей.

И 1Б степень ишемии – добавляется нерезкая боль и незначительное снижение чувствительности.

И 2А степень ишемии – умеренная боль и похолодание конечности, онемение, снижение поверхностной чувствительности при сохранении глубокой, резкое ограничение активных движений в суставах конечности.

И 2Б степень ишемии – выраженные боли и похолодание с отсутствием поверхностной чувствительности в дистальных отделах конечности. Активные движения отсутствуют, пассивные сохранены, небольшая болезненность мышц голени.

И 3А степень ишемии – резко выраженные боли и похолодание конечности с отсутствием поверхностной и глубокой чувствительности. Активные движения отсутствуют, пассивные ограничены. Субфасциальный отек, резкая пальпаторная болезненность.

И 3Б степень ишемии – резко выраженные боли и похолодание конечности, значительный субфасциальный отек, выраженная болезненность мышц и контрактура голеностопного и коленного суставов. Чувствительность отсутствует.

Варианты течения острой ишемии:

- прогрессирование.

- стабильное.

- регрессирование.

Обязательным элементом в прогностическом плане при выполнении ампутаций является интраоперационная оценка артериального кровотока (по Степанову Н. Г., 2003):

1) Хорошее кровоснабжение: струйное кровотечение из мышечных артерий, ярко-красные мышцы хорошо сокращающиеся при физическом воздействии.

2) Удовлетворительное: кровотечение из мышечных артерий первого порядка и местами второго порядка, мышцы малиновые, сокращаются при физическом воздействии.

3) Неудовлетворительное: отсутствие либо слабое кровотечение из мышечных артерий первого порядка, мышцы бледно-розового или «вареного» цвета, не сокращаются в ответ на раздражение.

Малые ампутации и ампутации на уровне голени возможны (в т.ч. и у пациентов с диабетической ангиопатией при синдроме диабетической стопы) при активном коллатеральном кровотоке и демаркации некротических осложнений.