Выведение ребенка из состояния асфиксии

Клиника асфиксии зависит от степени ее тяжести и периода патоло­гического состояния.

В Международной классификации болезней клиника умеренной (средней тяжести) асфиксии описана следующим образом: нормальное дыхание не установилось в течение 1-й минуты после рождения, при частоте сердечных сокращений -100 и более в 1 минуту. Кожные по­кровы цианотичные. Реакции на осмотр и раздражение слабые. Физио­логические рефлексы угнетены. В первые минуты жизни ребенок вя­лый. Отмечается спонтанная двигательная активность. В первые 2-3 дня жизни появляется гипервозбудимость, мелкоразмашистый тремор рук, раздраженный крик, нарушения сна, гиперестезия, спонтанный рефлекс Моро, срыгивания. В течение 5-6 суток состояние быстро ста­новится удовлетворительным.

При тяжелой асфиксии дыхание отсутствует или затруднено, пульс менее 100 в 1 минуту, выражена бледность, атония, гипорефлексия. Реакция зрачков на свет вялая или отсутствует. Часто отмечаются па­тологические глазные симптомы (нистагм, миоз, мидриаз), тоны сердца глухие, АД снижено. При появлении спонтанного дыхания наблюдают его аритмию, частые “гаспы”, появляется участие в дыхании вспомо­гательной мускулатуры, разнообразная аускультативная симптома­тика. Динамика состояния зависит от тяжести поражения головного мозга, наличия осложнений, эффективности первичной реанимации.

Для хронической внутриутробной гипоксии характерным является более выраженные нарушения КОС и гемодинамики, более высокая частота геморрагических состояний, склонность к развитию легочных осложнений и метаболических нарушений (гипогликемия, гипомагние­мия, гипокальциемия). Отмечаются: большая частота родового трав­матизма, частые бактериальные осложнения, разнообразные нев­роло­гические проявления.

Первичная реанимация новорожденных основывается на рекомен­дациях приказа МЗ РФ № 372 от 28.12.95 “О совершенствовании пер­вичной помощи новорожденным в родильном зале”.

Принципы реанимации новорожденных в настоящее время обозна­чают как АВС -реанимацию. АВС-реанимация - это строго определен­ная последовательность мероприятий, где -Аirways- освобождение, поддержание свободной проходимости дыхательных путей, В -breath- обеспечение вентиляции легких- искусственной (ИВЛ) или вспомога­тельной (ВВЛ), С-cordial - восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

В перинатологии рождение ребенка в асфиксии должно прогнозиро­ваться, что позволяет начать реанимацию уже с первых секунд после рождения ребенка.

Прогнозирование рождения ребенка в состоянии асфиксии прово­дится на основе анализа анте- и интранатальных данных. К антена­тальным факторам риска относят: сахарный диабет, гипертониче­скую болезнь, резус сенсибилизацию, мертворожденность в анамнезе, материнскую инфекцию, кровотечение во 2 и 3 триместрах беременно­сти, многоводие, маловодие, гестозы беремен­ных более четырех не­дель, перенашивание, многоплодную беременность, задержку внутри­утробного развития плода, употребление матерью наркотиков и алко­голя, применение матерью некоторых средств (магнезии, адреноблока­торов, резерпина, и т. д.).

К интранатальным факторам риска относят: преждевременные роды, запоздалые роды, кесарево сечение, патологическое предлежа­ние плаценты, отслойку плаценты, выпадение петель пуповины, нару­шение сердечного ритма у плода, применение общего обезболивания, разрыв плодного пузыря более чем за 24 часа до родов, гипертонус матки, наличие мекония в околоплодных водах или наличие зловонных околоплодных вод, быстрые и стремительные роды, затянувшиеся роды (более 24 часов), тазовое, и другое аномальное положение плода, затяжной 2-й период родов (более 2-х часов), инфекция в родах. К ин­транатальным факторам риска также относят: использование акушер­ских щипцов, несоответствие головы плода размерам малого таза у матери, выпадение пуповины и обвитие ее вокруг шеи, болезни сердца, легких и мозга, диагностированные при ультразвуковом исследовании как до, так и в родах.

Прогнозирование рождения ребенка в асфиксии предусматривает готовность персонала и оборудования к проведению реанимации. Про­цесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:

1. Создание оптимальной температурной среды для новорожден­ного ребенка (поддержание температуры воздуха в родильном зале не ниже 24^оС; установка источника лучистого тепла, зара­нее нагретого (предупреждение “холодового” стресса). Холодо­вой стресс приводит к: увеличению потребления кислорода, увеличению энергозатрат, гипоксемии и ацидозу, гипогликемии, увеличению ранней потери массы тела, задержке восстановле­ния потери массы тела, легочной гипертензии, увеличению риска развития сепсиса и кровотечений, гиповолемии, увеличе­нию смертности.

2. Подготовка реанимационного оборудования к работе.

3. Обеспечение присутствия на родах хотя бы одного человека, владеющего в полном объеме приемами реанимации, одного или двух человек, обученных приемам реанимации новорожденных.

В тех случаях, когда прогнозируется рождение ребенка в асфик­сии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были не­онатолог и подготовленная медицинская сестра).

А-шаг реанимации. Важным аспектом проведения реанимации является оценка состояния ребенка сразу после его рождения. Для принятия решения о начале и последовательности реанимационных мероприятий необходимо в следующем порядке оценить:

Состояние мышечного тонуса и рефлексов для оказания первичной реанимационной помощи практического значения не имеют. Указан­ный подход не исключает проведения оценки по шкале Апгар в конце 1-й и 5-й минут жизни с повторением оценки каждые 5 минут (при на­личии самостоятельного дыхания) до 20 минуты жизни или до тех пор, пока ребенок не получит оценку 8 баллов два раза подряд.

При отсутствии всех 4-х признаков живорожденности (самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произ­вольные движения мышц) ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. При наличии хотя бы одного из признаков живорожденности необходимо проводить первичную реанимацион­ную помощь.

Начальные реанимационные мероприятия при отсутствии фак­торов риска развития асфиксии (при светлых околоплодных водах и наличии хотя бы одного из признаков живорожденности) предусмат­ривают:

1. Сразу после рождения ребенка включить часы на реанимацион­ном столике (засечь время).

2. Поместить ребенка под лучистый источник тепла сразу после пересечения пуповины.

3. Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой.

4. Убрать влажную пеленку с реанимационного стола.

5. Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине или на правом боку с валиком под плечами.

6. При отделении большого количества слизи отсосать содержимое сначала ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллон­чика, катетера Delee или специального катетера для отсасывания слизи из ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряже­нии не более 100 мм рт. ст. (в желудок зонд не вводить!). При санации ВДП катетером не касаться задней стенки глотки. После отсасывания содержимого из ротоглотки (если ребенок не дышит) можно провести нежную, но активную тактильную стимуляцию - щелкнуть ребенка по подошве (не более 1-2 раз) или энергично обтереть его спину. Эта про­цедура обычно не эффективна при тяжелой асфиксии, и тратить время на стимуляцию дыхания у таких детей бесполезно. Весь процесс про­ведения начальных мероприятий не должен занимать более 20 секунд.

Начальные реанимационные мероприятия при зловонных около­плодных водах или при окрашивании их меконием или кровью, а также при наличии факторов риска асфиксии включают:

1. При рождении головки (еще до рождения плечиков) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером размером не более 10 Fr .

2. Сразу после рождения ребенка засечь время начала реанимации.

3. В первые секунды после рождения наложить зажим на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.

4. Поместить ребенка под лучистый источник тепла.

5. Придать ребенку положение Тренделенбурга со слегка запроки­нутой головой на спине с валиком под плечами.

6. Выполнить санацию трахеи катетером Delee или специальным катетером для санации ВДП.

7. Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию тра­хеи интубационной трубкой ( не катетером!) соответствующего диа­метра, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм. рт. ст.

8. Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой.

9. Убрать влажную пеленку с реанимационного столика.

Весь процесс проведения начальных реанимационных мероприя­тий не должен превышать 40 секунд. Все манипуляции необходимо выполнять в перчатках (профилактика ВИЧ-инфицирования). У недо­ношенных детей, которым свойственна гиповолемия и снижение АД при рождении, плацентарная трансфузия улучшает адаптацию к усло­виям внеутробной жизни. Поэтому, при преждевременных родах, от­деление ребенка от матери (пережатие пуповины при не отделившейся плаценте) следует производить через 1 минуту после рождения, распо­лагая ребенка на одном уровне с матерью.

К концу первого этапа реанимации врач должен оценить ДЫХА­НИЕ ребенка. При оценке дыхания возможные варианты: а) если ды­хание отсутствует (первичное или вторичное апноэ), то в этом слу­чае необходимо начать ИВЛ. Отсасывание содержимого же­лудка сле­дует выполнять, не ранее чем через 2-5 минут после рожде­ния (и на­чала ИВЛ) с целью уменьшения вероятности апноэ и бради­кардии; б) если дыхание самостоятельное, но не адекватное (судорожное, типа “gasping” или нерегулярное, поверхностное), то в этом случае также показана ИВЛ, в) если дыхание самостоятельное, регулярное -то необ­ходимо перейти к оценке сердечных сокращений.

Оценка частоты сердечных сокращенийпроизводится при ау­скультации тонов сердца, при пальпации верхушечного толчка, при пальпации крупных артерий за 6 секунд с последующим умножением полученной цифры на 10.

Если после появления у ребенка самостоятельного адекватного ды­хания ЧСС выше 100, а кожные покровы розовые или с небольшим цианозом, то реанимационные мероприятия прекращают и переходят на наблюдение за ребенком. При ЧСС менее 100 ударов в 1 минуту необходимо проводить ингаляцию 100% кислородом через лицевую маску до восстановления нормальной ЧСС. При отсутствии эффекта от вдыхания кислорода показано проведение ИВЛ. В тех случаях, когда при ЧСС более 100 в 1 минуту сохраняется цианоз, необходимо выяс­нить его причину. До выяснения причины цианоза следует проводить ингаляцию 100% кислородом.

В-шаг реанимации. Основной задачей 2-го этапа является восста­новление внешнего дыхания, вентиляции легких, ликвидация гипоксе­мии и гиперкапнии. Этот этап проводят у детей с отсутствием само­стоятельного дыхания или при его неэффективности (редкое дыхание, дыхание типа “gasping”, при наличии генерализованного цианоза или бледности).

Мероприятия этого этапа начинаются с вентиляции легких с помо­щью маски, закрывающей нос и рот ребенка, но не давящей на глаза или с помощью дыхательного мешка объемом 500 мл (“Амбу”, “Пенлон”, “РДА-1”) Перед началом ИВЛ необходимо убедиться в исправности дыхатель­ного мешка, подключить его к источнику кисло­рода, выбрать лицевую маску необходимого размера. Ребенок уклады­вается на спину с вали­ком под плечами со слегка запрокинутой голо­вой (“поза для чихания”). Первые 3-5 вдохов проводятся с давлением 30-35 см вод. ст., а после­дующие - 20 см вод. ст. (для этого необходим манометр или предохра­нительный клапан). Частота дыханий должна быть 30-50 в минуту (10 вдохов за 15 секунд), концентрация кислорода в газовой смеси 60- 90-100%. В сжатии мешка должно принимать уча­стие минимальное число пальцев. Длительность начального этапа вен­тиляции 15-30 секунд.

Введение желудочного зонда показано только при наличии затягива­ния масочного этапа вентиляции более 2-х минут. Для избежания бра­дикардии желудочный зонд следует вводить через 5 минут после рож­дения. Отсасывание содержимого из желудка проводится с помощью 20 мл шприца. При вздутии живота зонд в желудке можно оставлять до ликвидации признаков метеоризма.

Показаниями для эндотрахеальной интубации являются: неэффек­тивность вентиляции мешком и маской, подозрение на обструкцию воздухоносных путей (западение языка и отвисание нижней челюсти, обструкция носовых ходов и носоглотки, чрезмерное переразгибание шеи, зоб, пороки развития), подозрение на аспирацию мекония, бради­кардия (ЧСС менее 80 в 1 минуту, необходимость наружного массажа сердца), подозрение на диафрагмальную грыжу, апноэ или неэффек­тивное самостоятельное дыхание у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель, неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты.

Интубацию трахеи проводят с помощью ларингоскопа. Продолжи­тельность процедуры не должна превышать 20 с. Если интубация не удалась то следует вновь вернуться к ИВЛ с помощью маски и мешка, а затем после уменьшения гипоксемии вновь повторить попытку.

Размеры интубационных трубок: диаметр - при массе тела ребенка менее 1 кг -2,5 мм, 1,0-2,5 кг - 3 мм, более 2,5 кг - 3,5 мм, более 4 кг - 4 мм. Длина трубок от “зубов” до концевого отрезка - при массе тела 1 кг - 7,0 см, 2 кг - 8,0 см, 3 кг - 9,0 см, более 4 кг -10 см.

Обычно используют следующие параметры ИВЛ: частота дыханий около 40 в минуту. У недоношенных детей, при брадикардии, при отеке легких число дыханий повышается. Давление на вдохе около 20 см вод. ст., а на выдохе 2-4 см вод. ст., соотношение вдох : выдох 1:1 в начале ИВЛ, а далее 1:2.

С-шаг реанимации. Этот этап предусматривает коррекцию гемо­динамических и метаболических расстройств.

Если у ребенка ЧСС находится в интервале от 60 до 100 ударов в минуту, то необходимо установить динамику изменения ЧСС. Если ЧСС начинает увеличиваться, то следует продолжить вентиляцию. В тех случаях, когда ЧСС находится в интервале 60-100 ударов в минуту и не увеличивается, необходимо: 1) проверить эффективность прово­димой вентиляции (оценить адекватность экскурсии грудной клетки и наличие проведения дыхания в легких, факт поступления 100% ки­слорода в дыхательную систему).

ЧСС менее 80 в 1 минуту - показание для продолжения ИВЛ и на­чала непрямого массажа сердца. При назначении массажа сердца ори­ен­тируются не на ЧСС во время рождения, а на ЧСС ниже 60 или между 60 и 80, без тенденции к повышению спустя 15-30 с после начала ИВЛ 100% кислородом. Число дыханий при ИВЛ во время про­ведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту, с ингаляцией 100% кисло­рода. Нажатие грудины осуществляется только в фазу выдоха при соот­ношении “вдох : сжатие грудины” = 1:3. Частота нажатий на грудину при массаже сердца составляет 100-140 раз в минуту. В слу­чае непрямого массажа сердца на фоне масочной ИВЛ обязательно введе­ние желу­дочного зонда для декомпрессии. При проведении не­прямого массажа сердца первая оценка ЧСС проводится через 30 се­кунд от его начала. Затем ЧСС необходимо оценивать каждые 30 се­кунд, При ус­тановле­нии ЧСС выше 80 ударов в минуту непрямой мас­саж сердца прекра­щают. Если в течение 20-30 с массаж не дает поло­жительного эффекта, проводят интубацию и начинают аппаратную ИВЛ в сочета­нии с мас­сажем сердца. Необходимо решить вопрос о применении ме­дикамен­тозной терапии. К медикаментозной терапии прибегают в тех слу­чаях, когда ИВЛ 100% О₂ и непрямой массаж сердца в течение 30-60 секунд оказались неэффективными.

Основными медикаментозными средствами, применяемыми для реа­нимации новорожденных, являются: адреналин, бикарбонат на­трия, восполнители ОЦК. Позавершению первичной реанимации, при нали­чии признаков шока часто применяют допамин. Для выведения из со­стояния медикаментозной депрессии (такжепосле проведения пер­вич­ной реанимации)могут применяться налаксона гидрохлорид, эти­ми­зол, бемигрид. Атропин и препараты кальция в настоящее время стали применяться при проведении реанимационных мероприятий редко.

Показанием для введения адреналина является также отсутствие сердцебиений. 0,01% раствор адреналина гидрохлорида назначают в дозе 0,1 мл/кг массы тела либо эндотрахеально, либо в вену пуповины (препарат вводят струйно). Рассчитанное количество адреналина раз­водят равным количеством изотонического раствора натрия хлорида, (можно 1 мл адреналина развести в 10 мл физиологического раствора) и вводят столько мл, сколько кг составляет вес. Если ЧСС остается ниже 100, то введение адреналина можно повто­рять через 5 минут (до 3-х раз). Одновременно продолжается ИВЛ и непрямой массаж сердца. Ожидаемый эффект (ЧСС должно увели­читься до 100 ударов в ми­нуту) обычно наступает через 30 секунд. Если через 30 секунд ЧСС восстановилось, то другие медикаменты вводить не следует. Непрямой массаж прекращается, а ИВЛ продолжа­ется до восстановления дыха­ния. При отсутствии эффекта перечис­ленные мероприятия следует повторить. В этом случае следует также ввести восполнители ОЦК (при наличии признаков острой кровопо­тери и гиповолемии).

После ИВЛ и мероприятий по восстановлению сердечной деятель­ности необходима катетеризация пупочной вены. Ребенку измеряют артериальное давление, оценивают цвет кожных покровов и состоя­ние микроциркуляции (симптом “белого пятна”). Положительный симптом ”белого пятна“ (при надавливании белое пятно сохраняется 3 с и более) признак наличия гиповолемии (см. раздел “шок”). Об этом также свидетельствуют: сохраняющаяся бледность, несмотря на адек­ват­ную оксигенотерапию, слабый, нитевидный пульс, недостаточный эф­фект от проводимых реанимационных мероприятий.

Гиповолемию следует предполагать практически у всех новорож­денных, требующих проведения реанимационных мероприятий. В этих случаях необходимо внутривенно ввести ребенку 5% раствор альбумина или изотонический раствор натрия хлорида, или раствор Рингера в дозе 10-15 мл/кг. Препараты вводятся в течение 5-10 минут. При со­храняющихся признаках гиповолемии следует повторить введе­ние растворов в той же дозе. В случаях кровопотери (при возможно­сти) лучше перелить цельную плацентарную кровь.

Если у ребенка сохраняется брадикардия ниже 80 в минуту, (при наличии у плода хронической внутриутробной гипоксии) бледность, цианоз, то вероятен метаболический ацидоз, в связи с чем показано введение гидрокарбоната натрия в дозе 1-2 ммоль/кг (2-4 мл 4,2 % рас­твора соды на кг массы тела). Указанный процент соды уменьшает риск внутрижелудочковых кровоизлияний. Раствор соды следует вво­дить не быстрее, чем за 2 минуты. Вводить соду можно только на фоне адекватной ИВЛ. Через 30 секунд от начала введения соды ЧСС должна достигнуть 100 ударов в минуту и более. В тех случаях, когда ЧСС остается ниже 100 ударов в минуту, необходимо рассмотреть воз­можность повторного введения адреналина, продолжение введения восполнителей ОЦК, проведение ИВЛ, массажа сердца. Если отмеча­ется прогрессирующее падение давления, (по завершению периода первичной реанимации) следует начать введение допамина в дозе 5 мкг/кг/мин. и выше. В очень редких случаях при сохраняющейся бра­дикардии вводят раствор атропина (0,01 мг/кг) или 10% раствор глю­коната кальция (1 мл/кг массы тела).

При необходимости плановую инфузионную терапию оптимально начинать через 40-50 мин после рождения.

Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают,если в течение первых 20 минут после рождения на фоне проведения адек­ватной реанимационной помощи у ребенка не восстановилась сердеч­ная деятельность.

Заменное переливание крови(ЗПК)

Заменное переливание крови является одним из наиболее эффек­тивных методов лечения тяжелых вариантов гемолитической болезни новорожденного.

Абсолютным показаниям к ЗПК у доношенных детей является уро­вень билирубина выше 342 мкмоль/л. ЗПК необходимо проводить и при: а) нарастании уровня билирубина выше 6 мкмоль/л в час, б) уровне его в пуповинной крови (взятой при рождении ребенка) выше 60 мкмоль/л, в) появление желтухи в 1-е сутки жизни (или выраженной бледности кожных покровов) в сочетании с увеличением размеров печени или селезенки, г) снижении уровня гемоглобина (в результате гемолитической болезни новорожденного) ниже 100 г/л.

У детей с массой тела при рождении от 2500 до 1500 г показаниями к ЗПК являются: уровень билирубина в крови от 308 до 257 мкмоль/л; у детей с массой тела менее 1500 г - более 220 мкмоль/л (при условии отсутствия осложнений).

При наличии осложнений или сопутствую­щей патологии (ацидоз, перинатальная гипоксия, асфиксия, выраженная гипотер­мия, гипопро­теинемия, недоношенность, ЗВУР, анемия (Hb ниже 140 г/л при резус-конфликте и 160 г/л - при АВО-конфликте), гипоальбуминемия, сеп­сис, менингит, гипогликемия, наличие ГБН у предыдущих детей) ЗПК при резус-конфликте приводят в 1-е сутки при уровне билирубина 150 мкмоль/л; во 2-е сутки - 230 мкмоль/л; в 3-е сутки - 240 мкмоль/л; в 4-е сутки - 265 мкмоль/л. При конфликте по системе АВО ЗПК в 1-е сутки проводят при уровне билирубина 150 мкмоль/л; во 2-е сутки - 230 мкмоль/л; в 3-е сутки - 280 мкмоль/л; в 4-е сутки - 300 мкмоль/л. Еще одним из показаний для проведения ЗПК является клиника ядер­ной желтухи.

При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка, резус-отрицательную, с длительностью хранения не более 2-3 дней, в количестве 170-180 мл/кг. Если уровень непрямого билиру­бина в крови превышает 400 мкмоль/л, то объем крови для ЗПК увели­чивают до 250-300 мл/кг.

При АВО-конфликте переливают кровь О(I) группы с низким тит­ром a-, b-агглютининов, в количестве 250-400 мл. Чаще советуют брать эритроцитарную массу О(I) группы и плазму IU группы в соот­ношении 2:1. ЗПК в этом случае делается в полном объеме из расчета 170-180 мл/кг. Надо помнить, что при смешивании двух компонентов крови в два раза увеличивается риск передачи вирусных инфекций.

ЗПК проводится в асептических условиях, желательно в операци­онной или чистой процедурной комнате. Врач и его помощник одева­ются и обрабатывают руки так же, как для проведения операции. Ребе­нок укладывается в стерильные пеленки на столик с подогревом. Не­обходимо предусмотреть возможность подачи кислорода.

Перед проведением ЗПК у ребенка отсасывают содержимое же­лудка и делается очистительная клизма. Если пупочный катетер не был поставлен сразу после родов для проведения реанимационных меро­приятий, то после обрезания пуповинного остатка вводится пупочный катетер. Кончик правильно установленного пупочного катетера дол­жен находится в полой вене между диафрагмой и левым предсер­дием. Длина пупочного катетера от его конца и до метки на уровне пупоч­ного кольца равна расстоянию в сантиметрах от плеча до пупка - 5 см.

Для проведения ЗПК в стерильном стерилизаторе должны быть за­ранее приготовлены: шприцы емкостью 10-20 мл, запасной пупочный катетер, пуговчатый металлический зонд, зажимы Кохера, пинцеты, иглы и шовный материал, стерильные шарики и салфетки.

На случай развития осложнений ЗПК необходимо иметь набор сле­дующих медикаментов: сердечные гликозиды, адреналин, атропин, реланиум, лазикс, преднизолон, гепарин, 10% раствор глюкозы, 10% раствор глюконата кальция, антибиотики.

Переливаемая кровь должна быть подогрета на водяной бане до 35-37^оС (перегревание крови очень опасно). Начинают процедуру ЗПК с определения в сыворотке крови у ребенка уровня билирубина. Затем выводят 20-30 мл крови (у недоношенного ребенка 10-20 мл). Выве­денную кровь лучше собирать в градуированную посуду. Вводить до­норскую кровь следует медленно со скоростью 3-4 мл в минуту, по 10 мл для недоношенного и по 20 мл для доношенного ребенка. Введение и выведение крови чередуют. После каждых 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% раствора глюконата кальция. Перерыв на 10 ми­нут делается после введения половины рассчитанного объема крови. Длительность всей операции ЗПК составляет не менее 2 часов. Количе­ство введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной. При наличии полицитемии крови вливают столько же, сколько и вывели.

После введения последней порции донорской крови вводят глюко­нат кальция, а кровь повторно отправляют на исследование билиру­бина. Внутривенно вводится антибиотик. На пуповинный остаток с пупочным катетером накладывают асептическую повязку.

После ЗПК необходимо взять мочу на анализ, а еще через 1-2 часа определить уровень глюкозы в крови. Консервативная терапия начина­ется через 2-3 часа после ЗПК. Энтеральное питание начинают донор­ским молоком через 6-8 часов. Уровень билирубина в крови опреде­ляют еще через 8-12 часов после ЗПК и по уровню почасового нарас­тания билирубина решают вопрос о проведении повторного ЗПК.