Лечение ожогового шока

Общие мероприятия: оценить функцию жизненно важных органов, адекватность дыхания и стабильность гемодинамики. Ориентировочно определить область поражения (% поражения поверхности тела), глу­бину и лока­лизацию ожогов. Необходимо согревание больного; при сохранении возможности глотания введение жидкости через рот: горя­чий сладкий чай, соляно-щелочной раствор (1-2 г питьевой соды и 3-4 г поваренной соли на 1 литр воды). Туалет ожоговой раны не прово­дить (при дос­таточном согревании больного возможны сухие асеп­тические или влажно-высыхающие повязки, пропитанные раство­рами антибиоти­ков или антисептиков). Определение группы крови и резус-фактора, гематокрита и времени свертывания крови, общего ана­лиза мочи. При обширных глубоких ожогах необходимо определе­ние свободного ге­моглобина крови или степени выраженности миог­лоби­нурии (угроза почечной недостаточности вследствие распада мы­шеч­ной ткани).

Больному устанавливается три катетера: 1-й - в нос для подачи ки­слорода (при необходимости ИВЛ), 2-й - в мочевой пузырь для кон­троля диуреза, 3-й - в вену ( лучше центральную) для проведения ин­фузионной терапии. При неукротимой рвоте - дренирование желудка тонким зондом через нос. При метеоризме - газоотводная трубка. Необходим динамический контроль за показателями гемодинамики (АД, ЦВД, ЧСС), дыхания и диурезом.

Борьба с болевым синдромом: детям до трех лет - анальгин 50% - 0,2 мл/год и димедрол 1% - 0,2 мл/год, либо трамал 2-3 мг/кг 4-6 раз в день, либо кетамин 0,5-1 мг/кг внутримышечно, внутривенно. При неэффективности проведенных мероприятий - нейровегетативная бло­када: дроперидол 0,25% - 0,1 мл/кг и пипольфен 2-10 мг разовая доза на 4 введения, либо лечебный барбитуровый наркоз: ГОМК 20% - 50-70 мг/кг, тиопентал натрия или гексенал 0,5-1 мг/кг/час.

Детям старше трех лет при неэффективности вышеперечисленных препаратов - промедол 2% из расчета 0,1 мл на 1 год жизни, либо дру­гой наркотический анальгетик. Следует помнить о высоком риске уг­нетения дыхания и быть готовым к проведению ИВЛ.

Параллельно вводят дроперидол 0,25% в разовой дозе 0,05мл/кг, но не более 5 мл одномоментно, при необходимости - повторить 2-3 раза в сутки. Еще до катетеризации центральной вены ввести в пери­ферическую вену - новокаин 0,25% раствора до 10 мл/кг капельно или струйно (раствор должен быть теплый).

Для возмещения ОЦК и его удержания проводят сочетанное вве­дение кристаллоидов и коллоидов. В первые сутки вводится жидкость из расчета: физиологическая потребность + 2 мл/кг ´ % ожоговой поверхности. Соотношение кристаллоидов и коллоидов 2:1. При тя­желом и крайне тяжелом ожоговом шоке количество коллоидов уве­личивается до соотношения 1:1. За первые 8 часов переливают 1/2 суточного объема. За оставшиеся 16 часов переливают оставшийся объем жидкости. Препараты выбора: реополиглюкин 10 мл/кг и плаз­мозамещающие растворы: альбумин 10% по 10 мл/кг, полиглюкин 10 мл/кг, плазма. Объем инфузии детям - не более 1/10 массы тела ре­бенка. Использование консервированной крови нежелательно до вос­становления ОЦК.

В течение вторых суток жидкость вводится из расчета: физиологи­ческая потребность + 1 мл/кг ´ % ожоговой поверхности равно­мерно в течение суток. Кровь при глубоких термических ожогах на площади более 20% переливать лишь на вторые - третьи сутки из рас­чета 10 мл/кг. До выведения больного из шока лучше проводить гемо­трансфузии свежей крови по абсолютным показаниям. С третьих су­ток жидкость вводится из расчета физиологической потребности рав­номерно в течение суток.

Критерии адекватности инфузии : диурез 50-100 мл/час ( главный показатель!); адекватный пульс (возрастная норма + 8-10%); АД нормальное или повышенное, положительное ЦВД.

При повышении уровня свободного гемоглобина в крови прово­дится стимуляция диуреза после восстановления ОЦК. Вводят реог­лю­ман по 10-15 мл/кг внутривенно капельно, либо через линеомат; лазикс 0,5-1 мг/кг. Возможна повторная стимуляция диуреза через 4-6 часов.

Коррекция КОС: количество мл 4% раствора гидрокарбоната на­трия или 0,3 молярный раствор трис-буфера (ТНАМ) рассчитывают по формуле: (масса тела больного, кг ´ BE) /2, где BE - дефицит основа­ний. При невозможности определения КОС расчет гидрокарбоната натрия эмпирический: 2 мл/кг 4% раствора.

Восстановление энергетического баланса: кроме инфузии глюкозы вводят кокарбоксилазу по 50-100 мг 2 раза в день или АТФ по 1 мл 10% раствора 1-2 раза в сутки. Ингибиторы протеаз: трасилол в пер­вые сутки: взрослому 1 500 000 ЕД; ребенку - до 150 000 ЕД. Препарат выбора - контрикал - суточная доза до 40 000 - 60 000 ЕД, разовая доза 10 000 - 20 000 ЕД - вводить внутривенно одномоментно (медленно) или капельно в 10-50 мл изотонического раствора хло­рида натрия; гордокс - начальная доза взрослым 500 000 ЕД, затем длительная ка­пельная инфузия из расчета 50 000 ЕД/час. Детям 100 000 ЕД 3-4 раза в день.

Коррекция сердечно-сосудистых расстройств: сердечные глико­зиды, кардиотрофики.

Параллельно с инфузионной терапией применяют гормональные препараты. При легкой степени ожогового шока преднизолон вводят по 3-5 мг/кг в сутки, при тяжелой степени по 6-10 мг/кг в сутки, при крайне тяжелой степени по - 12-15 мг/кг в сутки на 2-3 введения. При­менять в течение 3 суток, каждый день снижая дозу вдвое.

Для предотвращение образования стрессовых язв назначают альма­гель, облепиховое масло, ранитидин в возрастных дозировках. Пока­зано раннее подключение энтерального питания.

Гепарин следует назначать только при выраженных признаках ги­перкоагуляции (укорочение времени свертывания крови). В остальных случаях для улучшения микроциркуляции следует применять агапурин (трентал) по 1мл/год, инстенон по 0,1-0,2 мл/год и т. д.

Лечение анафилактического шока.Больногонеобходимо уложить (при отсутствии рвоты - ноги приподнять). Показана оксигенотерапия и согревание. По возможности место введения аллергена обкалывают 0,5% раствором новокаина и 0,1% раствором адреналина (0,01 мл/кг раствора 1:1000), обкладывают льдом. Возможно наложение жгута выше места введения аллергена.

Необходимо измерять артериальное дав­ление каждые 2-3 минуты, не снимая манжетки. Записывать время, уровень артериального давле­ния, проводимую терапию и её эффектив­ность.

Для повышения артериального давления ввести 0,1% раствор адре­налина в дозе 0,01 мл/кг массы тела подкожно или допамин. Внутри­мышечно вводить адреналин не следует, так как он расширяет сосуды скелет­ных мышц. При необходимости через 15-30 мин. введение адре­налина в той же дозе можно повторить.

При выраженном болевом синдроме проводят эффективное обез­боливание (промедол, омнопон), вводят преднизолон внутривенно в дозе 3-5 мг/кг или в 4-5 раз большую дозу гид­рокортизона и антигис­таминные препараты - димедрол, пипольфен, тавегил и др. (при норма­лизации АД).

Если на этом фоне не наступает повышение артериального давле­ния, либо его повышение носит кратковременный характер, следует прис­тупить к внутривенному капельному введению 0,1% раствора но­радре­налина (от 0,1 до 0,75 мг) или 1% раствора мезатона (0,3-0,5 мл) в сочетании с кристаллоидными растворами (физиологический раствор + 5% глюкоза). Для поддер­жания объема циркулирующей крови и улуч­ше­ния её реологических свойств переливают также реополиглюкин.

Внутривенно следует ввести 10% раствор хлорида или глюконата кальция (1,0 мл/год жизни). При выраженной тахикардии, слабости сердечной деятельности через 20-30 минут после введения кальция ввести строфантин либо коргликон в дозах от 0,3 до 1,0 мл. Через 8-10 часов вливание сердечных гликозидов можно повторить при от­сутст­вии АВ-блокады.

Для купирования патологических симптомов, сопровождающих­ся анафилактический шок, применяются:

- при выраженном бронхоспазме и других расстройствах дыхания - 2,4% раствор эуфиллина внутривенно капельно. Стартовая доза 5-7 мг/кг массы в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вве­де­ния повторяются каждые 6 часов в половинной дозе;

- при отеке мозга, нарастающей асфиксии - лазикс 1-3 мг/кг внутри­венно или внутримышечно. При развитии отека легких, а также нару­шении АВ-проводимости норадреналин и близкие к нему препараты назначаются с большой осторожностью;

- при острой дыхательной недостаточности III-IV степени, ли­бо при сохраняющейся в течении 20 минут артериальной гипотензии произве­сти интубацию трахеи и перевести больного на ИВЛ;

- по показаниям проводится противосудорожная терапия: диуре­тики в сочетании с 0,5% раствором седуксена (диазепама), средняя доза которого составляет 0,3-0,5 мг (или 0,07-0,1 мл) на 1 кг мас­сы тела внутривенно или внутримышечно. При отсутствии эффекта до­за уве­личивается.

В связи с возможностью волнообразного течения анафилактиче­с­кого шока госпитализация обязательна даже при исчезновении угро­жающих жизни состояний. В реанимационном отделении идет наблю­де­ние в динамике за уровнем АД, степенью брон­хиальной обструкции. В любом случае продолжают кортикостероидную терапию (преднизолон 2-3 мг/кг в сутки в 3-4 приема), прием анти­гистаминных препаратов. При сохраняющейся артериальной гипотензии вводят до­памин 6-10 мкг/кг/мин и глюкозо-солевую смесь в объеме возрастных потребностей.

Кома

Кома- полная потеря сознания, которое имеет много различных причин. Наиболее частые причины развития ком следующие: цереб­ральные (ЧМТ, эпилептический статус, судороги, нейроинфекции, абс­цесс мозга, опухоли мозга, повышение внутричерепного давления, субарахноидальное (и иные) кровоизлияния, сосудистые заболевания мозга); экзогенные интоксикации, метаболические нарушения (гипергидратация, избыточное парентеральное введение натрия, сахар­ный диабет, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, гипохлоремический алкалоз, заболевания щитовидной железы и гипо­физа); расстройства кровообращения (аритмии, блокады, обморок, шок, тяжелые анемии, гипертоническая энцефалопатия); нарушения вентиляции (дыхательная недостаточность, гиперкапния, астматиче­ский статус, центральные нарушения дыхания).

При отсутствии сознания необходимо в первую очередь установить глубину угнетения ЦНС. Для этого пользу­ются шкалой ком Глазго (таблица 27).

Табл. 27. Шкала ком Глазго

*при необходимости применяют болевой стимул,

**при оценке двигательной реакции на боль надавливают на грудину кулаком и наблюдают за руками.

Оценка менее 9 баллов указывает на крайне тяжелое повреждение НС. Более упрощенный подход к определению степени комы подраз­деляет на три степени тяжести. Кома I степени - (утрата сознания с сохранением ге­нерализованной реакции на боль); кома II степени - отсутствие гло­точного, гортанного, кашлевых рефлексов; кома III степени - цен­тральные нарушения дыхания и гемодинамики.