Перегревание. Перегревание возникает при внешнем нагревании, приводящем к задержке тепла в организме на фоне максимального напряжения фи­зиологических механизмов

Перегревание возникает при внешнем нагревании, приводящем к задержке тепла в организме на фоне максимального напряжения фи­зиологических механизмов теплоотдачи. Для возникновения перегре­вания необходимы либо повышенная температура окружающей среды, либо прямое воздействие солнечных лучей. Их патологическое влия­ние усиливают неадекватная одежда и высокая относительная влаж­ность атмосферы. Роль одежды не однозначна. Перегретая на солнце одежда становится дополнительным источником тепла, а чрезмерное укутывание может препятствовать перспирации. Высокая относитель­ная влажность окружающей сре­ды также уменьшает перспирацию и, следовательно, теплоотдачу.

Патологическое влияние перегревания, прежде всего, проявля­ется в нарушении водно-электролитного обмена, функции крово­обращения и ЦНС. Усиленное потоотделение и перспирация, характерные для на­чальных этапов перегревания, приводят к де­фициту воды и электроли­тов. Вид обезвоживания зависит от питьевого режима ребенка, соот­ношения потерь с потом и перспи­рацией и выраженности диареи, при­соединяющейся в поздние сроки. Возможны несколько вариантов водно-электролитных рас­стройств. Первый - изолированный дефицит натрия хлорида. Возникает в случаях, когда на фоне повышенной потливости ребенка поят несоле­ной водой. Для этого состояния харак­терны болезненные спазмы мышц конечностей. Второй вариант - во­додефицитное обезвожи­вание, когда при высокой температуре окру­жающей среды ребенка не обеспечивают достаточным количеством воды. В этом случае ведущими проявлениями являются повышенная нервная возбудимость, тремор конечностей, судороги.

Декомпенсация при перегреве проявляется в виде теплового или солнечного удара. Патогенетические механизмы этих двух состояний сходны. Различия состоят в том, что при тепловом ударе имеется об­щий перегрев организма ребенка, а при солнечном - расстройства обу­словлены, главным образом, перегревом головы. Однако в любом слу­чае в основе декомпенсации лежит температурная блокада ферментов окислительного фосфорилирования, что приводит к тканевой гипок­сии. В результате страдает ЦНС с разви­тием отека-набухания мозга. По мере углубления торможения ЦНС к неврологическим расстрой­ствам присоединяются недоста­точность кровообращения и дыхания. Смерть наступает при повы­шении температуры тела до 42-43°С.

Клинические проявления и диагностические задачи. Клиниче­ские проявления зависят от тяжести расстройств водно-электро­лит­ного обмена и степени перегрева.

Чаще всего наблюдают: мышечные спазмы, ирритативно-сопороз­ное состояние, тепловой или солнечный удар. Все эти проявления яв­ляются стадиями одного процесса.

Мышечные спазмы обычно возникают у детей старше 1 года. В этом возрасте полностью заканчивается формирование функ­ции пото­отделения. В жарком климате при подвижном образе жизни и питье пресной воды у ребенка возникает изолированный дефицит натрия хлорида, проявляющийся болезненными спазмами мышц конечностей. Температура тела при этом обычно нормаль­ная, жажды нет.

Ирритативно-сопорозная стадия перегревания проявляется по­вы­шенной возбудимостью, сильной головной болью, тошнотой, рвотой. Потоотделение, как правило, сохранено, температура тела ребенка нормальная или умеренно повышена. Если у ребенка одновременно имеется диспепсия, то возбуждение сменяется сопо­ром.

Тепловой удар - крайняя степень перегрева. Фактически пред­став­ляет собой терминальное состояние, так как для него ха­рактерна де­компенсация функций жизненно важных органов и систем. Основными признаками теплового удара являются утрата сознания и прекращение потоотделения. Кожа становится мер­твенно-бледной, сухой, горячей на ощупь. Повышается температу­ра тела. На этом фоне возникают симптомы одной из трех форм теплового удара. При асфиксической форме преобладает угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров. Дыхание частое, поверхностное, пульс нитевидный, резкая тахикардия. Типичен акроцианоз. С углублением неврологических рас­стройств возника­ют апноэ и остановка сердца. При паралитической форме кома первоначально сопровождается судорогами. Они возни­кают каж­дые 3-5 мин, затем их частота урежается, и ребенок впадает в вялую кому с последующей остановкой сердца и дыхания. Для психо­патической формы характерно расстройство сознания в виде бреда, галлюцинаций. Последняя форма нередко проявляется через 5-6 ч по­сле воздействия повышенной температуры. В этом случае бред сопро­вождается судорогами и параличами.

Солнечный удар - особая форма теплового удара, обусловлен­ная прямым влиянием солнца на голову ребенка. Ранние признаки солнеч­ного удара - покраснение лица, тошнота, рвота, вялость, расстройство зрения. Учащается дыхание, повышается температу­ра тела. В даль­нейшем пострадавший теряет сознание, тахикардия сменяется бради­кардией. Пульс напряжен, бред, галлюцинации. При отсутствии по­мощи постепенно нарастает угнетение дыхатель­ного и сосудодвига­тельного центра с развитием клинической смерти.

Диагностика перегревания проста. Тем не менее при осмотре по­страдавшего ребенка необходимо: 1) выявить прогностически неблаго­приятные признаки, требующие экстренного начала ле­чебных меро­приятий; 2) установить характер расстройств водно-электролитного обмена для последующей коррекции питьевого режима или выбора про­граммы инфузионной терапии.

К прогностически неблагоприятным симптомам относятся: пре­кращение усиленного потоотделения, повышение температуры тела ребенка, сухая и горячая на ощупь кожа, утрата сознания, быстрое на­растание расстройств частоты и ритма дыхания и пульса.

Лечение и выбор тактических решений. Выбор лечебных ме­ро­приятий и тактических решений зависит от степени тяжести состояния пострадавшего. Если у ребенка имеется солнечный или тепловой удар, то целесообразно выбрать следующую последова­тельность мероприя­тий: 1) начать физическое охлаждение холодной водой с постоянным растиранием кожных покровов (физическое охлаждение прекратить при снижении температуры тела ниже 38,5°С); 2) начать кислородоте­рапию; 3) ввести внутримышечно аминазин; 4) обеспечить доступ к вене; 5) начать внутривенное введение натрийсодержащих раство­ров (трисоль) - 20 мл/(кг/ч); 6) при прогрессировании расстройств ды­хания и кровообращения интубировать ребенку трахею и перевести на искусственное дыхание (атропин не применять!); 7) при наличии судо­рог - ввести седуксен.

Госпитализация в реанимационное отделение. Степень риска транс­портировки - IV.

Обморок

Симптоматический обморок: при соматических заболева­ниях: органы дыхания – во время приступов кашля, что связано с повыше­нием давления в грудной полости и затруднением венозного оттока из полости черепа (беттолепсия); вертебробазилярная недостаточность, беременность - при этом всегда отсутствует потеря сознания. Клини­че­ски проявляется внезапным падением больного (дроп-атака); гипог­ликемия (голодный обморок) - потливость, бледность, снижение АД; почти всегда присутствует сознание.

Показания к госпитализации определяются основным заболева­нием.

Обморок при нарушении сердечного ритма: резкое учащение или урежение сердцебиения вызывают снижение минутного объема сердца с ухудшением кровоснабжения мозга. Иногда потеря сознания и судо­роги (при полной поперечной блокаде – синдром Морганьи-Эдамса-Стокса).