Коллапс

Коллапс – форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся остро развившимся падением сосудистого тонуса, признаками гипок­сии головного мозга и угнетения жизненно важных функций орга­низма. Может возникнуть на фоне любой инфекции, интоксикации (особенно в сочетании с обезвоживанием), при гипо- и гипергликеми­ческих состояниях, надпочечниковой недостаточности, пневмонии, отравлениях, в терминальной стадии любого заболевания, у девочек в пубертатном периоде может возникнуть ортостатический и эмоцио­нальный коллапс.

Клиника: характерно внезапное резкое ухудшение общего состоя­ния, ребенок бледнеет, выступает холодный пот, кожа с мраморным рисунком, цианоз губ, температура тела снижена, сознание сопорозное, реже отсутствует, дыхание учащенное, поверхностное, тахикардия, тоны сердца громкие, хлопающие, черты лица заостряются, вены спа­даются, давление в них падает. Степень снижения АД отражает тя­жесть состояния.

Неотложная помощь: необходимо срочно уложить ребенка в гори­зонтальное положение на спине со слегка опущенным головным кон­цом, освободить от одежды, обеспечить приток свежего воздуха, об­ложить теплыми грелками (НЕ ГОРЯЧИМИ!). Целесообразен легкий массаж живота. Конечности следует растереть разведенным камфор­ным или этиловым спиртом. Вводят 0,1% р-р адреналина п/к от 0,2 до 1 мл, 5% р-р эфедрина гидрохлорида 0,2-0,5 мл. возможно применение 0,1% р-ра норадреналина, 1 мл которого разводят в 250 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно со скоростью 50-60 кап/мин под кон­тролем АД. Мезатон - 1% р-р вводят п/к в дозе 0,3-1 мл, в зависимости от возраста. При уменьшении ОЦК показана трансфузия плазмозаме­няющей жидкости (реополиглюкин, 0,9% р-р NaCl) в среднем до 20 мл/кг в течение 2-4 часов; преднизолон 1-2 мг/кг/сут в/в или в/м. Ме­таболический ацидоз устраняют введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия (соды).

Госпитализация после оказания неотложных мероприятий в отде­ление реанимации и интенсивной терапии.

Укусы и ужаления ядовитыми насекомыми, змеями

Потенциально опасными в Ставропольском крае насекомыми для человека являются: осы, пчелы, шмели, шершни и другие из отряда перепончатокрылых. В степных районах края - скорпионы, тарантулы, фаланги. Все яды этих насекомых обладают выраженным гистамино­литическим и серотонинолитическим эффектом, ввиду чего они явля­ются достаточно сильными аллергенами. Кроме того, яд тарантула и скорпиона обладает еще и Н-холиномиметическим эффектом, что также влияет на клинические проявления интоксикации. В целом ужа­ления этими насекомыми опасности для жизни человека не представ­ляют, за исключением случаев повышенной чувствительности к яду и развития анафилаксии, либо массивного ужаления (более 5-7 укусов одновременно).

Клиника: резкая болезненность, покраснение и отечность области укуса. Жгучая, труднокупируемая боль. В случае укуса пауками также может присутствовать бледность кожных покровов, озноб, "гусиная кожа" (результат холинолитического воздействия яда). В случае мас­сивного ужаления или повышенной чувствительности к яду особую опасность представляют симптомы быстро развивающейся сосудистой недостаточности (от коллапса до тяжелого шока).

Лечение. Два антигистаминных препарата парентерально, анальге­тик парентерально (при выраженном болевом синдроме). Обильное питье, или в/в введение жидкости для ускорения выведения яда из ор­ганизма. В случае развития анафилаксии:

1. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм (осторожно удалить жало насекомого с ядовитым мешком). Выше места ужаления если позволяет локализация, наложить жгут. Больного уло­жить в положение, препятствующее западению языка или аспира­ции рвотными массами. Обеспечить приток свежего воздуха или дать ки­слород.

2. Место ужаления обколоть 0,1% раствором адреналина в количе­стве 0,2-0,5 мл в 3-5 мл изотонического натрия хлорида и приложить к нему лед для уменьшения дальнейшего всасы­вания аллергена.

3. Затем одновременно проводятся следующие мероприятия:

· Если АД низкое, и общая симптоматика сохраняется, то необхо­димо в/в введение адреналина или мезатона (1 мл 0,1% р-р адрена­лина разводят в 10 мл изотонического р-ра, в дозе 0,1 мл/кг мед­ленно вводят в 10-20 мл 5% глюкозы). Можно добавить 1 мл 0,1% р-ра адреналина в 250 мл 5% глюкозы, в 1 мл будет содержаться 4 мкг адреналина. Вводят со скоростью 1,5 мл/кг/час, постепенно повышая скорость до 22,5 мл/кг/час. В некоторых случаях (сердечная слабость) более показано введение допамина в дозе 0,6 мл/кг/час (стартовая доза) маточного раствора (8 мл 0,5% р-ра до­памина на 100 мл физ. раствора) с постепенным повышением до 1,2 мл/кг/час. Быстрое введение кровезамените­лей (небелковых) в/в или изотонического раствора (120 кап/мин) также будет способст­вовать повышению АД, но следует помнить, что сами декстраны могут служить причиной аллергической реак­ции.

· Внутрь или в/м, в/в Н₁-гистаминовые блокаторы: димедрол, супра­стин, тавегил в дозе 1 мг/кг каждые 4-6 час и Н₂-гистаминовые блокаторы: циметидин и др. 5 мг/кг каждые 8 час. Лучше вводить их после восстановления показателей гемодинамики, поскольку они сами обладают гипотензивным эффектом.

· Кортикостероиды в дозе 2-5 мг/кг (до 10мг/кг) в пересчете на пред­низолон каждые 4-6 час.

· При бронхоспазме: эуфиллин 2,4% 5-7 мг/кг в 20 мл физраствора каждые 6 часов. В последующие введения - половина дозы. При появлении стридорозного дыхания и неэффективности комплекс­ной терапии необходимо выполнить интубацию трахеи или тра­хеостомию.

Наибольшую опасность представляет контакт со змеей весной (март-апрель) и в летний период (июль-август). В эти периоды змеи особенно агрессивны из-за линьки и связанного с этим ухудшения зре­ния и весеннего брачного периода. Из ядовитых змей, опасных для человека, в нашем крае опасность представляют: гадюка европейская (самая безопасная из ядовитых змей отряда полозов), в предгорных районах края гадюка кавказская (эндемичный вид, занесенный в Крас­ную книгу). Обе змеи обладают ядом с выраженным гемо- и вазоток­сиче­ским эффектом. Ввиду этого, при укусе развивается клиника с пре­имущественной местной симптоматикой. Отмечается резкая болезнен­ность, отечность, увеличение в размере пораженного участка. Боли трудно купируются, постепенно распространяются по ходу лимфати­ческих сосудов. В ранние сроки отмечается склонность к гиперкоагу­ляции, в последующем сменяющаяся гипокоагуляцией. В ранние сроки отмечается гемолиз эритроцитов, что может привести к развитию ост­рой почечной недостаточности вследствие нарушения почечного кро­вотока. Подобным действием обладает яд гюрзы, эфы, щитомордни­ков и других змей из отряда ямкоголовых.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Категорически запрещается:а)пытаться убить или найти ужа­лившую змею; б) накладывать жгут выше места укуса; в) прижигать место укуса; г) делать разрез через место укуса; д) отсасывать яд из ранки ртом при наличии во рту ссадин, трещин, ранок.

Необходимо:а)держаться в отдалении от змеи, постоянно держа ее в поле зрения; б) уложить пострадавшего в горизонтальное положение и иммобилизировать пораженную конечность; в) выполнить отсасыва­ние яда через ранку ртом (эффективно в первые 7-10 мин после укуса), противопоказания: патология слизистой полости рта; г) обезболить (при возможности); д) обеспечить обильное питье с целью дезинтокси­кации.

Помощь на госпитальном этапе. Больного необходимо гос­питали­зировать в ОИТАР. В первые 2 часа вводится противозмеиная сыво­ротка по схеме. Если прошло более 2-х часов с момента укуса, сыво­ротка не вво­дится. Гепарин не вводить, т.к. имеется высокий риск кро­вотечений, кровоиз­лияния в головной мозг. При необходимости повторять обез­болива­ние. Показаны гормональные препараты по 3-5 мг/кг/сут по предни­золону и антигистаминные препараты паренте­рально.

Необходимо наладить форсированный диурез с целью детоксика­ции с обязательным ощелачиванием плазмы (введение 4% соды из рас­чета 4 мл/кг/сут на 1-2 введения).

Лабораторный контроль: определение показателей свертывающей системы крови, свободного гемоглобина крови и мочи (исключение гемолиза) не реже 2 раз в сутки; постоянный контроль за показателями гемодинамики; консультация врача-токсиколога или врача реанима­толога.

При укусах змеями, яд которых обладает преимущественно нейро­токсическим воздействием (кобра, тайпан и др.), имеются некоторые особенности клиники и лечения.

Клиника. Отсутствует или слабо выражена местная реакция, зато быстро появляются и распространяются общие симптомы - слабость мышц, парезы, параличи, вплоть до нарушения или остановки дыха­ния.

Лечение. Жгут выше места укуса накладывают лишь тогда, когда пострадавшего нельзя доставить в стационар в течение 30-40 минут. В остальных случаях жгут не накладывается. Противозмеиная сыворотка вводится в течение 24-36 часов независимо от того, какой срок прошел от момента укуса. Постоянно во время пребывания больного в стацио­наре нужно быть готовым к проведению ИВЛ. Риск гемолиза гораздо менее выражен, чем в других случаях.

При укусах любыми змеями высок риск присоединения вторичной инфекции и развитие гнойно-хирургических осложнений, терапия ко­торых проводится по общим правилам.

Шок

Шоком называют острое общее нарушение гемодинамики и вы­званное этим нарушение кровообращения во всех органах и системах. Это ведет к развитию гипоксии, нарушению КОС и вызывает сначала обратимые, а затем необратимые нарушения.

Различают три основные группы причин развития шока: потеря объема (ожоговый шок, геморрагический шок, травматический шок, гиповолемический шок, ТЭЛА); вазодилатация (анафилактический шок, нейрогенный шок, септический шок); снижение сократительной способности миокарда (кардиогенный, ритмогенный, нейрогенный, септический шок).

Клиника. Признаки различных степеней шока представлены в таб­лицах, приведенных ниже.

Табл. 22. Клинические признаки шока в зависимости от степени

Клинические особенности геморрагического шока обусловлива­ются характером, локализацией, глубиной повреждений. Особенно опасны профузные артериальные кровотечения, при которых быстро возникает гиповолемия. При осмотре больного важно определить ха­рактер кровотечения (капиллярное, венозное, артериальное, смешан­ное), исключить повреждение внутренних органов. Внутреннее крово­течение можно заподозрить при наличии нарастающих проявлений анемии, тахикардии, снижения АД, появления холодного липкого пота, жажды, нарушения сознания.

Табл. 23.Определение кровопотери по гематокриту

Анафилактический шок у детей характеризуется быстрым разви­тием. Через несколько минут, после воздействия аллергена у больного появляется нарушение самочувствия (слабость, недомогание, чувство жара), затруднение дыхания, сыпи аллергического характера, сосуди­стый коллапс (снижение АД, тахикардия, нитевидный пульс). В неко­торых случаях развивается синдром бронхиальной обструкции, судо­роги, нарушение сознания, рвота, понос, боли в животе.

Ожоговый шокразвивается при воздействии термических причин (пламя, электрический ток, кипяток и др.). Шок развивается при по­тере более 10% ОЦК одновременно, а острая потеря 50% и более ОЦК может быть смертельна.

Тяжесть ожоговых повреждений и шока:I степень, легкая, при площади ожога до 20%, глубоких ожогах не более 10% площади тела. Характеризуется гиперемией кожи. У детей возможна и при меньшей площади ожога.

II степень, тяжелая, при общей площади до 40%, глубоких ожогах до 20% поверхности тела. Характеризуется гибелью эпидермиса и об­разованием ожоговых пузырей. Гематокрит - более 0,50.

III степень, крайне тяжелая, при общей площади 60%, глубоких ожогах более 40%. Проявляется некрозом кожи. Гематокрит - 0,60-0,70.

При IU степени ожогов некроз захватывает подлежащие ткани. Ожоговый шок по механизму развития гиповолемический. Клиниче­ские проявления ожоговой болезни складываются из проявлений шока, местных повреждений. На особенности течения заболевания оказывает влияние характер термического повреждающего агента.