Оптимизация внутричерепного давления

Отек головного мозга - одно из наиболее частых прозек­торских заключений. Столько камней набросали коллеги на поле деятельности реаниматологов в процессе дружественной кри­тики их склонности заливать своих пациентов. Отрицать обосно­ванность значительной части такой критики никто не собирается. Если отмеченная склонность реаниматологов никак не искоре­няется, это вовсе не свидетельствует о твердолобом упрямстве нашей братии. В не меньшей степени возникновение отека головного мозга определяется и биологической гидрофильностью его вещества. Ведь столько раз отек мозга обнаруживается и без общей гипергидратации. Гипоксия, инфекционное поражение, другие факторы вполне закономерно могут заканчиваться оте­ком мозга без предварительной гиперинфузии. Реаниматолог знают особенности мозговой ткани. Роковую гиперинфузию он применяют отнюдь не с целью "залить мозги", а, напротив, стре­мясь уберечь мозг от циркуляторной, гиповолемической ги­поксии, за которой не менее грозно маячит тот же отек мозга. Вот и приходится проявлять приемы эквилибра на узком гребеш­ке меж двух потоков. И ориентиры, и опору в такой ситуации реаниматологи могут получить, оснастившись соответствующей диагностической технологией. А до совершенного оснащения нелишне использовать приемы, упомянутые в параграфе 9.1.3.

Что же делать при подтверждении реальной угрозы отека го­ловного мозга? Прежде всего нужно устранить причины. Поскольку причин чаще бывает много, постольку и устранять их следует, ори­ентируясь на состояние всех функциональных систем. Ликвидация отека мозга, внутричерепной гипертензии всегда отстает от ликви­дации причин, что требует продленной искусственной координации различных функциональных отправлений. Еще на заре реаниматологии было выяснено, что состояние головного мозга очень зависит от внешнего дыхания. С тех пор гипервентиляция легких считается од­ним из мощных средств купирования отека мозга. Управляемое дыхание остается в составе первого эшелона лечебных методов. Важным фактором при этом является рациональное положение па­циента в постели. Приподнятый головной конец кровати обеспечива­ет хороший постуральный дренаж ликвора, если ликворные пути про­ходимы (Р.Н. Калашников и соавт., 1997).

Координацией систем кровообращения и выделения обеспечи­вается должный гемогидробаланс с оптимальным составом цирку­лирующей крови, а также хороший периферический кровоток.

Не обойтисьбез анализа состояния внутренней среды и им­мунной защиты.

Только скоординировав функции систем жизнеобеспечения применяют средства воздействия на головной мозг.

Перечисленные лечебные мероприятия расположены в соот­ветствии с их рангами значимости. Хронологически никто не возра­жает против одновременного проведения декомпрессионной трепа­нации черепа, управляемого дыхания и прочих лечебных методов. Однако напрасно ожидать хорошего эффекта от мощной дегидра­тации без устранения дыхательных расстройств, тем более если пос­ледние усугублены в общем популярными барбитуратами.

Внутричерепное давление находится в тесной связи с состо­янием мозгового кровотока. Однако не все реологически актив­ные средства дают желаемый эффект относительно кровообра­щения в головном мозге. Не имея хваленых импортных медика­ментов, улучшающих церебральный кровоток, коллеги-соотече­ственники иногда беспомощно опускают руки. Реклама чужих лекарств затеняет достоинства доступных медикаментов. Суль­фат магния, который еще популярен в акушерской практике, вполне пригоден и для нейрореаниматологов, которые помнят его способность расширять мозговые артерии благодаря блока­де кальциевых каналов (Джеймс Е. Коттрел, 1996).

В последнее время опубликовано много критики в адрес ингаляционных анестетиков. Все они представляются несовместимыми с патологией головного мозга. А в памяти старых анестезиологов ос­тались хорошие впечатления от фторотановых наркозов при внутри­черепных операциях, что отмечено и в фундаментальной моногра­фии А.3. Маневича и Р.А. Альтшулера (1966).

Фторотан остается популярным среди анестезиологов, ра­ботающих в родильных домах, когда приходится купировать стой­кую артериальную гипертензию после родоразрешеиия женщин с тяжелым токсикозом. Добавление непродолжительными эпи­зодами до полупроцента фторотана в газовую смесь, которой вентилируются легкие родильницы, помогает нормализовать ар­териальное давление. Одновременно регрессируют и общемоз­говые патологические симптомы. Полностью исключать фторотан из арсенала лечебных средств нейрореаниматологии, види­мо, пока преждевременно.