БЕЗОПАСНОСТЬ ОПЕРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, кото­рым нельзя навредить" (Е.С.Lambert, 1978). Эта фраза может быть эпиграфом любой реаниматологической публикации, т.к. в процес­се интенсивной терапии применяются самые опасные для пациентов лечебно-диагностические методы. А наиболее остро проблема бе­зопасности больного проявляется при анестезиологическом обеспе­чении хирургических операций.

Для анестезиолога, не равнодушного к конечному результату того, что делается с его участием в операционной, представляют естественный (не только должностной) интерес и состояние его па­циента перед операцией, и условия проведения операции. За сотню лет сотрудничества в операционных хирургов и анестезиологов до­вольно подробно отработаны нормативы подготовки к операциям и больных, и оснащения. Тем не менее разногласия в решении вопро­сов готовности к хирургическим вмешательством продолжают эпи­зодически тревожить сотрудников.

Не стоит здесь обсуждать случаи, когда анестезиолог настаи­вает на операции, а хирург возражает. Количество таких случаев ничтожно мало.

Чаще бывает наоборот. И разногласия обычно возникают тогда, когда нет общепринятых критериев истины, вырабатываемых прак­тикой, или они неизвестны спорщикам.

Цель данного опуса - определиться в значимости МЕЛОЧЕЙ - не предусматривает изложения выдержек из руководящих докумен­тов. В дальнейшем здесь будут упомянуты только факты, обычно представляемые незначимыми, но тем не менее удостоенные опуб­ликования. Показания к оперативному лечению определяет хирург. Причастность анестезиолога к этому здесь не обсуждается. Речь пойдет только о случаях, когда решается вопрос о том, чтобы опе­рировать безусловно в данное время, или до операции необходимо создать определенные условия. Безопасность больного в процессе операции и после нее определяется двумя группами условий. Первая группа характеризует саму операционную и ее оснащение, а вторая соответствует состоянию кандидата на оперативное лечение.

Обоснования необходимости оснащения операционно-анестезиологической бригады провинциальной больницы средствами обеспечения стандарта безопасности здесь не будет. Такое обоснование многократно опубликовано и продолжает обсуждаться (В.Д. Малы­шев и соавт., 1997). Современное экономическое положение боль­ниц также не располагает к такому разговору.

При самом скудном наборе средств, предназначенных для специализированной помощи, существенному расширению возможнос­тей коллег способствует знание взаимозаменяемости медикаментов. Так, отсутствие средств для популярной ныне нейролептаналгезии пе­реключает интерес любознательного анестезиолога на разработан­ный еще в начале века Гаусом, Кронигом, Штейнбюселем метод скополамин-морфинного наркоза. Естественно, грамотный анестезиолог учитывает достоинства и недостатки медикаментов-заменителей. Ане­стезиологам, которые морфину предпочитают промедол, уместно на­помнить о кардиодепрессорном действии последнего (В.В. Абрамченко и соавт., 1996), что особенно опасно для больных с сопутствующей гипертонической болезнью или ишемической болезнью сердца (В.Д. Малышев и соавт., 1997). Автору не довелось встретить в зарубежных публикациях хотя бы упоминание этого аналгетика.

Обсуждая безопасность оперируемого, уместно упомянуть еще один неблагоприятный фактор, устранение которого не требует ни инвестиций, ни радикальных реорганизаций. Этот фактор - низкая температура в операционной. Он далеко не всегда определяется погодными и архитектурными условиями. Температурный режим в операционной формируется (посредством открытой форточки или кондиционера) подчас с ориентиром на комфорт медперсонала без учета терморегуляции оперируемого. Результатом является непред­намеренное охлаждение больного до температуры ниже 36 граду­сов (А.П. Рид, Дж. А. Каппан, 1995; М.А. Романов, 1996; В.Л. Радушкевич и соавт., 1997). По данным М.А. Романова, при темпера­туре воздуха в операционной 18 градусов по Цельсию или ниже гипотермия отмечается не менее чем у 70 % прооперированных. Пос­ледующее самосогревание сопровождается у 55 - 60 % из них озно­бом с повышением потребности в кислороде в 5 - 6 раз, потому при температуре воздуха в операционной 18 градусов и ниже плановые полостные операции должны быть отложены. Подробнее вопросы патогенеза непреднамеренной интрзоперацонной гипотермии иее опасности изложены в обзоре, опубликованном В.Л. Радушкевичем и соавт. (1997).

Автор этих строк был причастен к случаю подобной гипотермии до 35°С у пожилой женщины после неотложной холецистэктомии. После операции был эпизод фибрилляции желудочков. За этим последовали однократная электродефибрилляция, восстановление синусового ритма, выздоровление в обычный срок. Такое не забы­вается.

Нередко анестезиологи предлагают отложить плановую опе­рацию из-за особенностей состояния больного. Такой перенос вре­мени операции рекомендуют следующие авторы.

М.Б. Добсон считает недопустимыми плановые хирургические вмешательства при содержании гемоглобина в крови ниже 80 г/л, при Адс>180 торр. и АДд>140 торр. Б.С. Уваров и соавт. (1986) считают пределом допустимости плановых операций концен­трацию общего белка в крови 50 г/л, а альбумина 25 г/л. М.П. Павловский и соавт. (1987) в качестве таких критериев приводят про­изведение частоты пульса на величину АДс торр., которое не долж­но превышать 1200. По их мнению, противопоказанием для плано­вых операций является частота экстрасистол больше 5 в 1 минуту. С упоминанием о нарушениях сердечного ритма нелишне повысить на­стороженность коллег к аритмиям, провоцируемым деполяризую­щими миорелаксантами (Н.Н. Расстригин, 1978). На заре анестезио­логии, когда не было современных контрольно-диагностических при­боров, настороженность анестезиологов относительно опасных нарушений сердечного ритма находила практическое отражение в обязательном постоянном пальпаторном контроле пульса, что уже обговорено в параграфе 4.1.1. Напоминание об этом коллегам-современникам представляется нелишним.

Полное предоперационное обследование больного предназна­чено не только для выявления факторов опасности, но и для форми­рования т.е. исходного образа, ориентируясь на который можно су­дить об эффективности лечения. Обоснование итогового заключе­ния более убедительно, если оно подтверждается цифрами. Извес­тно достаточное количество простых симптомов и функциональных проб, выражаемых цифрами. Примером такой функциональной про­бы является проба Штанге - тест и простой, и информативный (И.Б. Заболотских, В.А. Илюхина, 1995).

Задача обеспечения безопасности пациента в процессе опера­ции выполняется с помощью различных методов премедикации.

Эти методы применяются так давно, как существует хирургия, но обсуждение и совершенствование их остается актуальной про­блемой. В последние годы неоднократно сообщается о скептичес­ком и даже негативном отношении к обязательному включению а состав премедикации атропина (В.А.Корочкин, А.А.Малахов, 1996). Автор этих строк относится к числу скептиков и при кратковремен­ных, нетребующих интубации трахеи анестезиях нетравматичных операций атропин в премедикацию не включает.

Не применяется атропин и при неотложных операциях с исход­ной тахикардией. Не оправдалась надежда уменьшить атропином саливацию, стимулированную кетамином. Уверенность в безопасности исключения атропина из премедикации подкрепляется наблю­дением электрокардиограммы в процессе анестезии.

Представляется не лишним предупредить читателей об опасно­стях поворотов больных в состоянии общей анестезии на бок и поло­жения на операционном столе на боку. На фоне поверхностной ане­стезии при этом могут возникнуть кашель, тахикардия, артериаль­ная гипер- или гипотензия. На фоне глубокой анестезии чаще отме­чаются артериальная гипотензия, нарушения венозного возврата. Само по себе положение на операционном столе на боку опасно расстройствами вентиляции легких, оксигенации крови, сдавленном нервных стволов. Все эти осложнения предупреждаются поддержа­нием адекватной анестезии, использованием подкладок, валиков. Грудная клетка и живот не должны сдавливаться фиксаторами (А.П. Рид, Дж.А. Каплан, 1995).

В качестве альтернативы поднаркозному повороту больного на операционном столе читателям предлагается обдумать и испробо­вать укладывание пациента в операционное положение до начала общей анестезии. Интубировать трахею тогда придется в необыч­ном положении. Наверно, в части случаев этот метод заведомо не­приемлем. Но донаркозная укладка имеет и преимущества. Глав­ное из них - возможность активной помощи самого больного, кото­рый выберет для себя самую комфортную позицию в заданных пре­делах. Ощущение комфорта - важная предпосылка снижения веро­ятности позиционных осложнений. Интубация трахеи в атипичном по­ложении (на боку, например) для анестезиолога, имеющего мало­мальский опыт, не такая уж сложная процедура.

Особенности анестезии в боковом операционном положении, донаркозного и поднаркозного укладывания больного на бок продол­жают освещаться в периодических и фундаментальных изданиях (Ю.М. Скоморохов и соавт., 1996; А П. Рид, Дж. А. Каплан, 1995).

При ответственно подготовленной до операции системе безо­пасности оперируемого анестезиологические осложнения в процессе хирургического вмешательства не возникают. Актуальной остается проблема осложнений на этапе между скончанием операции иразмещением прооперированного на стационарной койке в интенсивном блоке или в послооперационной палате хирургического отделений. В большинстве отечественных больниц безопасность паци­ентов на этом ответственном этапе еще долго будет обеспечиваться толькo опытом и ответственностью анестезиолога-реаниматолога. Прекращение мероприятий анестезиологического пособия еще долге будет согласовываться с общепринятыми (С.К. Удалов и соавт., 1996) критериями: адекватное дыхание, стабильная гемодинамика, восстановленный тонус мышц на фоне пробуждения больного посла нар­коза.