Профилактика трофических расстройств и вторичных расстройств иннервации

Постоянная актуальность проблемы трофических расстройств у пациентов интенсивных блоков определяется как опасностью послед­ствий местных трофических нарушений, так и влиянием нарушений трофики тканей на другие функциональные системы и общее состо­яние организма. Этот вопрос затрагивался в предыдущей главе.

Мероприятия, предупреждающие расстройства питания тканей или компенсирующие эти расстройства, можно разделить на две группы. В большинстве случаев (первая группа), характерных для больных отделений реанимации, нарушения трофики обусловлены локальным дефицитом кровоснабжения. Сюда относятся и наруше­ния проходимости магистральных кровеносных сосудов (облитерация, тромбоз, эмболия), и сдавпение сосудов извне (отек, передавливание весом собственного тела или деталями оснащения).

Вторая группа трофических расстройств встречается реже, когда в интенсивный блок помещается пациент с местными или об­щими расстройствами иннервации (разрывы или длительная блока­да нервных стволов, разрывы спинного мозга, тяжелая черепно-мозговая травма).

За время существования реаниматологии отработана систе­ма мероприятий, предупреждающих или купирующих трофичес­кие расстройства. Среди таких мероприятий есть и общие для обеих групп, и специфические. Они подробно описаны в различ­ных публикациях, излагаются в процессе обучения студентов и врачей. Повторять их в данном случае нет необходимости. Сле­дуя основной задаче, обговорим здесь то, что в мудрых книгах и лекциях обычно опускается как сама собой разумеющаяся мало значимая обыденность. А в обыденной работе часть меропри­ятий интенсивного ухода отдается на полный откуп среднему медперсоналу. Вообще-то, смена положения пациента в посте­ли, массаж, иные физиопроцедуры действительно должны вы­полняться преимущественно средним медперсоналом. Но конт­роль эффективности, качества интенсивного ухода - занятие врачебное. Пролежни под крестцом возникают не только когда пациента не поворачивают, но и когда поворачивают без рацио­нального режима поворотов, без использования дополнительных профилактических приемов. Если на фоне частых поворотов в постели пролежни появляются не только в области крестца, но и у плечевого сустава, в области гребня подвздошной кости, то говорят о глубоких расстройствах тканевой трофики из-за об­щего тяжелого состояния пациента. А на самом деле имеет ме­сто несоответствие мероприятий интенсивного ухода тяжести тро­фических расстройств. Конечно, бывает, что ворочать пациента опасно для его жизни. Но это не меняет сущности подобной ситуации.

На что же должен ориентироваться реаниматолог, ставя под­чиненному персоналу задачу по интенсивному уходу? Чем больше масса тела пациента, тем интенсивнее уход за сдавливаемыми соб­ственным весом участками. Интенсивность санации должна быть выше там, где хуже перфузия. Если на коже остаются следы от складок постельного белья, то важнее, чем расправление этих скла­док, перемещать тело пациента по постели (он сам может это делать), чтобы следы от складок появлялись в разных местах. Переменное местное сдавление тканей способствует улучшению периферического кровотока. Ходьба в лаптях (автор помнит их на ногах земляков) менее утомительна, чем в сапогах. Причина - в попеременном надавливании на различные участки подошвы неров­ностями этой обуви. Улучшение таким образом периферического кровотока способствует отсрочке усталости. Лежание Рахметова на гвоздях не такое уж и мучение, если гвозди затуплены и набиты достаточно густо. В любой аптеке сейчас можно найти подобное приспособление для лечения пояснично-крестцового радикулита. Стоит задуматься, зачем прообраз упомянутого литературного героя использовал гвозди. Приучал ли он себя к стойкости или ввел Николая Гавриловича в заблуждение, лечась от радикулита? Закан­чивая разговор о поворотах в постели, нелишне вспомнить содер­жание параграфа 3.2.1. Ранее (предыдущая глава) здесь же обго­ворены и некоторые важные детали массажа.

В купировании трофических расстройств второй группы более опытны невропатологи. В случаях нарушений иннервации нашему брату интенсивисту негоже ограничиваться традиционными реаниматологическими приемами поддержания местного кровотока. Приглашенный невропатолог может дать полезный дополнительный со­вет. Обычно в таких советах присутствует и рекомендация фармако­логического действия. В связи с этим уместно напомнить о дибазо­ле, обговоренном в параграфе 4.2.2.

Интенсивистская работа не обходится без издержек. Часть из них, хоть и сопутствует напряженной реанимационной рабо­те, но неизбежной не является. За оставленным без внимания позиционным сдавлением нервного ствола, а то и сплетения сле­дуют неприятные, трудно излечиваемые нервные нарушения, тоже многократно упоминаемые в литературе (П.Лоран, 1978). Опас­ность их обратно пропорциональна артериальному давлению. Нет необходимости повторять коллеге, знающему анатомию чело­века, в каком положении для какого нерва появляется опасность передавливания, перерастяжения. Стоит еще напомнить о пользе подушки (параграф 3.2.1). Довольно часто от нерационального положения в постели страдает подмышечное нервное сплетение (особенно лучевой нерв). В положении на боку кроме подушки под головой хорошую профилактическую роль играет подушеч­ка (или валик) под грудной клеткой. Соотношение высот этих вещей должно быть таким, чтобы, как сказано в упомянутом выше параграфе, позвоночник оставался близко к сагитальной плоско­сти, а нижний плечевой сустав между подушками должен если не висеть, то прижиматься к постели неплотно. Ветви нервного сплетения в таком положении не пережимаются.

Исчерпывающую информацию по затронутой здесь теме кол­леги могут получить из монографии Поля Лорана "Ошибки и опас­ности в анестезиологической практике", выпущенной в переводе на русский язык в 1978 году киевским издательством "Вища школа". В качестве причин повреждения периферических нервов в ней приве­дены различные положения на операционном столе и на кровати, в том числе с порочным расположением деталей технических средств.