F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

Данный раздел включает весьма разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует (от неосложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции), но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных веществ (которые могут быть или не быть предписаны врачом).

Идентификация употребляемых психоактивных веществ может быть сделана на основе заявления самого пациента, объективного анализа мочи, крови и т.д. или других данных (наличие у пациента наркотиков, клинические признаки и симптомы, сообщения из информированных третьих источников). Всегда желательно получить подобные данные более чем из одного источника.

Объективные (лабораторные) анализы дают наиболее очевидные доказательства употребления наркотиков в настоящее время или в недавнем прошлом, хотя возможности этого метода ограничены по отношению к прошлому употреблению или уровню употребления в настоящем.

Введение в проблему зависимостей

Проблема зависимостей как мировая медико-социальная проблема. Эпидемиологические данные о распространенности. Определение понятий психоактивное вещество, наркотик. Этапы формирования зависимостей. Диагностика на ранних этапах формирования зависимости. Стратегии вмешательства.

Человечество на протяжении всего существования имело опыт употребления психоактивных веществ. Однако только во второй половине нашего века проблема зависимостей превратилась в мировую медико-социальную проблему, которая демонстрирует тенденцию неуклонного роста. В ряде стран она приобрела масштабы национального бедствия. В США наркоманию стали именовать врагом Америки N 1.

В нашей стране на протяжении последнего десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных алкоголизмом и наркоманиями. По оценкам специалистов 10% населения Беларуси злоупотребляет алкоголем. На учете в наркологических учреждениях республики состоит более 3 тысяч наркоманов. Из них более 80 процентов составляют опийные наркоманы. Ситуация осложняется вспышкой ВИЧ инфекции среди шприцевых наркоманов. По последним данным в республике насчитывается более 2 тысяч ВИЧ инфицированных.

Психоактивное вещество - это вещество натурального или синтетического происхождения способное вызывать при однократном приеме желательные с точки зрения пользователя эффекты, а при систематическом - психическую и физическую зависимость.

Наркотик- это вещество, удовлетворяющее трем критериям:

* Медицинскому - это вещество должно обладать специфическим действием на ЦНС, что является причиной его немедицинского потребления.

* Социальному - потребление его имеет большие масштабы, и последствия этого потребления приобретают социальную значимость.

* Юридическому - вещество включено в официальный список наркотических средств.

Наркомания - болезнь, вызванная систематическим употреблением наркотиков и проявляющаяся психической и физической зависимостью от них.

Токсикомания - зависимость, вызванная веществами, не включенными в официальный список наркотиков.

Аддикция - употребление наркотических или токсических веществ, без зависимости.

В современной литературе распространен термин зависимость. Кроме наркоманий и токсикоманий это понятие включает такие занятия и виды деятельности как азартные игры (гэмблинг), чрезмерное увлечение просмотром телевизора, чрезмерно активное пищевое и сексуальное поведение. Общим для всех этих вещей является то, что они занимают первое место в системе ценностей индивидуума и альтернативные виды деятельности подвергаются забвению.

Опыт употребления людьми психоактивных веществ исчисляется тысячелетиями. Еще первобытные люди знали, что природа в своем изобилии предоставляет вещества, способные повышать настроение, успокаивать, переживать ощущения общения с духами. Однако употреблять наркотики имели право только избранные и только в религиозных целях. Для простых смертных наркотики были табу. Первым упоминаемым в истории растением с психоактивными свойствами был мак. Еще 5 тысяч лет тому назад его использовали в медицинских целях шумеры, жившие на территории современного Ирака. Ацтеки использовали в религиозных целях галлюциногенные грибы. В странах Южной Америки распространение получили листья коки - основа современного кокаина. Они применялись шаманами при религиозных церемониях, воинами в походах для ослабления чувства голода и преодоления усталости. Сибирские шаманы использовали мухомор для вхождение в состояние экстаза. Европа не знала сильных наркотиков до конца XIII века, пока крестоносцы не привезли с Ближнего Востока опиум. Первый препарат приготовил из опиума Парацельс. Он назвал его лауданум. Распространению наркомании способствовало изобретение шприца в 1853 году. В 1938 году была синтезирована лизергиновая кислота, что явилось началом употребления наркотиков в масштабах, которых история человечества не знала. Начались массовые эксперименты над сознанием. В 60-е годы потребление наркотиков среди молодежи приняло эпидемический характер (движение хиппи).

Этапы формирования зависимости:

* Начало употребления

* Экспериментирование

* Социальное употребление

* Привычное употребление

На каждом из этих этапов индивидуум может прекратить употребление, стабилизироваться или перейти к следующему этапу. На этапе привычного употребления отмечаются признаки психической зависимости и рост толерантности. Этот этап может переходить в зависимость.

Врачи общей практики располагают наилучшими возможностями профилактики, диагностики и лечения зависимостей, так как люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, склонны, в первую очередь, обращаться к своим участковым врачам при возникновении проблем со здоровьем. Роль врача включает в себя следующие стратегии вмешательства:

* Первичная профилактика, включающая в себя предоставление информации тем группам населения, которые еще не начали употреблять психоактивные вещества.

* Вторичная профилактика: предоставление информации лицам, имеющим высокий риск развития зависимости или уже испытывающим сложности в этой связи. Примером является метод кратковременного вмешательства.

* Ранняя диагностика (рутинный скрининг), лечение, либо направление к специалисту.

Инструменты скрининга:

* Скрининговое интервью. Заключается в выяснении у пациентов того, как они употребляют ПАВ.

* Скрининговые опросники CAGE (УРВО), AUDIT.

* Исследование физического состояния.

* Лабораторные данные.

Этиология и патогенез зависимостей

Биопсихосоциальная модель зависимостей. Основные синдромы, формирующиеся при зависимостях. Патогенетические механизмы формирования зависимостей.

На сегодняшний день сложно назвать одну причину, по которой люди становятся алкоголиками и наркоманами. Одни при прочих равных условиях длительное время злоупотребляют алкоголем, не становясь при этом алкоголиками, у других же зависимость формируется быстро. Только 25% из всех пробовавших наркотики становятся наркоманами. Учитывая сложность вопроса, в мире принята биопсихосоциальная модель этиопатогенеза зависимостей. Это значит, что при формировании зависимости играют роль три компонента: биологический, психологический и социальный. Удельный вес каждого из этих факторов в каждом конкретном случае может быть разным.

Социально-культуральные факторы. Каждый человек находится в уникальном социальном окружении, которое влияет на него. Показано, что в развитии зависимости имеет значение характер воспитания: повышается риск развития зависимости в условиях воспитания по типу гипопротекции и в условиях жестких взаимоотношений. Неблагоприятные условия жизни повышают риск развития зависимости: нищета, бездомность, безработица, неграмотность, род занятий с высоким уровнем стресса. Большую роль играет фактор доступности наркотиков (медработники, бармены). Психотравмирующие жизненные обстоятельства: смерть супруга, развод, потеря работы. Социальные катаклизмы: быстрые изменения в социальной действительности ведут к тому, что выработанные ранее навыки деятельности теряют эффективность. Влияние, опосредованное через религию, традиции определяет малую распространенность алкоголизма в мусульманских странах. На Востоке опиум и каннабис выполняют роль, аналогичную алкоголю в Европе. Что касается пола и возраста, то большинство среди зависимых лиц составляют мужчины молодого и среднего возраста.

Психологические факторы: Нельзя спрогнозировать с большой степенью вероятности на основании характерологических особенностей станет ли человек наркоманом. Зависимость может встречаться среди любых типов личности. Однако, некоторые личностные черты способствуют наркотизации: импульсивность, стремление к получению удовольствий, низкая переносимость боли и фрустрации, неустойчивость интересов, черты личностной незрелости (неадекватная самооценка, слабый самоконтроль).

Биологические факторы: Экспериментальные данные позволяют предположить, что предпочтение к алкоголю детерминируется несколькими генами, т. е. полигенное наследование. Генетически предопределяются и особенности обмена веществ индивидуума, посредующие различную чувствительность отдельных людей к алкоголю, различную психосоматическую реакцию на него. О роли генетических факторов свидетельствует и тот факт, что дети, биологические родители которых были алкоголиками, но адаптированные в нормальных семьях имеют риск развития зависимости в 4 раза выше по сравнению с обычными детьми. У однояйцевых близнецов конкордантность по этому признаку в 4 раза выше по сравнению с разнояйцевыми.

Все зависимости имеют общие патогенетические механизмы. ПАВ модулируют активность практически всех центральных нейротрансмиттерных систем: адренергической, серотонинергической, дофаминергической, ГАМК-ергической. Основные синдромы, развивающиеся при зависимостях универсальны: синдром психической зависимости, сидром измененной реактивности и синдром физической зависимости.

Синдром психической зависимости характеризуется постоянным или периодически возникающим навязчивым (обсессивным) влечением к наркотику. Психический комфорт возможен только в состоянии интоксикации.

Синдром измененной реактивности включает изменение толерантности, изменение картины опьянения и утрату защитных реакций.

Толерантность (переносимость) определяется как минимальная доза, способная вызвать опьянение. Рост толерантности проявляется в том, что для достижения прежнего желаемого эффекта необходима все возрастающая доза наркотика.

Физическая зависимость является состоянием, при котором наркотик становится необходимым для нормального протекания физиологических процессов в организме. Физический комфорт возможен только в состоянии интоксикации. Абстинентный синдром (синдром отмены) является проявлением синдрома физической зависимости и представляет собой комплекс психопатологических, соматовегетативных и неврологических расстройств возникающих вслед за прекращением приема наркотика. Прием привычного наркотика либо полностью устраняет данные расстройства, либо значительно их смягчает. Абстинентный синдром является относительно специфичным, т.е. купировать его может только привычный наркотик. Однако частично его могут купировать и другие препараты, к которым вырабатывается перекрестная толерантность.

Классификация и клинико-диагностические критерии психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ

Классификация:

F10 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя

F11 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов

F12 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов

F13 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных или снотворных веществ

F14 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина

F15 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления других стимуляторов, включая кофеин

F16 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления галлюциногенов

F17 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака

F18 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей

F19 Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ

4-й и 5-й знаки могут использоваться для уточнения клинического состояния: