Антимикробная терапия. Поддержке иммунитета

Первоначальные восторги от результатов лечения антибиотика­ми считавшийся ранее смертельными болезней породили серию заб­луждений, которые до сих пор не могут быть полностью исправлены. Сущность этих заблуждений в завышении значимости химичес­ких методов подавления внедрившейся в организм инфекции. А ведь еще отцы антибиотикотерапии предупреждали, что антибактериальные средства - боковой путь, а не столбовая дорога в борьбе с инфекциями. В борьбе с инфекциями более важны те мероприятия, которые направлены на макроорганизм, а не на микробов (А.П. Зиль­бер, 1994).

В процессе предложенного здесь обсуждения МЕЛОЧЕЙ не пристало углубляться в тонкости рациональной антибактериальной терапии, тем более касаться проблемы иммунодефицитов. И на самом деле предполагается ограничиться кратким обсуждением только принципов подхода к решению вопроса о необходимости ан­тибактериальной терапии и ее методах.

Если принять в качестве определяющего принципа, что антибактериальная терапия нужна не всем больным в критических состояниях, то вполне закономерно определить признаки такой нуждае­мости (ненуждаемости). Общепринятого перечня таких признаков не существует. Принципиально можно решить, требуется ли вклю­чить в лечебный комплекс данного случая антибактериальные сред­ства, или больной поправится ибез них. Однако издержки самого процесса такого решения чаще представляются более дорогими, чем весь комплекс антибактериальной терапии. Поэтому, как правило, сомнения разрешаются в пользу назначения антибактериальных средств. Но что это за такие дорогие издержки?

Чтобы получить убедительные доказательства способности макроорганизма выздороветь без медикаментозного подавления мик­робов, нужно трудоемкое и небыстрое бактериологическое и фун­кциональное обследование пациента. Даже если назначить антибак­териальные средства только на время упомянутого обследования, отказаться от них потом непросто. Тут вспоминается и необходи­мость выдерживания минимального курса антибиотикотерапии, и воз­никают сомнения о гарантированном выздоровлении без подавления микрофлоры. Да еще рекламная информация так расхваливает новый антибиотик, что его в пору назначать всем подряд. Наконец вспо­минается различие взысканий при неблагоприятном исходе. Если ты назначил лишнее, тебя пожурят. Но если в лечение не включено нечто, хотя бы вскользь упомянутое побывавшим консультантом (о начальственных рекомендациях и говорить нечего), не сносить тебе головы. В итоге антибактериальные средства назначаются везде, где есть только намек на опасность септических осложнений. Возмож­ности макроорганизма даже не принимаются во внимание.

Опубликовано достаточно много результатов исследований, где определены случаи бесполезности антибактериального лечения. Из­вестны признаки нарастания опасности септических осложнений и время безопасной отсрочки антибактериальной терапии. Тем не ме­нее антибиотики применяются сразу и в больших дозах. На негатив­ные последствия медикаментозные атак внимание обращается недостаточно.

Автор далек от предположения, чтовсе прочитавшие сей опус изменят свою позицию относительно антибактериальной терапии. Цель следующих рассуждений будет достигнута, если они запом­нятся коллегам, не удовлетворенным традиционным подходом к орга­низации противомикробной защиты макроорганизма.

Пусть читатель запасется толикой терпения для анализа следу­ющей надуманной ситуации.

В интенсивный блок поступил пациент в критическом состоянии вследствие политравмы с правосторонним гематораксом без раз­рыва висцеральной плевры и внутрибрюшной кровопотерей из-за раз­рыва лечени без повреждения полых органов. Лапаротомия. Эф­фективное дренирование правой плевральной полости. Дефициты вос­полнены. Состояние пострадавшего стабилизировано, он помещен в палату интенсивной терапии. Формально в такой ситуации нет пово­да для обоснованного утверждения исходной инфицированности орга­низма пострадавшего. Есть ли опасность септических осложнений? Такие осложнения не только вероятны, но и нередко наступают. Никто не упрекнет реаниматолога, сразу назначившего подобному пациенту солидную антибактериальную терапию. А какие могут быть упреки? Опасность есть. Она перекрыта соответствующими врачебными действиями. Все по правилам, и обсуждать дальше этот воп­рос нет смысла.

Так уж и нет? Да, опасность перекрыта, но гарантирована ли перспектива без септических осложнений? Такую гарантию никто не даст, но статистика свидетельствует, что с антибактериальным при­крытием септических осложнений меньше. Меньше а сравнении с чем? Со случаями без антибиотиков. Но применялся ли в таких слу­чаях весь комплекс мероприятий, поддерживающих противоинфекционную защиту макроорганизма? Убедительного утвердительного ответа на этот вопрос в публикациях не встречено. Может, есть смысл перед химической атакой на микробов обеспечить оборону макроорганизма? Да, такое обеспечение много дороже (в основ­ном в смысле трудовых затрат), чем назначение 4-6 инъекций анти­биотиков в сутки. Дороже для медицинской службы. А для пациен­та? Оплата из кармана в карман не предмет данного разговора. Речь идет о последующем состоянии здоровья пациента. Вот тут уместно вспомнить издержки антибактериальной терапии.

После подведения этапного итога может появиться желание атаку отложить, но усилить оборону с интенсивным наблюдением с целью перехвата первых признаков септической агрессии. Не опоз­дать бы. А, назначая с первых часов антибактериальной терапии бактериостатические средства, опоздать не боимся? Есть ли средства немедленного бактерицидного действия? Есть. И не нужно суетиться в срочных поисках дорогих мощных хваленых "забугровых" антиби­отиков. В любой аптеке можно купить дешевый димексид. Накоп­лен и опубликован (В.Л. Кассиль, 1987) солидный положительный опыт использования этого антисептика. Да, он токсичный. Но в пре­делах его маленькой терапевтической широты четко определяется рубеж стерилизации вполне жизнеспособного макроорганизма. Если запах чеснока исходит от пациента до самого следующего введения димексидя, жизнь микрофлоры в перфузируемых частях тела пре­кращена, и необходимости в общем использовании этого антисеп­тика больше нет. Своевременная его отмена (не позже третьих суток), до появления признаков поражения паренхиматозных орга­нов, сводит токсические последствия к уровню токсического влияния прочих антибактериальных средств. После димексида для страховки можно обойтись символическими дозами нетоксичных лекарств. Само собой разумеется продолжение интенсивного наблюдения.

Здесь не исключается вариант, когда благодаря грамотной иммунологической поддержке макроорганизма антибактериальные средства вообще не потребуются. По мнению И.Р. Малыш (1996), вос­становление иммунопогической реактивности макроорганизма вклю­чает в себя следующие компоненты:

1) устранение экзо- и эндотоксикоза,

2) восстановление энергетического потенциала,

3) заместительная иммунокоррекция иммуноглобулинами,

4) иммуномодупяция т-активином, тимапином, спленином. Заслуживает внимания применение с этой цепью гипербарической оксигенации, метронидазола (трихопол, метрогил), левамизола декариса (О.Н. Спицин, Т.Н. Ваганов, 1996).

В заключение выражается надежда, что бремя ответственнос­ти за пропагандируемое здесь отступление от традиций может быть облегчено напоминанием простых признаков, обговоренных в пара­графах 8.1.1 и 8.2.2. Собранные вместе, они послужат солидным обоснованием нетрадиционного решения.