Антибактериальная терапия.

Критерии определения тяжести госпитальных пневмоний не отличаются от таковых при внебольничных.
Поскольку этиологический диагноз ВБП довольно сложен, то сначала антибактериальная терапия назначается эмпирически, на основании предположения о возможном инфекционном агенте. Рекомендации по эмпирической терапии ВБП в значительной степени условны, планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре госпитальной инфекции частоте распространенности антибиотикорезистентности среди их возбудителей. При эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать как можно более критериев. Необходимо учитывать:
1. эпидемиологическую ситуацию
2. анамнез
3. исходно здоровый человек или больной-хроник
4. больной с иммунодефицитом или нет
5. пожилой человек или молодой
6. клиническую картину заболевания
7. степень тяжести

Эпидемиологическая ситуация служит определяющей в постановке микробиологического диагноза и выборе терапии. Так при эпидемии гриппа и парагриппозных пневмоний возбудителями становятся стафилококки. Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой с большой степенью вероятности можно судить при вспышке респираторной инфекции в организованном коллективе, где наряду с поражением верхних дыхательных путей выявляются бронхиты и пневмонии.
Значимость анамнестических данных подчеркивается современной классификацией пневмоний, в которой выделяют 2 большие группы заболевания: внебольничные и внутрибольничные пневмонии , имеющие различную этиологию и различную этиотропную терапию ( см. табл.№2).
Традиционным остается деление пневмоний по локализации процесса на бронхопневмонии и долевые, которые в 94-96% случаев бывают пневмококковой этиологии и только в 4-6% вызывается клебсиеллой.
Долевая пневмококковая пневмония имеет ряд клинических особенностей – как правило, заболевание острое, пациент может даже указать его час. В первые сутки преобладают общие симптомы интоксикации, затем присоединяется кашель с ''ржавой мокротой'' , боль в грудной клетке при кашле и глубоком вдохе. Если антибактериальную терапию начать в первые часы заболевания, возможно его рудиментарное течение без вовлечение в процесс всей доли, и тогда рентгенологически пневмония определяется как очаговая.
Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой, также имеет свои особенности. Характерна скудная физикальная симптоматика из за густой, вязкой, вида '' малинового желе'' мокроты, не позволяющей образовываться звуковым феноменам в виде хрипов и крепитаций. И, конечно, клебсиелла резистентна к действию пенициллинов, что может служить критерием этиологического диагноза.
Очаговые неосложненные пневмонии, вызываемые стафилококком и стрептококком, не имеют клинических особенностей. Но если при общих симптомах интоксикации начинают появляться аускультативные феномены полостных образований, сопровождающиеся улучшением общего состояния больного, можно думать о стафилококковой природе пневмонии. Стрептококковая пневмония тоже может осложняться абсцедированием, но чаще это вторичная пневмония при сепсисе, бактериальном эндокардите, когда абсцессы носят метастатический характер. Обычно их не определяют из-за малых размеров и отсутствия дренирования.
Что касается атипичных пневмоний, то они обычно возникают у молодых. При выявлении эпидемиологических данных можно обнаружить клинические особенности хламидийной и микоплазменной пневмоний. Часто это несоответствие между клинически высокой степенью интоксикации и ограниченным поражением легких с малой физикальной симптоматикой и непродуктивным кашлем.
Грибковые пневмонии – один из возможных вариантов поражения бронхолегочной системы. Наиболее предрасполагают к возникновению грибковых пневмоний первичные и вторичные иммунодефициты. Другая характерная ситуация- нерациональная антибиотикотерапия, проявляющаяся грибковой суперинфекцией. Клиническая картина не имеет специфических симптомов.
Варианты назначения антибиотиков после микробиологической идентификации возбудителя см в табл.№3.
При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать основные возбудители заболевания у пациентов трех групп. У больных 1а и 3а групп этиологическими факторами пневмонии чаще всего является грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp.,
E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., H. Influenza.), метициллин-чувствительные S. aureus и S. pneumoniae. У больных 2-3 группы возможно инфицирование теми же микроорганизмами, однако, в зависимости от наличия факторов риска, велика вероятность наличия дополнительных возбудителей, например, анаэробов или легионелл. К дополнительным возбудителям у больных 3 группы относят наиболее устойчивые к антибиотикам неферментирующие бактерии (Pseudomonas, Acinetobacter) и метициллин-резистентные штаммы S. aureus. Этиология госпитальной пневмонии и особенности устойчивости возбудителей к антибиотикам в значительной мере в значительной мере определяют смертность при этом заболевании, которая максимальна ( до 70%) при наличии неферментирующих бактерий и высокая ( 30-35%) при инфицировании E. coli, Klebsiella pneumoniae и стафилококками.
По данным многоцентрового иследования в 1995-1996гг. в отделениях интенсивной терапии в России ( 1) к имепенему ( карбапенему) устойчивы не более 7% P. aeruginosa. По этому критерию он сопоставим с амикацином и превосходит цефтазидин и ципрофлоксацин. Именно карбапенемы обладают свойствами, позволяющими применять их для начальной эмпирической монотерапии разных вариантов госпитальных пневмоний, в том числе тяжелого течения при отсутствии инфицирования
P. aeruginosa. При наличии синегнойной инфекции карбапенемы можно использовать в комбинации с другими антибиотиками, например, аминогликозидами, бета-лактамами, фторхинолонами. Эмпирическая антибактериальная терапия ВБП зависит от степени тяжести пневмонии и от наличия факторов риска, способствующих инфицированию определенными микроорганизмами. критериями тяжелого течения ВБП считают:
1. дыхательную недостаточность, требующую применения ИВЛ
2. быстрое прогрессирование пневмонии по данным рентгенологического исследования, многодолевое поражение или деструкцию
3. тяжелый сепсис с развитием шока или поражением жизненно важных органов
При тяжелом течении ВБП Американским Торакальным Обществом рекомендуется эмпирическая антибактериальная терапия, включающая аминогликазиды или ципрофлоксацин + один из перечисленных препаратов: антисинегнойные пенициллины, ингибитор-защищенные бета-лактамные антибиотики, цефтазидим имепенем, азтреонам. К этой комбинации из 2-х антибиотиков может быть сразу добавлен ванкомицин (для воздействия на метициллин-резистентный стафилококк).
Антибактериальную терапию ВБП легкой и средней степени тяжести начинают с цефалоспоринов 2-го и 3-го поколения (без антисинегнойной активности), либо с ингибитор-защищенных бета-лактамов, либо ( при наличии аллергии на пенициллины )с фторхинолонов или комбинацией клиндамицин + азтреонам. Пневмония легкой и средней тяжести лечится как тяжелая, если имеются следующие факторы риска: длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, предшествующее лечение антибиотиками, глюкокортикостероидами; бронхоэктазы, муковисцидоз.

Эмпирическая терапия пневмоний, развивающихся на фоне нейтропении.

Пневмония, развившаяся на фоне нейтропении, практически всегда является госпитальной. К нейтропении относят состояния, при которых концентрация нейтрофилов ниже 500 клеток в 1 мм 3. Различают транзиторную и продолжительную (более 7 дней ) нейтропению. Нейтропению наблюдают:

1. у онкогематологических больных и у больных с солидными злокачественными новообразованиями, подвергнутых цитотоксическому лечению
2. у реципиентов донорских органов, получающих иммуносупрессивную терапию
3. на фоне длительной иммуносупрессивной терапии ( включая кортикостероиды) , проводимой по различным показаниям

Пневмонии, развившиеся на фоне нейтропении, отличаются от других госпитальных пневмоний ворастанием роли сравнительно малопатогенных микроорганизмов:
1. коагулазонегативных стафилококков
2. стрептококков группы ''viridas''
3. энетерококков
4. грибов( Candida spp., aspergilus spp.)
При наличии нейтропении базисная терапии включает эритромицин ( частым возбудителем пневмонии у этих пациентов является легионелла).
Препараты выбора при нейтропении: карбапенемы, антипсевдомонадные цефалоспорины III- IV поколения + аминогликозиды (при назначении аминогликозидов следует учитывать высокую частоту распространения устойчивсти к гентамицину), фторхинолоны, гликопептиды (гликопептиды показаны при подтверждении,либо высокой вероятности этиологической роли метициллинрезистентных стафилококков или энтерококков. При эмпирической терапии основанием для назначения гликопептидов является неэффективность предшествовавшей терапии.
Аспирационные пневмонии могут быть как внебольничными, так и госпитальными. Их особенностью является высокая частота анаэробной этиологии (анаэробные микроорганизмы могут выступать в роли как единственных патогенов, так и компонентов ассоциации). Основа эмпирической терапии аспирационных пневмоний зависит от их характера (внебольничные или госпитальные ), особенностью является необходимость включения антибактериальных препаратов с выраженной анаэробной активностью.
Продолжительность антибактериальной терапии определяется в каждом конкретном случае тяжестью состояния, осложнениями, сопутствующими заболеваниями. Существуют и ориентировочные сроки антибактериальной терапии в зависимости от возбудителя.
Длительность лечения, если пневмония вызвана :
1. пневмококком- 3-е суток после нормализации температуры
2. энтеробактериями и синегнойной палочкой- 21-42 суток
3. стафилококками- 21 сутки
4. пневмоцистами- 14-21 сутки
5. легионеллой- 21 суьтки
6. при пневмонии, осложненной абсцедированием,- 42-56 суток.

Таблица 1