АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

После анализа клинической и эпидемиологической ситуации, оценки клинических и рентгенологических проявлений пневмонии, следует выбрать антибактериальный препарат для начальной терапии. Особенности аллергологического анамнеза пациента не менее важны, чем правильный выбор препарата, поэтому иногда во избежание побочных эффектов необходимо назначать альтернативные средства.

Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) и другие стрептококки обычно успешно подавляются пенициллинами, цефалоспоринами и макролидами. Аминопенициллины (амоксициллин) назначаются перорально при нетяжелых инфекциях. Более надежны аминопенициллины, усиленные ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин/клавулановая кислота). Макролиды используются при аллергии к бета-лактамным антибиотикам. Альтернативными препаратами (в связи с высокой стоимостью) являются фторхинолоны III поколения c антипневмококковой активностью (респираторные фторхинолоны) – левофлоксацин (таваник), гемофлоксацин (фактив). Они превосходят по активности хинолоны II поколения в отношении пневмококков, в том числе пенициллинорезистентных штаммов и внутриклеточных патогенов (микоплазмы, хламидии). В отношении гемофильных палочек эффективны защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/ сульбактам), цефалоспорины, левомицетин, фторхинолоны. Для лечения легионеллы, микоплазмы, хламидий препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин, эритромицин), альтернативными – респираторные фторхинолоны. Стафилококки (часто резистентные к бета-лактамным антибиотикам) могут подавляться защищенными аминопенициллинами, ципрофлоксацином, ванкомицином. Эффективны также меропенем, фторхинолоны II и III поколений, цефепим. Для подавления пневмоцист наиболее активен ко-тримоксазол, другие антибактериальные средства не обеспечивают положительных результатов.

Больным с внебольничной пневмонией легкого течения антибактериальную терапию можно проводить в амбулаторных условиях. Оптимальными являются препараты, которые можно применять 1–2 раза в сутки. Пациент с внебольничной пневмонии тяжелого течения подлежит госпитализации; обычно назначают бета-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавуланат, карбапенемы, цефалоспорины III-IV поколений) в сочетании с макролидами или любым фторхинолоном (офлоксацин, ципрофлоксацин). При тяжелом течении пневмонии антибактериальные препараты следует применять внутривенно, по крайней мере, до получения клинического эффекта.

Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии госпитальные пневмонии подразделяют на 2 подгруппы.

1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, или ранние респиратор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) или фторхинолоны.

2. Поздние респиратор-ассоциированные пневмонии и пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или антибиотикопрофилактика). У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных (госпитальных) штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков. Могут быть следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (меропенем имипенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины(мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/ клавулановая кислота) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин (например, в комбинации с аминогликозидами); при подозрении на легионеллезную инфекцию – макролиды (азитромицин, мидекамицин, кларитромицин и др.); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции – гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды – противогрибковые препараты (амфотерицин В, флюконазол).

При аспирационных пневмониях высока вероятность этиологической роли анаэробов, поэтому в схему лечения включают антианаэробные препараты широкого спектра действия (карбапенемы, прежде всего меропенем, и защищенные бета-лактамы) или узкой направленности (метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин) в комбинации с другими антибиотиками.