Метод защищенного сгустка крови

Миллионы лет старейшие одноклеточные существа сожительству­ют с многоклеточной молодежью и не только рядом, но и внутри последних. За время сосуществования определилась некая зона, в пре­делах которой такое сосуществование не является нормой (зона, гра­ница раздела). У теплокровного многоклеточного существа, именуе­мого Человек, такой зоной является система кровообращения. Пото­му септические очаги обычно возникают а неперфузируемых или не­достаточно перфузируемых местах. Примером неперфузируемого места является сгусток крови между краями сопоставленной опера­ционной раны или гематома в результате некоей травмы. Естествен­ные противомикробные факторы в порции крови, которая свернулась, недолговечны. По крайней мере часть попавших туда микробов пере­живает их. Потом ничто не мешает микробному размножению в пределах места, ограниченного или усилившимся кровотоком, или дру­гим барьером (инкапсуляция). Это место может и сужаться, и расши­ряться.

Как может влиять на эту ситуацию врач? Например, он может дополнить естественные недолговечные антимикробные факторы искусственными, долговечными. В присутствии последних септичес­кий возбудитель обречен на гибель. Приведенный выше в качестве примера сгусток крови благодаря включению в его состав упомяну­тых искусственных антимикробных факторов может стать защищенным от агрессивной активации в нем септического возбудителя. Как можно осуществить такую защиту? Эта цель достигается введением в кровообращение антимикробных средств до образования сгустка крови.

Применение антибиотиков на таком этапе операции, чтобы они успели попасть в порции крови, которая останется в месте операции в виде неудаленных сгустков, эффективнее послеоперационного их применения. Это убедительно подтверждено исследованием И.М. Мирова (1994).

8.2.2. Обеспечение адекватного периферического кровотока

Будучи убежденным в важности достаточного кровоснабжения тканей для противодействия микробной агрессии, интенсивист за­кономерно беспокоится о поддержании (восстановлении) хорошего периферического кровотока. Особого внимания удостоены те мес­та, кровоснабжение которых страдает просто из-за условий нахож­дения пациента в интенсивном блоке (сдавление весом собственного тела, передавливание кровеносных сосудов различными деталями ис­пользуемого оборудования, позиционное смещение циркулирую­щей жидкости и т.п.). На основании многолетнего опыта работы в отделениях реанимации и интенсивной терапии выработан целый ком­плекс стандартных мероприятий интенсивного ухода за больными в критических состояниях. Значительное место среди этих мероприя­тий занимают приемы оптимизации периферического кровотока (кон­тролируемые повороты пациента в постели, массаж, смены уровней различных частей тепа относительно друг друга). Грамотный реаниматолог руководствуется таким принципом, не только обеспечивая хороший кровоток в кожа и подкожной клетчатке. Предметом его заботы всегда остается и кровоток в слизистых придаточных пазух носа, и кровоснабжение кишечника, тем более кровоток в опериро­ванном органе и вокруг него. В перечне средств обеспечения адекватного кровотока медикаменты должны занимать далеко не глав­ное место. Для выполнения такой задачи куда важнее приемы интенсивного ухода и физиотерапия. Посистемная оценка функцио­нального состояния организма до и после применения комплекса ин­тенсивного ухода и физиопроцедур с отметкой в истории болезни позволяет аргументирование анализировать накопленный опыт и со­вершенствовать интенсивное лечение.

В параграфе 4.2.1 изложены простые безмедикаментозные приемы поддержки функции кровообращения вообще. В этой гла­ве представляется уместным обговорить некоторые простые прие­мы оживления отдельных зон кровообращения. Вряд ли кто из интенсивистов избежал забот, возникающих из-за пролежней у их па­циентов. Пролежни помимо всех их прочих "достоинств" являются источниками микробной агрессии. Потому предотвращение септи­ческих осложнений интенсивной терапии в значительной степени оп­ределяется профилактикой пролежней. Последняя в свою очередь зависит от трофики кожи и подкожной клетчатки, от кровотока в пролежнеопасных местах. Оптимальный кровоток может поддер­живаться только комплексным воздействием. Минимальный состав такого комплекса включает повороты, разминание страдающего уча­стка и десяток резких (болезненных) хлопков ладонью. Процедура эффективна, если после нее следы от складок постельного белья исчезают и несколько минут сохраняется местная гиперемия.

Кроме кожи и подкожной клетчатки наиболее вероятными источниками инфекции являются системы дыхания (с придаточными пазухами носа) и пищеварения (а том числе полость рта).

Рыхлые ткани слизистых дыхательных путей и межуточная ткань легких, расположены, ниже центра тяжести, склонны к накоп­лению воды, к отечности, за которой следует ухудшение местного кровотока. Эта порочная склонность довольно эффективно купируется соответствующим изменением положения тела. Повороты боль­ного в кровати способствуют не только освобождению дыхательных путей от мокроты, но и поддержанию оптимального крово- и лимфотока в тканях системы дыхания. Нелишним в условиях продолжительного использования аппаратов управляемого дыхания представ­ляется напоминание об асептике. Стерилизация аппаратов регламентирована еще приложением 4 к приказу МЗ СССР № 720 1978 года.

Критические состояния пациентов отделений реанимации со­пряжены с нарушением барьерной функции кишечника относитель­но агрессии возбудителей инфекции. Кровоток в кишках, от кото­рого значимо зависит барьерная функция, страдает на только вс­ледствие патогенеза критических состояний. Этому способствуют и передавливание питающих сосудов весом внутренностей, и повыше­ние внутрибрюшного давления, и наличие в брюшной полости лечеб­ных инородных тел (тампоны, дренажные трубки). Помня эти обсто­ятельства, грамотный реаниматолог в состоянии предпринять меры компенсации. Здесь уместно напомнить, что лучшим стимулятором кровотока в кишках является энтеральное питание (В.Ф.Саенко и соавт., 1996). Ранний перевод больных на энтеральное питание - одно из важных мероприятий снижения госпитализма (А.П. Зильбер, 1994; Г.А. Сопов и соавт., 1996; M.D. Rombeau, 1981).