Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции. Проверьте насыщение 0^. При выраженной гипотензии или низком насыщении О,

Проверьте насыщение 0^. При выраженной гипотензии или низком насыщении О,

повысьте FiO^.

Убедитесь в том, что гипотензия действительно имеет место.Пропальпируйте периферический пульс. ЕСЛИ пульс значительно напряжен, подумайте о воз­можном артефакте либо преходящем характере этого яв­ления.

Повторите НАД.

Измерьте кровяное давление вручную. Проверьте калибровку датчика для инвазивного из­мерения кровяного давления. Проверьте артериальный катетер — нет ли подтека­ющих соединений либо открытых краников. Уменьшите либо прекратите введение любых вазодилататоров. Примите меры по увеличению ОЦК.

Поместите пациента в положение Тренделенбурга либо под­нимите его ноги выше уровня сердца. Приступайте к быстрому введению жидкостей.

При ХСН в анамнезе делайте это небольшими болюсами и постоянно анализируйте ситуацию. Проанализируйте необходимость применения крови или коллоидов для быстрого увеличения объема. При необходимости продолжать интенсивную инфузион-ную терапию убедитесь в достаточности диаметра веноз­ного катетера. Обсудите с хирургом объем кровопотери и вероятность

наличия препятствия венозному возврату. Тяжелую гипотензию корригируйте болюсным в/в введением ва-зопрессоров и инотропов:

введите эфедрин, 5—50 мг, фенилэфрин (мезатон), 20— 100 мкг; или адреналин, 10—100 мкг;

Для поддержания приемлемого кровяного давления при необходимости повторяйте такое введение.

Выясните и корригируйте причины гипотензии.

Гиповолемия очень характерна, но не является единствен­ной причиной.

Проверьте темп диуреза, гематокрит и жидкостный баланс. Проверьте давление наполнения, если катетер ЛА или ЦВД установлен. Если нет, подумайте о возможности его ус­тановки.

При наличии катетера ЛА проверьте сердечный выброс и ССС. Если нет, подумайте о возможности установки ка­тетера ЛА, если гипотензия не корригируется стандартны­ми мерами или ведение пациента осложняют какие-либо другие факторы (например, отек легких, олигурия). Продумайте возможность инфузионного введения инотро-пов или вазопрессоров.

При тяжелой гипотензии (например, при септичес­ком шоке) может быть необходима постоянная инфузия вазопрессоров.

Продумайте возможность введения артериального катетера в центральную артериальную циркуляцию (обычно через бедренную артерию), особенно если рабочая оценка си­туации выявляет отсутствие корреляции между давлени­ем лучевой артерии и центральным артериальным дав­лением.

Проверьте ГАК на метаболический ацидоз (см. Ситуацию 39, Метаболический ацидоз}. Контролируйте состояние миокарда:

следите за признаками ишемии на ЭКГ (см. Ситу­ацию 10, Изменения интервала ST);

контролируйте функцию миокарда при помощи ТПЭхоКГ (если есть).

Осложнения

Сердечная недостаточность или отек легких вследствие избыточ­ного введения жидкостей.

Гипертензия вследствие попытки устранить артефакт либо име­ющая преходящий характер.

Ишемия или инфаркт миокарда.

Ишемия мозга.

Острая почечная недостаточность.

Рекомендуемая литература

Sprague D. H., Just P. W.: High and low blood pressure—when to

treat? Probl. Anesth. 1:273, 1987. Vincent J. L.: Fluids for resuscitation. Br.J.Anaesth. 64:185, 1991.

8. ГИПОКСЕМИЯ

Определение

Гипоксемия есть падение насыщения 0^ более чем на 5%, абсолютное значение насыщения 0^ ниже 90% или абсолютное значение р0^ ниже 60 мм рт. ст.

Этиология

Низкая FiO^:

относительно (неадекватно состоянию пациента);

абсолютно (неполадки с подачей О, в дыхательный контур).

Неадекватная альвеолярная вентиляция.

Нарушения перфузионно-вентиляционного соотношения.

Анатомический шунт.

Избыточная метаболическая потребность в 0^.

Низкий сердечный выброс.

Типичные случаи

Неадекватная вентиляция любой природы:

нарушения проходимости дыхательных путей во время наркоза;

недостаточная вентиляция во время наркоза;

ожирение. Пациент с повышенным градиентом А-а:

исходное наличие легочной патологии;

отек легких;

аспирация желудочного содержимого;

ателектазирование;

легочная эмболия.

У больных преклонного возраста более вероятно наличие анато­мических особенностей и болезненных состояний, способству­ющих понижению оксигенации.

Профилактика

Тщательная проверка перед использованием наркозной аппара­туры, О2-анализатора и мониторов.

Поддержание адекватной вентиляции с использованием соот­ветствующих ситуации методик клинического или электрон­ного мониторирования.

Мониторирование и при необходимости регулировка FiO, для поддержания нужного уровня оксигенации пациента.

При механической вентиляции используйте параметры легочных объемов на уровне верхней границы нормы с большим объемом единичного вдоха.

Избегайте сохранения спонтанного дыхания у пациентов с легочной патологией или в положении не на спине.

Проявления