Уточните ПДВ.

Переходите на ручную вентиляцию мешком:

проверьте податливость дыхательного контура. Отсоедините тройник от ЭТТ и сожмите дыхательный мешок:

если давление остается высоким, это признак обструкции дыхательного контура.

В этом случае примените запасную вентиляционную систему (контур Jackson- Rees, самораздувающийся мешок типа «Амбу» или прием «рот в трубку»). Обратитесь за помощью для замены или ликвида­ции обструкции дыхательного контура. Если давление падает, причина в ЭТТ или легких, но не в дыхательном контуре. Аускультируйте обе половине грудной клетки пациента.

Прослушайте симметричность дыхательных шумов, хри­пов или крепитации. Если дыхательные шумы симметричны:

проверьте ЭТТ и исключите эндобронхиальную вен­тиляцию (см. Ситуацию 25, Эндобронхиальная вен­тиляция};

проверьте кровяное давление и частоту сердечных сокращений, выполните пальпацию трахеи и пер­куссию грудной клетки — исключите пневмото­ракс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс). При наличии свистящих хрипов исключите бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм).

При наличии мелких важных хрипов с обеих сторон ис­ключите отек легких (см. Ситуацию 17, Отек легких}. Исключите обструкцию ЭТТ:

введите катетер отсоса в ЭТТ и проведите отсасывание для получения какого-либо секрета;

если это удается легко, окклюзия ЭТТ маловероятна;

если есть существенная обструкция ЭТТ;

распустите манжету и проверьте ЭТТ еще раз; извлеките ЭТТ, сохранив ее для дальнейшего об­следования, при необходимости подняв насыщение О,, вентилируйте пациента через маску, затем ре-интубируйте новой ЭТТ;

если интубация была трудной, подумайте о прове­дении волоконнооптического ларингоскопа по ЭТТ для выяснения истинных причин затруднений.

Поставьте в известность о происходящем бригаду хирургов и об­судите ее возможную этиологию с ними.

Проверьте другие возможные причины понижения податливости грудной клетки:

злокачественная гипертермия (см. Ситуацию 38, Злокаче­ственная гипертермия);

недостаточная глубина анестезии или мышечной релакса­ции;

применение опиатов;

необычное положение пациента или избыточная хирурги­ческая ретракция;

анатомические отклонения у пациента (например, кифо-сколиоз).

Осложнения

Баротравма.

Гипотензия, сердечно-сосудистые проблемы вследствие повышен­ного внутригрудного давления.

Гипоксемия.

Гипертензия, тахикардия после того, как снизилось ПДВ, вслед­ствие отсроченного действия вазопрессоров и инотропов.

Рекомендуемая литература

Bashein G., MacEvoy В., Schreiber P. J.: Anesthesia ventilators shoud have adjustable high-pressure alarms. Anesthesiology, 63:231, 1985.

Biondi J. W., Schulman D. S., Soufer R. et al.: The effect of incremental positive end-expiratory pressure on right ventricular hemodinamics and ejection fraction. Anesth Analg. 67: 144, 1988.

Dorsch J. A., Dorsch S. E.: Hazards of anesthesia machines and breathing systems, p.289. In: Understending Anesthesia Equipment. 2nd Ed. Williams & Wilkins. Baltimore, 1984.

6. ГИПЕРТЕНЗИЯ

Определение

Гипертензия есть подъем артериального давления крови бо­лее чем на 20% выше обычного либо абсолютной величины артериального давления крови до уровня, превышающего допу­стимые для данного возраста границы.

Этиология

Предшествующая гипертензия:

эссенциальная гипертензия;

реноваскулярная гипертензия;

преэклампсия;

автономная дисрефлексия. Катехоламиновый выброс:

ларингоскоп или интубация;

хирургическая стимуляция;

пробуждение после анестезии;

резкая отмена антигипертензивной терапии. Гипоксемия. Гиперкарбия.

Применение вазопрессоров. ПовышениеВЧД.Перегрузка объемом. Острое возрастание постнагрузки.

Типичные случаи

Наркоз у пациента с хронической гипертонией. Период интубации или пробуждения от наркоза. Глубина анестезии, неадекватная хирургической стимуляции. Наркоз у пациентки с гипертонией беременных (см. Ситуацию

73, Преэклампсия и эклампсия). Наркоз у пациента с медикаментозной зависимостью.

Профилактика

Адекватное предоперационное лечение гипертензии:

продолжение антигипертензивной терапии вплоть до на­чала операции;

плановую операцию необходимо отложить, если в пред­операционном периоде сохраняется тяжелая гипертензия (диастолическое давление выше 110 мм рт.ст.). Проанализируйте целесообразность применения для оральной

премедикации клонидина. Избегайте применения кетамина для индукции в анестезию

пациентов с гипертензией. Профилактическое углубление анестезии в период ожидаемого

усиления хирургической стимуляции. Избегайте гиперволемии (например, при ТУРП). Тщательно титруйте вазоактивные медикаменты. Поддерживайте на нормальном уровне оксигенацию и вентиля­цию. Правильно используйте оборудование для мониторирования

кровяного давления.

Коррекция боли, гипоксемии и растяжения мочевого пузыря в послеоперационном периоде.

Проявления

Растущее или высокое артериальное давление (систолическое,

диастолическое или среднее).

Если причиной гипертензии является недостаточный уровень анестезии, возможны:

тахипноэ при спонтанном дыхании;

тахикардия;

повышенная потливость;

слезотечение;

расширение зрачков;

движения.

Вследствие активности барорецепторов частота сердечных сокра­щений может бытьпониженной, особенно если причиной ги­пертензии является автономная дисрефлексия или повышен­ное ВЧД.

Ситуации с похожими признаками

Артефакты системы измерения кровяного давления.

Артефакты прибора НАД, связанные с движением. Слишком маленькая манжета прибора НАД. Не выполненное либо выполненное неточно тарирование датчика.

Неправильная позиция датчика. Резонансные артефакты.

Как действовать

Убедитесь в том, что гипертензия действительно имеет место. При использовании НАД:

повторите измерение;

проверьте систему НАД на артефакт;

попробуйте наложить манжету на другой участок;

измерьте кровяное давление вручную. При использовании системы инвазивного измерения кро­вяного давления:

проверьте положение и нулевой уровень артериаль­ного датчика, сверьте с результатом НАД;

промойте артериальный катетер;

проверьте калибровку датчика;

убедитесь в отсутствии перегибов в трубках артери­альной системы. Проверьте вводимые медикаменты.

При использовании вазоактивных препаратов или внутри­венных анестетиков:

проверьте инфузионные приспособления, правиль­ность их настройки и скорости подачи препарата;

тщательно проверьте расчет дозы препарата;

проверьте концентрацию используемого препарата;

проверьте скорость введения препаратов в системе для в/в вливания. При использовании ингаляционных анестетиков:

проверьте правильность присоединения испарителя;

проверьте, в правильном ли положении находятся ручки приведения испарителя в действие;

проверьте уровень жидкого анестетика в испарителе:

проверьте концентрацию вдыхаемого анестетика масс-спектрометром или другим анализатором.