Объявите тревог для всего персонала операционной немедленно. Накройте и погасите небольшое пламя в области операционного поля.

Лазер может прожечь точечное отверстие в наружном слое операционного белья и воспламенить внутренний. Проверьте отсутствие разгорающегося пламени во внут­ренних слоях операционного белья. Выключите или обесточьте все электрооборудование. Если горение продолжается:

немедленно зовите на помощь;

известите пожарную команду, передайте пожарную трево­гу по госпитальной системе;

освободите пациента и, если возможно, персонал опера­ционной ото всех горючих материалов;

если это безопасно для вас, гасите пламя;

используйте «галоновый» или СО^-огнетушители;

СО^-огнетушитель оставляет после использо­вания мелкие частички вещества;

можно использовать воду;

использование воды может быть неэффектив­но, если очаг прикрыт водоотталкивающими простынями;

вода может способствовать распространению огня, если его источником является легко испаряющаяся жидкость;

Отсоедините контур от ЭТТ или отсоедините шланги от дыхательного контура для предотвращения ретро­градного распространения огня в наркозный аппарат. Если огонь не удалось быстро взять под контроль:

эвакуируйте пациента, если возможно, на операционном столе;

возьмите портативный источник света, так как ви­димость может быть очень ограниченной;

известите персонал других операционных;

после того как все вышли, изолируйте операционную, заполненную огнем и дымом;

закройте двери и другие сообщения с операционной;

выключите централизованную подводку газов, воз­душный кондиционер и систему вентиляции пора­женного огнем помещения;

подготовьте эвакуацию всего оперблока;

продолжайте борьбу с огнем при помощи огнетушителя или пожарного гидранта, если это безопасно для вас;

определите повреждения, полученные пациентом и персоналом операционной, и приступайте к их лечению;

проверьте наличие ожогов, кровотечений или других по­вреждений;

поддерживайте вентиляцию редактированного пациента. Замените поврежденное оборудование, особенно то, что необхо­димо для поддержания жизненно важных функций. Затем:

сохраните для расследования подозрительное оборудова­ние и материалы;

о всех небольших возгораниях докладывайте через про­грамму проверки качества, имеющуюся в отделении, не­зависимо от исхода;

о значительных возгораниях или событиях с неблагопри­ятным исходом докладывайте больничному менеджеру по опасным ситуациям;

может существовать утвержденная официально обязанность информировать о пожаре органы штата, местные или фе­деральные.

Осложнения

Ожоги. Вдыхание дыма.

Поверхностная анестезия или пробуждение пациента в период отключения его от ингаляционных анестетиков.

Рекомендуемая литература

«The patient is on the fire!» A suigical fires primer. Health Devices. 21:19, 1992.

10. ИЗМЕНЕНИЯ СЕГМЕНТА SF

Определение

Это событие включает подъем или снижение сегмента ST на ЭКГ ниже или выше изолинии.

Этиология

Коронарная перфузия, недостаточная для существующих потреб­ностей миокарда в 0^. Острая ишемия или инфаркт миокарда. Контузия миокарда. Острый перикардит. Электролитные нарушения (гипо- или гиперкалиемия, гипер-

кальциемия).

Черепно-мозговая травма или повышение ВЧД. Ранняя реполяризация (вариант нормы). Гипотермия (ниже 30 °С). Повреждение миокарда при дефибрилляции.

Типичные случаи

Пациент с ИБС в анамнезе.

В процессе острых изменений потребности миокарда в О, либо при снижении доставки 0^ к миокарду вследствие:

тахикардии, гипер- или гипотензии;

гипоксемии или гемодилюции;

коронароспазма (стенокардия Принцметала).

После травмы головы или грудной клетки.

В процессе родов или кесарева сечения.

Профилактика

Тщательное предоперационное обследование и подготовка паци­ентов сИБС.Тщательный контроль за гемодинамикой и гематокритом с целью

оптимизации кислородного баланса миокарда. Предоперационное выявление и исследование патологических

форм сегмента ST.

Проявления

Снижение или подъем сегмента ST от изолинии. Если изменения сегмента ST являются следствием ишемии миокарда, бодрствующий пациент может жаловаться на:

боль в центре грудной клетки с иррадиацией в руку или горло;

затруднение дыхания;

тошноту и рвоту;

изменение уровня сознания или восприятия окружающего. Изменения сегмента ST вследствие ишемии миокарда могут ассоциироваться с:

развитием пика зубца Q на ЭКГ;

аритмиями(ПСЖ, желудочковая тахикардия или фибрил-ляция);

гипотензией;

подъемом давления наполнения желудочков;

пиком на кривой заклинивания легочной артерии.

Ситуации с похожими признаками

Артефакты ЭКГ:

неправильное расположение электродов пациента;

изменение положения сердца относительно электродов вследствие изменения положения пациента либо хирур­гической манипуляции.

Замедление внутрисердечной проводимости.

Гипертрофия левого желудочка.

Медикаментозные влияния.

Желудочковый ритм.

Аневризма левого желудочка.

Как действовать

Любые изменения сегмента ST должны рассматриваться как следствие ишемии до тех пор, пока не доказано наличие других причин. Верифицируйте изменения сегмента ST.

проверьте положение электродов и установку ЭКГ;

проверьте все отведения ЭКГ;

проверьте состояние сегмента 5Тна предыдущих пленках или в трендах монитора. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции:

проверьте пульсоксиметр;

если применяется капнограф, проверьте его;

если в адекватности оксигенации или вентиляции остают­ся сомнения, проверьтеГАК. Корригируйте тахикардию и(или) гипертензию:

тахикардия является наиболее важным фактором повыше­ния потребности миокарда в 0^; при необходимости углубите уровень анестезии;

р-блокаторы:

эсмолол в/в, 0,25—0,5 мг/кг болюсно, 50—300 мкг, кг/мин инфузионно;

лабеталол в/в, 5—10 мг болюсно, при необходимо­сти можно повторить;

пропранолол в/в, 0,25—1 мг болюсно, при необхо­димости повторить;

применять с осторожностью у больных с тяжелым

ХОЗЛ или астмой. Корригируйте гипертензию.

нтг:

сублингвально (абсорбция неконтролируема, может вызвать гипотензию);

трансдермальные мази, 1—2 дюйма на пере­днюю грудную стенку (начинает действовать медленно);

в/в инфузия, 0,25—2 мкг/кг/мин (необходи­мо титровать). Блокаторы кальциевых каналов:

нифедипин сублингвально, 5—10 мг (абсорб­ция неконтролируема, возможна гипотензия);

верапамил в/в, 2,5 мг, повторять по мере необходимости (его применения следует из­бегать при использовании р-блокаторов);

дилтиазем в/в, 2,5 мг дробно, повторять по

мере необходимости. Корригируйте гипотензию и (или) брадикардию.

Превалирует задача повышения коронарного кровотока. Оптимизируйте объем циркулирующей жидкости:

руководствуйтесь давлением ЛА, при отсутствии ка­тетера в ЛА подумайте о его установке. При необходимости поддерживайте сократительную функ­цию миокарда инотропами.

Используйте инотропы осторожно, так как они могут повысить потребность миокарда в кислороде и усугубить ишемию. Эфедрин в/в, 5—10 мг дробно. Добутамин в/в инфузионно, 2,5—10 мкг/кг/мин. Допамин в/в инфузионно, 2,5—10 мкг/кг/мин. Адреналин в/в инфузионно, 10—100 нг/кг/мин. Избегайте НТГ или блокаторов кальциевых каналов, пока не корригированы гипотензия и брадикардия.

Подумайте о комбинированном применении фенил-эфрина и НТГ инфузионно. Информируйте хирургов.

Обсудите возможность скорейшего прекращения операции. Обсудите возможность перевода больного после операции

в отделение интенсивной терапии. При отсутствии эффекта терапии пригласите для консультации кардиолога.

При наличии ТПЭхоКГ она может быть использована для уточ­нения диагноза и контроля за эффективностью терапии. Эта методика требует определенного опыта при интерпретации. Отправьте пробы крови в клиническую лабораторию:

ГАК;

гемоглобин/гематокрит;

глюкозу;

электролиты;

изоферментыКФК, МБ-КФК (для сравнения с резуль­татами последующих анализов).

Корригируйте другие причины изменения сегмента ST, если это не ишемия миокарда.

Осложнения

Инфаркт миокарда.

Аритмия.

Остановка сердца.

Осложнения катетеризации легочной артерии.

ОсложненияТПЭхоКГ.

Рекомендуемая литература

Breslow M. J., Miller С. F., Parker S. D. et al.: Changes in T-wave morphology

following anesthesia and surgery: a common recovery-room phenomenon.

Anesthesiology, 64:398, 1986. Dodds Т. M., Delphin E., Stone J. В.: Detection of perioperative myocardial

ischemia using Holter monitoring with real-time ST segment analysis.

Anesth. Analg. 67:890, 1988. Goldberger E., Wheat M. W.: Acute miocardial infarction, p. 145. In:

Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed.C.V.Mosby, St.Louis, 1990. London M. J., Hollenberg M., Wong M. G. et al.: Intraoperative myocardial

ischemia: localization by continuous 12-lead electrocardiography.

Anesthesiology. 69:232, 1988.

Глава 4

Сердечно-сосудистые ситуации

11. АНАФИЛАКСИЯ И АНАФИЛАКТОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Определение

Анафилаксия и анафилактоидные реакции являются непос­редственным генерализованньш проявлением гиперчувствитель-ности к специфическому антигену.

Анафилаксия включает антиген и антитела к IgE и является ре­зультатом предварительной сенсибилизации к антигену.

Анафилактоидная реакция реализуется гистамином и может воз­никнуть при первом контакте с антигеном.

Активация комплемента связана как с иммуноглобулином, так и с неиммуноглобулиновым ответом, реализуемым гистамином и другими компонентами.

Этиология

Сенсибилизация пациента предшествующими контактами с ан­тигеном с последующей выработкой антигеноспецифических Ig (IgE) антител (анафилаксия). Специфические физиологические процессы:

дегрануляция тучных клеток и базофилов с высвобожде­нием гистамина, лейкотриенов и простагландинов;

активация системы комплемента.

Типичные случаи

В США приблизительно 500 человек в год умирают от анафи­лаксии; 75% этих. смертей вызвано аллергиями на пенициллин.

После применения веществ, способных инициировать анафилак­тические или анафилактоидные реакции: антибиотиков; наркотиков; протамина;

местных анестетиков группы аминоэстеров;

крови и ее препаратов;

йодированных контрастных препаратов;

мышечных релаксантов.

После применения тех же самых препаратов через короткий про­межуток времени.

У пациентов с аллергией либо повышенной чувствительностью к определенным препаратам, либо с состояниями, повышаю­щими вероятность реакции на препарат.

Реакции на протамин более вероятны у пациентов с ал­лергией на рыбу или после лечения протамин-цинк-ин-сулином.

Пациенты с нелекарственными аллергиями в анамнезе боль­ше подвержены анафилактическим или анафилактоидным реакциям в течение анестезии.

Лица, часто контактирующие с резиновыми изделиями, больше подвержены реакции на латексные изделия в операционной. Пациенты, подвергавшиеся множественным операциям. Пациенты, нуждающиеся в частой катетеризации мочево­го пузыря;

спинальная травма;

пациенты с хроническими заболеваниями. Работники здравоохранения.

Профилактика

Тщательно исследуйте анамнез на наличие данных об аллергичес­ких и измененных реакциях или астме.

Антибиотики и другие лекарства, вызывающие аллергии, вводи­те медленно, после тест-дозы.

По возможности избегайте переливания крови и ее препаратов. Проверяйте индивидуальную совместимость препаратов кро­ви перед трансфузией.

При наличии реакции на латекс в анамнезе организуйте безла-тексную технологию вмешательства.

Избегайте контактов или применения латексных материалов. Используйте нелатексные хирургические перчатки. Используйте систему шприц — тройник или однонаправ­ленный клапан для введения медикаментов (не через «ре­зинку»).

Не пользуйтесь многократным набором медикамента из флакона с резиновой пробкой:

полностью снимите пробку с флакона;

поищите то же лекарство, расфасованное в стеклян­ные ампулы;

в качестве альтернативы пластиковым шприцам с ла-тексным поршнем используйте стеклянные шприцы. Если пациенту с повышенным риском аллергических реакций необходимо ввести лекарство, способное такую реакцию ини­циировать, примите меры профилактики. Кортикостероиды:

дексаметазон в/в, 20 мг или метилпреднизолон в/в,

100 мг. И,-антагонист:

дифенгидрамин (димедрол) в/в, 25—50 мг. В случае тяжелой формы аллергии организуйте консультацию ал­лерголога.

Проявления

Анафилаксия чревата внезапным, развитием катастрофических последствий.

Со стороны сердца:

гипотензия (может быть единственным признаком у ане­стезированного пациента);

сердечно-сосудистый коллапс;

легочная гипертензия;

аритмии, отек легких;

бодрствующий пациент может жаловаться на головокру­жение, понижение уровня сознания. Дыхательные:

бронхоспазм;

повышение ПДВ;

гипоксемия;

отек легких;

стридор, отек гортани;

бодрствующий пациент может жаловаться на затруднение

дыхания, удушье. Со стороны кожи:

сыпь, покраснение, крапивница;

зуд;отек Квинке.

Ситуации с похожими признаками

Передозировка анестетика (см. Ситуацию 62, Передозировка инга­ляционных анестетиков}.

Отек легких (см. Ситуацию 17, Отек легких).

Тампонада перикарда (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда).

Венозная воздушная эмболия (см. Ситуацию 20, Венозная воз­душная или газовая эмболия).

Вазовагальная реакция.

Септический шок.

Стридор (см. Ситуацию 29, Послеоперационный стридор).

Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}.

Аспирация желудочного содержимого (см. Ситуацию 23, Аспира­ция желудочного содержимого).

Пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс}.

Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм}.

Кожные проявления лекарственных реакций, не связанные с ана­филаксией.

Жировая эмболия.

Гипертензия другой природы (см. Ситуацию 7, Гипотензия).

Трансфузионная реакция (см. Ситуацию 41, Трансфузионная ре­акция}.

Как действовать