Осмотрите операционное поле для выявления хирургических при­чин.

Если таковые выявлены, попросите хирургов прекратить провоцирующую стимуляцию.

Если брадикардия не влечет за собой очевидных физиологичес­ких последствий:

тщательнее следите за состоянием пациента;

проводите профилактическое лечение пациентов под спи­нальной или эпидуральной анестезией; синусовая оста­новка, асистолия или остановка сердца могут случиться внезапно.

Осложнения

Экстрасистолические формы аритмий. Остановка сердца.

Осложнения со стороны искусственного водителя ритма. Вторичные вследствие медикаментозной терапии аритмии и ги-пертензия.

Рекомендуемая литература

Atlee J. L.: Recognition and management of specific dysrhythmias. p. 373.

In: Perioperative Cardiac Disrhythmias: Mechanism, Recognition

Management, 2nd Ed. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1990. Doyle D. J., Mark P. W. S.: Reflex bradicardia during sui-gery. Can. J.Anaesth.

37:219, 1990. Egan Т. D. Brock-Utne J. G.: Asystole after anesthesia induction with fentanyl, propofol and succinylcholine sequence. Anesth. Analg. 73:818, 1991. Goldberger E., Wheat M. W.: The bradiarrhytmias conduction disturbances,

p. 68. In Treatment of Cardiac Emergencies 5th Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1990. Gravlee G. P., Ramsey F. M., Roy R. C. et al.: Rapid administration of a

narcotic and neuromuscular blocker. Anesth. Analg. 67:39, 1988. Kelly J. S., Royster R. L.: Noninvasive transcutaneous cardiac pacing.

Anesth.Analg. 69:229, 1989.

14. ИНФАРКТ МИОКАРДА

Определение

Инфаркт миокарда есть гибель миокардиальных клеток вслед­ствие неадекватной клеточной перфузии. Трансмуральный (зу­бец Q) инфаркт включает всю толщину миокардиальной стен­ки; субэндокардиальный (без зубца Q) инфаркт включает толь­ко субэндокардиальную часть миокардиальной стенки.

Этиология

Острая окклюзия коронарной артерии:

у 80% больных с острым трансмуральным инфрактом миокарда тромб полностью закупоривает пораженную арте­рию в течение 4 ч после появления симптоматики. Приблизительно в 90% случаев инфаркт миокарда связан с

коронарным атеросклерозом. Коронарная перфузия, неадекватная существующей потребности

миокарда в кислороде. Острая расслаивающаяся аневризма аорты.

Типичные случаи

Пациенты -с ИБС в анамнезе:

пациенты со стенокардией;

пожилые пациенты;

пациенты с заболеваниями периферических сосудов;

пациенты, страдающие диабетом, часто имеют бессимп-томную ишемию миокарда.

В процессе острых изменений доставки или потребности в О вслед­ствие:

тахикардии, гипертензии или гипотензии;

гипоксемии или гемодилюции;

коронароспазма (стенокардия Принцметала). Пациенты с аортальным или митральным стенозом. Пациенты с заболеваниями соединительной ткани, такими как узелковый периартериит (у взрослых) и болезнь Кавасаки (у детей). Пациенты после АКШ. Острое отравление окисью углерода.

Профилактика

Тщательное предоперационное обследование и подготовка паци­ентов сИБС:

верифицируйте наличиеИБС, оцените функциональное состояние миокарда и его резерв, подумайте, не требуется ли предоперационное лечение.

Избегайте плановых хирургических вмешательств у пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда в анам­незе менее 6 мес назад.

В процессе анестезии поддерживайте оптимальные показатели гемодинамики и гематокрита.

Проявления

Инфаркт миокарда отличается от ишемии:

стойкими и прогрессирующими изменениями сегмента ST и зубца Г;

развитием зубца Q;

свидетельствами некроза миокардиальных клеток (повы­шение сердечных ферментов). У бодрствующего пациента могут возникнуть:

боли в центре грудной клетки, иррадиирующие в руки или горло;

затруднение дыхания;

тошнота и рвота;

изменения уровня сознания или восприятия окружающего. Отклонения ЭКГ:

снижение или подъем сегмента ST;

сверхострые, торчащие зубцы Т;

зубцыQ;

аритмии (ПСЖ, желудочковая тахикардия или фибрилля-

ция);

нарушения проводимости (АВ-блокада, блокада ветвей

пучка Гиса). Отклонения гемодинамики:

гипотензия;

повышение давления наполнения желудочков;

волна V на кривой давления заклинивания легочной артерии;

тахикардия;

брадикардия.

Ситуация с похожими признаками

Ишемия миокарда (см. Ситуацию 10, Изменения интервала S—T).

Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия).

Острая расслаивающая аневризма аорты, не затрагивающая коро­нарные артерии.

Пищеводный спазм, костохондрит, острый холецистит, острая пептическая язва или перфорация, острый панкреатит.

Первичная легочная патология.

Неишемические изменения сегмента 5Тили зубца Т (см.. Ситуа­цию 10, Изменения сегмента ST).

Артефакты ЭКГ:

неправильное расположение электродов у пациента;

положение сердца относительно электродов может изме­ниться вследствие изменения положения пациента или хирургической манипуляции.

Как действовать