Проверьте кровяное давление, дополнительные признаки и симпто­мы симпатической гиперреактивности. Информируйте хирурга и просите его о прекращении хирургической

стимуляции. Если пациент под общей анестезией:

углубите уровень анестезии ингаляционными анестетиками;

при возможности поместите пациента в положение анти-Тренделенбурга;

автономная дисрефлексия может возникнуть в процессе

пробуждения от анестезии. Если пациент бодрствует:

введите в/в фентоламин, 1 мг;

при отсутствии эффекта в течение 1 мин повторите вве­дение, удвоив дозу;

общая необходимая доза может превысить 40 мг;

если автономная дисрефлексия купирована, операция может быть продолжена (автономная дисрефлексия может во­зобновиться). Если автономная дисрефлексия не купируется, при возможности

отмените операцию. В случае, если операция экстренная и не может быть отложена:

установите дополнительный периферический или централь­ный в/в доступ для введения мощных вазодилататоров;

установите артериальный доступ для прямого измерения кровяного давления;

начните медикаментозную терапию мощными артериаль­ными вазодилататорами, титруя эффект:

. нитропруссид, 0,25—1 мкг/кг/мин;

триметафан инфузионно, 0,1—1 мг/мин.

Осложнения

Ишемия или инфаркт миокарда. Отек легких.

Гипертензивная энцефалопатия.

Предсердные или желудочковые аритмии, сердечная блокада. Остановка сердца.

Судороги, кома, внутримозговые или субарахноидальные крово­излияния.

Увеличение интраоперационной кровопотери. Гипотензия вследствие применения вазодилататоров.

Рекомендуемая литература

Bendo A. A., Giffin J. P., Cottrell J. E.: Anesthetic and surgical management of acute and chronic spinal cord injury, p. 392. In Cottrell J.E., Tumdorff H. (eds): Anesthesia and Neurosurgery. 2nd Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1986.

Erickson R. P.: Autonomic hyperreflexia: pathophysiology and management. Arch Phys. Med. Rehabil. 61:431, 1980.

Schonwald G., Fish K. J. Perkash J.: Cardiovascular complications during anes­thesia in chronic spinal cord injured patients. Anesthesiology. 55:550, 1981.

Trop С. S., Bennett C. J.: Autonomic dysrenexia and its urological implications: a review. J.Urol. 146:1461, 1990.

13. СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

Определение

Синусовой брадикардией называется частота сердечных со­кращений менее 60 в минуту у взрослых, при которой форми­рование импульса происходит в синусовом узле.

Этиология

Снижение автоматизма синусового узла:

повышенный тонус блуждающего нерва;

лекарственные влияния;

гипоксемия;

физиологические причины, включая

врожденные,

физическое состояние,

гипотермию,

гипотиреоидизм.

Собственные заболевания синусового узла (синдром «сла­бости синусового узла»).

Типичные случаи

Отдельное явление при предоперационном обследовании. После введения препаратов, вызывающих брадикардию:

наркотиков (особенно фентанила, суфентанила);

галотана;

бета-адренергических антагонистов;

блокаторов кальциевых каналов;

антихолинэстеразных препаратов;

альфа^-агонистов (клонидина, дексмедотомидина). Во время стимуляции блуждающего нерва:

тракция глаза или брюшины;

ларингоскопия и интубация;

катетеризация мочевого пузыря. Во время эпизодов гипертензии как барорецепторный рефлекс. В процессе спинальной или эпидуральной анестезии (не обяза­тельно при высоком блоке). Электрошоковая терапия.

Профилактика

Премедикация антихолинергическими препаратами пациентов группы риска:

атропин в/м, 0,4 мг (у взрослых);

гликопирролат в/м, 0,2 мг (у взрослых).

Ранняя коррекция брадикардии: во время спинальной или эпидуральной анестезии лече­ние пациентов даже вне симптоматики;

гликопирролат в/в, 0,2—0,4 мг;

атропин в/в, 0,4—0,8 мг.

Следует избегать тракций брюшины или экстраокулярных мышц. Следует избегать манипуляций с каротидными синусами или дав­ления на них.

Проявления

Брадикардия может хорошо переноситься, особенно если она развивается медленно. Быстро развившаяся брадикардия скорее всего окажется симптоматической.

Низкая частота сердечных сокращений:

ЭКГ;

пульсоксиметр;

артериальный доступ;

НАД-монитор;

пальпация периферического пульса. Гипотензия. У бодрствующего пациента:

тошнота, рвота;

изменения сознания. Соединительные или идиовентрикулярные выпадения сокращений.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт монитора:

неисправность или отсоединение электрода;

неисправность функции монитора, считающей QRS или пульс. Мигрирующие сокращения (АВ-блок второй степени, Мобиц тип

I или II).

АВ-блок третьей степени. Предсердная фибрилляция или трепетание со снижением перфузии.

Как действовать

Убедитесь в факте брадикардии и оцените ее гемодинамическую значимость:

проверьте частоту сердечных сокращений запасным монитором; проверьте кровяное давление;

пропальпируйте периферический пульс. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции:

брадикардия характерна для гипоксемического эпизода;

увеличьте FiO^ до 100%, прекратите подачу ингаляцион­ных анестетиков;

если бодрствующий пациент затихает или теряет созна­ние,

поддерживайте проходимость дыхательных путей;

зовите на помощь.

Если брадикардия сопровождается тяжелой симптоматикой (глубо­кая гипотензия, потеря сознания, судороги):

адреналин в/в, 10 мкг болюсно, при необходимости по­вторяя с увеличением дозы;

раннее применение адреналина особенно важно у па­циентов под спинальной или эпидуральной анес­тезией. Если брадикардию не удается купировать адреналином:

изопротеренол в/в инфузионно, 1—3 мкг/мин;

искусственный водитель ритма:

чрескожно;

чрезвенно (эффективно, но в чрезвычайных

обстоятельствах технически трудно). При необходимости начинайте СЛР (см. Ситуацию 2, Ос-

тановка сердца).

Если брадикардия сопровождается средневыраженной симптомати­кой (незначительное снижение кровяного давления, тошнота, рвота или легкие изменения чувствительности):

эфедрин в/в дробно: 5—10 мг;

атропин в/в, 0,4 мг;

гликопирролат в/в, 0,2 мг;

повторить при необходимости.