АНАСТОМОЗ МЕЖДУ ТОЩЕЙ И ПОДВЗДОШНОЙ КИШКОЙ И ДРУГИЕ ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Неэффективность традиционных консервативных методов лечения ожирения явилась основанием для разработки хирургических спо­собов, в частности, создания анастомоза между тощей и подвздош­ной кишкой [123]. В настоящее время обходные кишечные анасто­мозы широко применяются для лечения ожирения, особенно у боль­ных с тяжелыми формами его. Осуществляют кишечные анастомо­зы двух основных типов: при одном из них дистальный сегмент тощей кишки вшивают в бок подвздошной вблизи илеоцекального клапана, а при второй операции дистальную часть тощей кишки вшивают в конец подвздошной. Обе операции являются эффектив­ным средством уменьшения массы тела и сохранения ее на достиг­нутом уровне. Степень и скорость похудания зависят от длины выключенного кишечника, исходной массы тела больного, вида операции и послеоперационной диеты. Уменьшение массы тела определяется, по-видимому, в основном нарушением всасывания, но у многих больных наблюдается и снижение потребления пищи. Интересно отметить, однако, что, как показывает длительное на­блюдение за оперированными больными, потребление пищи и вса­сывание ее в кишечнике постепенно увеличиваются, хотя и оста­ются на более низком уровне, чем до операции. Анастомоз между тощей и подвздошной кишкой не только обеспечивает перманент­ное уменьшение массы тела, но и вызывает другие положительные эффекты. Наиболее ярким из них является улучшение психологи­ческого состояния у многих тучных лиц [124]. Кроме того, при этом наблюдалось и улучшение течения связанных с ожирением заболе­ваний, таких, как диабет, гиперлипопротеинемия, гипертоническая болезнь, нарушения дыхания и артрит.

В то же время наложение кишечного анастомоза сопряжено с многими серьезными осложнениями. Смертность при этом виде лечения намного превышает таковую при всех других формах терапии; по разным данным, смертность после операции варьирует от 0 до 11% ив среднем составляет 3%. К наиболее важным пос­леоперационным осложнениям относятся диарея и недостаточ­ность питания, особенно в отношении витаминов (B12, A, E), белка {гипоальбуминемия), жира, электролитов (кальций, калий) и уг­леводов, но при тщательно и часто проводимых анализах и соот­ветствующем лечении с этими осложнениями обычно удается спра­виться. Более серьезные проблемы связаны с развитием печеноч­ной недостаточности и мочекаменной болезни. В течение раннего послеоперационного периода печеночные пробы и биопсия печени обычно обнаруживают нарушения; если результаты печеночных проб, как правило, со временем нормализуются, то гистологические изменения в печени часто сохраняются. Печеночную патологию и недостаточность наблюдали в 2—4% случаев. Частота мочека­менной болезни варьирует от 3 до 10%; это объясняется, по-види­мому (по крайней мере отчасти), повышением всасывания оксалатов. К другим серьезным осложнениям, наблюдавшимся после наложения анастомоза между тощей и подвздошной кишкой, отно­сятся полиартрит, пептические язвы, острый холецистит и непро­ходимость кишечника. Большинство из этих осложнений удается полностью снять путем ликвидации анастомоза, что, к сожалению, приводит к восстановлению ожирения.

Учитывая все эти проблемы, наложение кишечного анастомоза, по мнению автора, можно рекомендовать в качестве лечебного мероприятия при ожирении только больным с массивным ожире­нием, которым грозят опасные для жизни последствия этой пато­логии или которые испытывают тяжелые психосоциальные труд­ности, связанные с ней. Если решено провести такую операцию, то ее следует выполнять в том случае, если есть возможность тща­тельного кратко- и долговременного катамнестического наблюдения.

В качестве альтернативы анастомозу между тощей и подвздошной кишкой предложены желудочный анастомоз или пликация желудка. Первая операция заключается в полном поперечном рас­сечении желудка ближе к антральному отделу и наложении ана­стомоза между образовавшимся верхним карманом (примерно 10% от общего объема желудка) и тощей кишкой [125]. При второй верхнюю часть желудка частично плицируют, образуя небольшой карман, который соединяется с остальной частью желудка узким проходом. Целью этих операций является ограничение потребления пищи (за счет уменьшения объема желудка) с одновременным уменьшением метаболических осложнений. Однако пока не извест­но, действительно ли такие процедуры обладают преимуществами перед анастомозом между тощей и подвздошной кишкой.