ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

Как отмечалось, основную причину ожирения удается выявить лишь у небольшого числа больных; наиболее демонстративными примерами являются, вероятно, гипотиреоз, гиперкортицизм, ги­перинсулинизм, гипопитуитаризм и лекарственное ожирение. В этих случаях можно применить специфические терапевтические средства. Хотя ожирение и редко имеет именно эти причины, о них важно помнить при обследовании каждого больного. Однако специ­фическое лечение, например тиреоидными гормонами, или лечение синдрома Кушинга показано только в том случае, если уста­новлен специфический диагноз.

К сожалению, в большинстве случаев ожирения невозможно определить основную его причину и лечение по необходимости должно быть неспецифическим. Далее рассматривается лечение больных с так называемым ожирением невыясненной этиологии.

Хотя для лечения тучных лиц предложены разнообразные виды лечения, ни один из них не обеспечивает надежного успеха, если его оценивать с позиций долговременности. В долговременных ис­следованиях было показано, что через 5—15 лет после начала лече­ния сниженную массу тела сохраняют или продолжают ее снижать не более 20% больных [117]. Эти разочаровывающие результаты характерны для большинства лечебных программ, использующих обычные способы лечения. Начальное уменьшение массы часто весьма значительно и впечатляюще, но цель лечения ожирения заключается не в том, чтобы просто уменьшить массу тела, а в том, чтобы сохранить ее сниженной. Традиционные терапевтические подходы, используемые в настоящее время, а именно соблюдение диеты в течение 3—6 мес, недостаточны. Необходимы новые подхо­ды, которые имели бы широкую основу и не ограничивались бы узкими рамками традиционных медицинских средств. Описывае­мый подход основывается на представлении о том, что, хотя за диа­гностику ожирения и выработку плана лечения ответственность несет врач, главная часть этой программы требует создания соци­альной обстановки, которая обеспечивала бы более здоровый образ жизни в отношении питания и физической активности.

ДИЕТА

Основу лечения ожирения составляет диетическое, а точнее — калорические ограничения. Уменьшение массы тела зависит от калорического дефицита, а калорический дефицит зависит от обще­го количества (а не вида) потребляемых калорий по отношению к калорическим затратам. Для лечения ожирения предложено было большое число ограничительных диет; по мнению автора, ни одна из них не имеет коренных преимуществ; любая диета может быть подходящей и эффективной у данного больного, но некоторые диеты следует исключить при лечении ожирения.

При ограничении потребления калорий наблюдают обычно две фазы уменьшения массы тела. Начальный период быстрого поху­дания, отражающего в основном потерю воды, сменяется более мед­ленной фазой уменьшения массы тела, обусловленного преимуще­ственно распадом жира. Эта медленная фаза сопровождается сни­жением основного обмена, что представляет собой адаптивную реакцию на ограничение поступления калорий, наблюдаемую у лиц, не страдающих и страдающих ожирением [118]. Больные часто разочаровываются в лечении, когда наступает медленная фаза уменьшения массы тела, чему способствует и однообразие предпи­санной диеты. Именно в это время наиболее целесообразно прибег­нуть к дополнительным мерам лечения.

Наиболее широко применяемый тип диеты, способствующей уменьшению массы тела, заключается в резком ограничении ее калоража. Степень необходимого ограничения потребления кало­рий у конкретного больного зависит от выраженности ожирения, возраста, пола, физической активности и общего состояния здо­ровья. Для умеренно активных женщин, как правило, подходит диета с содержанием 800—1200 ккал в сутки; для мужчин с ана­логичной активностью более подходит диета, содержащая 1000— 1400 ккал в сутки. Следует вносить поправки на колебания физи­ческой активности и на одновременное наличие других факторов или состояний риска, таких, как сахарный диабет, беременность и некоторые острые заболевания. Низкокалорийные диеты могут быть «сбалансированными», т. е. содержать жир (40%), углеводы (40—45%) и белки (15—20%) в обычном соотношении, или несба­лансированными, т. е. со специальным ограничением или увеличе­нием конкретного питательного вещества. Наиболее демонстратив­ным примером последних является, вероятно, низкоуглеводная дие­та с высоким содержанием жира.

Другой подход к уменьшению массы тела заключается в при­менении диет, которые не предусматривают реального ограниче­ния потребляемых калорий, а сводятся к вариации состава кало­рий, что приводит к спонтанному снижению их потребления. Боль­шинство таких диет относится к категории «кетогенных» и их эффективность может быть отнесена за счет предполагаемого подавляющего влияния кетоза на чувство голода. Однако этот во­прос остается противоречивым и нерешенным. В первые несколько недель после начала лечения гипокалорийной низкоуглеводной диетой обычно наблюдается весьма быстрое уменьшение массы тела из-за значительного увеличения экскреции натрия и воды. Гипокалорийная низкоуглеводная кетогенная диета может вызы­вать различные побочные эффекты, включающие слабость, истоще­ние, апатию, тошноту и постуральную гипотензию. Поскольку дол­говременные эффекты кетоза неизвестны, такой подход следует осуществлять с осторожностью, особенно у больных с инсулинозависимым, склонным к кетозу, сахарным диабетом, почечными забо­леваниями или другими состояниями, сопровождающимися кето­зом.

Другие подходы, осуществляемые в целях уменьшения массы тела, включают применение низкокалорийных диет, состоящих только из белка, или обогащенных волокнистыми продуктами (предполагается при этом, что пищевые волокна могут снижать аппетит). Наиболее широко применяемой из таких диет является «белоксберегающее модифицированное голодание» [119]. Диета содержит 1,25—1,5 г белка на 1 кг идеальной массы тела и менее 10 г углеводов и 50 г жира в сутки. Важно добавлять поливитаминный препарат, содержащий фолат, железо, калий (25 мэкв/сут) и карбонат кальция при относительно свободном потреблении воды (170—230 г/сут). При таком режиме азотистый баланс восстанав­ливается через 2—3 нед. Кетоз выражен слабее, чем при исполь­зовании низкоуглеводной диеты с высоким содержанием жира. При такой диете происходит существенное уменьшение массы тела при сохранении чувства насыщения и хорошего самочувствия. Отмече­ны, однако, некоторые опасности этого режима и противопоказа­ния к нему [120]. У многих больных выявляется тенденция к по­вышению уровня мочевой кислоты и холестерина в плазме. Часто возникают нарушения менструального цикла. Сообщалось об уве­личении частоты холелитиаза и холецистита. Нередко развивается постуральная гипотензия. «Белоксберегающее модифицированное голодание» не должно применяться у больных с гипертонической болезнью, застойной сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом со склонностью к кетоацидо­зу, при лечении диуретиками, препаратами, влияющими на сосуди­стый тонус, инсулином или пероральными гипогликемизирующими средствами и у больных, страдающих холелитиазом, холециститом, печеночными заболеваниями, тяжелой почечной недостаточностью и подагрой. Кроме того, пока нет опыта применения такой диеты у детей и подростков. Поскольку эти периоды активного роста и развития требуют адекватного поступления в организм разнообраз­ных питательных веществ, «белоксберегающее модифицированное голодание» не следует применять в целях похудания у тучных детей. Недавно были описаны случаи внезапной смерти от сердеч­но-сосудистой недостаточности больных, находящихся на этом ре­жиме, особенно применяющих «жидкую белковую диету». Хотя причиной смерти в этих случаях являлась, по-видимому, желудоч­ковая аритмия, патофизиологические механизмы ее остаются невы­ясненными. Фогертская группа по ожирению [120] недавно указа­ла, что «применение так называемой жидкой белковой диеты для уменьшения массы тела больше не может быть оправдано... при­менение других форм "белоксберегающего модифицированного голодания" оказывается наиболее эффективным и безопасным, если проводится под квалифицированным медицинским надзором и у больных, ожирение у которых либо выражено в очень большой степени, либо не уменьшается под влиянием менее жестких средств, снижающих массу тела». Для лечения ожирения применяют и полное голодание, по­скольку тучные лица способны долгое время переносить отсутствие пищи. Больные обычно строго придерживаются голодания, и на­чальное уменьшение массы тела в этом случае происходит быст­рее, чем при ограничении калоража диеты. Это преимущество, од­нако, оказывается кратковременным; за длительный промежуток времени при обоих способах происходит почти одинаковое умень­шение массы тела. Долговременные результаты при таком подходе не слишком впечатляющи; по данным одного из исследований, не больше Уз больных, лечившихся таким образом, сохраняли сниже­ние массы тела через 2 года [120]. При лечебном голодании у туч­ных больных могут возникать разнообразные осложнения, что требует крайней осторожности при его применении. В про­цессе полного голодания тощая масса тела уменьшается зна­чительно в большей степени, нежели при ограничении калорийно­сти диеты. При длительном голодании наблюдались гипотония, тяжелые сердечно-сосудистые расстройства (аритмия и смерть), нарушения электролитного баланса и кетоацидоз. В силу этого диеты с ограниченной калорийностью, по-видимому, обладают пре­имуществом. Естественно, что длительное голодание нельзя прово­дить без пристального врачебного наблюдения. На период длительного голодания больных следует госпитализировать. Необ­ходимо тщательно следить за водным, электролитным и кислотно-щелочным состоянием (корригируя его в нужных случаях) и добав­лять адекватное количество витаминов. Спустя определенное вре­мя больных нужно переводить на более традиционное лечение. По мнению Фогертской группы по ожирению, «полное голодание сле­дует ограничить редкими выборочными случаями тяжелого ожирения у больных, у которых быстрое уменьшение массы требуется по жизненным показаниям и от которых можно ожидать долговремен­ного сотрудничества» [120].

По мнению автора, в настоящее время мало доказательств ко­ренного преимущества какой бы то ни было «модной» диеты перед низкокалорийной сбалансированной диетой для уменьшения массы тела; некоторые «модные» диеты могут быть даже менее полезны­ми. С другой стороны, эти диеты обеспечивают возможность альтернативных подходов к снижению массы тела; конкретный больной может предпочитать тот или иной способ ограничения ка­лоража, исходя из своих вкусов, привычек и социально-экономиче­ских или культурных факторов и поэтому строже придерживаться выбранного способа. При соответствующем наблюдении и учете противопоказаний применение таких диет может в некоторых слу­чаях приносить пользу. В основе рекомендации конкретному боль­ному той или иной гипокалорийной диеты должно лежать пони­мание ее потенциальных опасностей и преимуществ с учетом лич­ных вкусов и желаний этого больного.