ЗАКЛАДКА 4 страница

Все в порядке

Устойчивая вера в то, что ничего опасного не происходит, несмотря на массу свидетельств обратного.

Отклонения от нормы приписываются артефактам или рас­сматриваются как преходящие.

Отказ объявить о наличии острой ситуации либо принять необходимую в связи с этим помощь.

Управление ресурсами

Концепция управления ресурсами прямо заимствована из авиации. Она охватывает способность анестезиста осуществлять контроль и управление всеми ресурсами, сосредоточенными в его руках, с целью завершения анестезии запланированным образом и формирования адекватного ответа на возникающие проблемы. В конечном счете это есть способность превратить знания в необходимые коллективные действия в сложном реальном мире операционной. Анестезисту недостаточно знать, что нужно де­лать, или даже быть в состоянии решить каждую проблему в одиночку. Анестезист обычно лишь завершает ту сложную работу, часть которой выполнена другими (лабораторные тесты, рент­генологические исследования). Когда рабочая нагрузка превыша­ет возможности имеющихся ресурсов, анестезист обязан орга­низовать помощь извне и распределить работу между присут­ствующими. Во множестве обстоятельств, касающихся оптимизации коллективных действий, еще предстоит разобраться, хотя их изучение является темой, весьма интенсивно разрабатывае­мой специалистами в области познания и экспертами других сложных и динамичных сфер человеческой деятельности [55]. Но исследования в авиации уже продемонстрировали, что эффек­тивное управление ресурсами является важным компонентом кол­лективной работы экипажа [6, 8, 29, 56—58]. Основными от­правными точками управления ресурсами, вытекающими из этих исследований, являются:

определение приоритетов;

распределение рабочей нагрузки;

общение;

мобилизация и использование всех имеющихся ресурсов;

мониторинг и перепроверки, использование всей имеющейся информации.

Наши исследования смоделированной [35, 36, 53, 59] реак­ции анестезиологов на критический инцидент показали, что даже распознав проблему и приняв медицински обоснованное реше­ние, они нередко имеют весьма слабый навык управления ресурсами. Мы сочли эти навыки достаточно важными для того, чтобы уделить им особое место в главе 2.

Примеры принятия решений, ведущих к неудовлетворительным мерам в критических ситуациях

Почему важно понять абстрактные идеи науки о познании? Что полезного может извлечь из этого материала практику­ющий анестезист?

Эта модель процесса мышления анестезиста должна помочь ему определить, какая система действий будет успешной и какая неуспешной при выполнении анестезии. В табл. 1.3 приведены примеры того, как модель процесса принятия решений позво­ляет понять истоки ментальных ошибок. Каждый элемент как успешного, так и неуспешного ведения кризиса проистекает не из каких-либо особых недостатков нескольких заблуждающихся практиков, а скорее из внутренних психологических законов динамичного принятия решения в условиях цейтнота и стресса. Важным шагом в деле улучшения медицинской помощи явля­ется тщательная оценка всех аспектов функций человека, ко­торые можно улучшить путем внесения изменений в системы отбора и подготовки анестезистов, обеспечения постоянного усовершенствования практических работников или посредством изменений общих подходов к анестезии.

Таблица 1.3. Примеры интраоперационных происшествий к модели динамического принятия решения

Во второй главе мы описали, как воспользовались несколь­кими уроками, которые извлекли, анализируя поведение ане­стезистов, чтобы применить их в отношении конкретных прин­ципов управления ресурсами во время кризиса в анестезии. Исходя из нашей модели принятия решения, мы сконцентри­ровали внимание на уровнях контрольной функции и управле­ния ресурсами и сформулировали конкретные рекомендации, как избежать различных ловушек при динамичном принятии решения. Эти принципы, будучи интегрированы в анестезиоло­гическую практику, могли бы значительно приблизить к иде­альному уровень ведения кризисных ситуаций.

Литература

1. Webster's New World Dictionary, 3rd College Ed. Simon & Schuster, New York, 1988.

2. Gaba D. M.: Dynamic decision-making in anesthesiology: cognitive models and training approaches, p. 122. In: Evans D. A., Patel V. L. (eds): Advanced Models of Cognition for Medical Training and Practice. Springer-Verlag, Berlin, 1992.

3. Woods D. D.: Coping with complexity: the psychology of human behavior in complex systems, p. 128. In Goodstein L. P., Andersen H. В., Olsen S. E. (eds): Tasks, Errors, and Mental Models. Taylor & Francis, London, 1988.

4. Perrow С.: Normal Accidents. Basic Books, New York, 1984.

5. Gaba D. M., Maxwell M., DeAnda A.: Anesthetic mishaps; breaking the chain of accident evolution. Anesthesiology. 66:670, 1987.

6. Jensen R. S., Biegelsky C. S.: Cockpit resourse management, p. 176. In Jensen R. S. (eds): Aviation Psychology. Gower Technicol, Aldershot, UK, 1989.

7. Ruffell-Smith H. P.: A simulator study of the interaction of pilot workload with errors, vigilance, and decisions. National Aeronaurics and Space Administration, Washington, DC, 1979.

8. Orlady H. W., Foushee H. C.: Cockpit resourse management training. NASA Conference Publication 2455. National Aeronautics and Space Administration, Washington,DC, 1987.

9. Helmreich R. L, Wilhelm J. A., Gregorich S. E., Chidester T. R.: Preli­minary results from the evaluation of cockpit resource management training: perfomance ratings of night crews. Aviat Space Environ Med. 61:576, 1990.

10. Reason J. Т.: Human Error. Cambridge University Press, Cambridge, 1990.

11. Paget J. B. R., Lamvert T. F., Sridhar K.: Factors affecting an anaesthetist's work: some findings on vigilance and performance. Anaesth. Intensive Care. 9:359, 1989.

12. Gaba D. M.: Human error in anesthetic mishaps. Int. Anesthesiol. Clin. 27:137, 1989.

13. Weinger M. В., Englund C. E.: Ergonomic and human factors affecting anesthetic vigilance and monitoring performance in the operating room environment. Anesthesiology. 73:995, 1990.

14. Gaba D. M.: Human performance issues in anesthesia patient safety. Probl. Anesth. 5:329, 1991.

15. Slogoff S., Keats A. S.: Does perioperative miocardical ischemia lead to postoperative myocardial infarction? Anesthesiology. 62: 107, 1985.

16. Slogoff S., Keats A. S.: Further observations on perioperative myocardial ischemia. Anesthesiology. 65:539, 1986.

17. Knight A. A., Hollenberg M., London M. J. et al.: Perioperative myocardial ischemia: importance of preoperative ischemic pattern. Anesthesiology. 68:681, 1988.

18. Forrest J. В., Cahalan M. K., Rehder K.: Multicenter study of general anesthesia. II. Results. Anesthesiology. 72:262, 1990.

19. Cooper J. В., Cullen D. J., Nemeskal R. et al.: Effects of information feedback and pulsoximetry on the incidence of anesthesia complications. Anesthesiology 67:786, 1987.

20. Cooper J. В., Newbower R. S., Long C. D., Me Peek В.: Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology 49:399, 1978.

21. Cooper J. В., Long C. D., Newbower R. S., Philip J. H.: Critical incidents assosiated with intraoperative exchanges of anesthesia personnel. Anesthesiology. 56:456, 1982.

22. Cooper J. В., Newbower R. S., Kitz R. J.: An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 60:34, 1984.

23. Utting J. E., Gray T. C., Shelley F. C.: Human misadventure in anaesthesia. Can Anaesth Soc. J. 26:472, 1979.

24. CraigJ., Wilson M. E.: A survey of anaesthetic misadventures. Anaesthesia. 36:933, 1981.

25. Chopra У., Bovill J. G., Spierdijk J.: Accidents, near accidents and complications during anaesthesia. A retrospective analysis of a 10-year period in a teaching hospital. Anaesthesia. 45:3, 1990.

26. Rasmussen J.: Skills, rules, and knowledge: signals, signs, and symbols, and other distinctions in human performance models. IEEE Trans Syst Man Cybernet SMC. 13:257, 1963.

27. Rasmussen J.: Information processing and human-machine interaction:

an approach to cognitive engineering. Elsevier Science, New York, 1986.

28. Orasanu J.: Shared mental models and crew decision making. Princeton University Cognitive Science Laboratory, Princeton University, Prin­ceton, NJ, 1990.

29. Orasanu J. M.: Decision making in the cockpit, p. 137, In Wiener E., Kanki В., Helmreich R. (eds): Cockpit Resource Management. Academic Press, New York, 1993.

30. Klein G. A.: Recognition-primed dicisions. Adv Man Machine Syst Res. 5:47, 1989.

31. Reason J.: Generic error-modeling system (GEMS): a cognitive framework for locating common human errors forms, p. 63. In Rasmussen J., Duncan K., Leplat J. (eds): New Technology an Human Error. Wiley, Chichester, UK, 1987.

32. Woods D. D., Roth E. M., Pople H. Jr: Cognitive environment simulation: an artificial intelligence system for human performance assessement. U. S. Nuclear Regulatory Comission, Washington, DC, 1987.

33. Sorter N. В., Woods D. D.: Situation awareness: a critical but ill-defined phenomenon. Int. J. Aviat Psychol. 1:45, 1991.

34. Orasanu J., Connolly Т.: The reinvention of decision making, p. 3. In Klein G., Orasanu J., Calderwood R. (eds): Decision making in Action: Models and Methods. Ablex Publishing, Norwood, NJ, 1993.

35. Gaba D. M., DeAnda A.: The response of anesthesia trainees to simulated critical incindents. Anesth. Analg. 68:444, 1989.

36. DeAnda A., Gaba D. M.: The role of experience in the response to simulated critical incidents. Anesth. Analg. 72:308, 1991.

37. Dallen L., Nguyen L., Zornow M. H. et al.: Task analysis/workload of anesthetists performing general anesthesia, abstracted. Anesthesiology. 75:A498, 1990.

38. Gaba D. M., Herndon 0. W., Zarnow M. H. et al.: Task analysis, vigilance, and workload in novice residents, abstracted. Anesthesiology. 75:A1060, 1991.

39. Herndon 0., Weinger M., Paulus M. et al.: Analysis of the task of administering anesthesia: additional objective measures, abstracts. Anesthesiology. 75:A47, 1991.

40. Schneider W., Detweiler M.: The role of practice on dualtask performance:

toward workload modeling in a connectionist/control architecture. Hum Factors. 30:539, 1988.

41. Klein G. A., Calderwood R., Macgregor D.: Critical decision method for eliciting knowledge. LEEE Trans Sys Man Cybernet SMC. 19:462, 1989.

42. Norman D. A.; Categorization of action slips. Psychol. Rev. 88:1, 1988.

43. Norman D. A.: The Psychology of Everyday Things. Basic Books, New York, 1988.

44. Cook R. I., Wods D. D., McDonald J. S., Potter S.: Human factors standarts for operating room equipment: do they work? Does it matter? abstracted. Anesthesiology. 71:A335, 1989.

45. Woods D. D., Cook R. I., Sorter N., McDonald J. S.: Mental models of anesthesia equi pment operation: implications for patient safety, abstracted. Anesthesiology. 71:A988, 1989.

46. Cook R. I., Woods D. D., McDonald J. S.: Human Performance in Anesthesia: A Corpus of Cases. Cognitive Systems Engineering Laboratory, Department of Industrial and Systems Engineering, Ohio State University, Columbus, Ohio, 1991.

47. Cook R. I., Woods D. D., Howie M. В.: Unintentional delivery of vasoactive drugs with an electromechanical infusion device. J. Cardio-thoras Anesth. 6:238, 1991.

48. Endsley M. R.: Design and evaluation for situatin awareness enhan­cement. p. 97. In Proceedings of the Human Factors Society Thirty-second Annual Meeting. Human Factor Society, Santa Monica, 1988.

49. Tenney Y. J., Adams M. J., Pew R. W. et al.: A principled approach to the measurement of situation awareness in commercial aviation (NASA Contractor Report 4451). National Aeronauticus and Space Administration, Washington, DC, 1992.

50. Gaba D. M., Howard S. K., Small S.: Situation awareness in anesthesiology. Submitted to Human Fact (Feb 1993).

51. DeKeyser У., Woods D. D., Masson M., Van Daele A.: Fixation errors in dynamic and complex systems: descriptive forms psychological mechanisms, potential countermeasures. Technical Report for NATO Division of Scientific Affairs, Brussels, Belgium, 1988.

52. DeKeyser V., Woods D. D.: Fixation errors: failures to revise situation assessment in dynamic and risky systems, p. 231. In Colombo AG, Bustamante AS (eds): Systems Reliability Assessment. Kluwer Academic Publisher, Doedrecht, Germany, 1990.

53. DeAnda A., Gaba D. M.: Unplanned incidents during comprehensive anesthesia simulation. Anesth. Analg. 71:77, 1990.

54. Schwid H. A., O'Donnell D.; Anesthesiologists management of simulated critical incidents. Anesthesiology. 76:495, 1992.

55. Swe^ey R. W., Solas E.: Teams: Their Training and Performance. Ablex Publishing, Norwood, NJ, 1992.

56. Foushee H. C., Helmreich R. L.: Group interaction and flight crew performance, p. 189. In Wiener E. L., Nagel D. C. (eds): Human Factors in Aviation. Academic Press, San Diego, 1988.

57. Helmreich R. L.: Theory underlying CRM training: psychological issues in flight crew performance and crew coordination, p. 15. In Orlandy H. W., Foushee H. C. (eds): Cockpit Resource Management Training (NASA Conference Publication 2455). National Aeronautic and Space Administration, Washington, DC, 1986.

58. Orasanu J., Solas E.: Team decision making in complex environments, p. 327. In Klein G., Orasanu J., Calderwood R. (eds): Decision Making in Action: Models and Methods. Ablex Publishing, Norwood, NJ, 1993.

59. Howard S. K., Gaba D. M, Fish K. J. et al.: Anesthesia crisis management training: teaching anesthesiologists to handle critical incidents. Aviat, Space Environ. Med. 63:763, 1992.

Глава 2

Принципы мобилизации ресурсов при возникновении кризисов в условиях анестезии

Навык управления ресурсами жизненно важен для анестезистов

Успешное проведение анестезии зависит от чего-то больше­го, нежели только обязательные медицинские знания и техни­ческие навыки. Они должны быть превращены в эффективное управление ситуациями с помощью знаний и навыков в ког­нитивной области, обсуждавшихся в главе 1. В главе 2 мы придаем этим абстрактным концепциям форму практических принципов, способных указать верный путь к улучшению или освежению ваших профессиональных навыков управления анестезией. Эти принципы будут полезны для любого случая анестезии, но они особенно важны в трудных, многопроблемных случаях и раз­личных «кризисных» ситуациях. Они касаются идентификации и оптимального использования многообразных ресурсов, кото­рые имеются в операционной.

Что такое ресурсы

В вашем рабочем окружении присутствует много людей и предметов, оптимальное участие которых в лечебном процессе вы должны координировать. Некоторые ресурсы очевидны, как, например, наркозный аппарат; другие менее очевидны, например помощь стерильной медсестры для ручной вентиля­ции в катастрофической ситуации. Маловероятно, что в ос­трый момент вы сможете отдать себе отчет в наличии всех возможностей, если заранее не продумали их самым серьез­ным образом.

Ресурсы могут быть классифицированы следующим образом:

вы сами, персонал операционной, оборудование, информаци­онная поддержка, внешние ресурсы и планирование. Мы под­робно остановимся на каждой категории отдельно.

Ваши личные ресурсы

Ваши собственные профессиональные знания и навыки есть ваши наиболее важные ресурсы, потому что они позволяют вам предпринимать действия по непосредственной защите пациента или направлять использование других ресурсов, имеющихся в вашем распоряжении. Однако как и все ресурсы, ваши личные не безграничны. Масса факторов может ограничивать возможно­сти оптимального ведения пациента. Как указывалось в преды­дущей главе, ваше внимание является скудным ресурсом, и надо учиться распоряжаться им разумно. Значительная часть сформу­лированных здесь принципов выхода из кризисов служит имен­но оптимальному распределению внимания между множеством задач и проблем, с которыми вы сталкиваетесь.

Не забывайте также, что вы человек и качественный уровень вашей работоспособности непостоянен. Он колеблется как в течение дня, так и в разные дни, меняясь под влиянием ус­талости, стресса, нездоровья и медикаментозных воздействий. К счастью, стандартная анестезиологическая практика обычно не требует от человека высшего напряжения, но любой случай может поставить вас перед необходимостью мобилизовать максимум личных ресурсов.

Ответственность за обеспечение анестезии лежит на вас. Вы обязаны очень внимательно относиться к любому снижению собственных возможностей как потенциально необходимого ресурса, независимо от того, обнаружили ли вы это сами или вам сообщили об этом другие. Вы должны правильно реагиро­вать на изменения собственного уровня, и пациент не должен страдать от вашего упрямства. Вряд ли кто-нибудь поблагодарит вас за то, что вы продолжаете работать, если вы не в форме и это приведет к катастрофе.

Что можно предпринять, обнаружив снижение своего про­фессионального уровня? При некоторых обстоятельствах, когда вы больны, не выспались либо поглощены личными проблема­ми, стоит отложить анестезию либо настоять на том, чтобы вас подменил кто-нибудь из коллег. Организационная структура вашего учреждения должна предусматривать такую возможность. Если ваши возможности снижены не столь значительно, веро­ятно, все же для нормальной работы придется мобилизовать дополнительные ресурсы, например попросить коллег помочь вам в наиболее ответственный момент анестезии либо предуп­редить находящуюся рядом медсестру, что помощь вам потре­буется в большем, чем обычно, объеме. Можно также устано вить более жесткие, чем обычно, лимиты мониторирования параметров и усилить громкость предупреждения сигналов, чтобы своевременно обратить внимание на потенциальную проблему. Чтобы не потерять бдительность (вследствие усталости и недо­могания), следует прибегнуть к таким мерам, которые позволят вам быть начеку, например вести анестезию только стоя или в ходе операции беседовать с персоналом.

Таблица 2.1. Примеры рискованного отношения к делу и вариан­ты противодействия

Адаптировано по «Aeronautical Decision Making» [I], с разрешения.

Рискованное отношение к делу и давление обстоятельств

Ваше отношение к делу является важным компонентом ва­ших возможностей. Оно может влиять на качество работы так же ощутимо, как и физиологические факторы. Психологи, изучавшие суждения авиаторов, выносимые ими в полете, иден­тифицировали пять типов рискованного отношения к делу и разработали специфические меры противодействия для каждого из них (табл. 2.1). Авиационные психологи рекомендуют пилотам буквально выразить словами нужную мысль-антидот, если они чувствуют, что встали на рискованный путь.

Ощущение неуязвимости и бравада особенно рискованы для анестезиста. Вера в то, что катастрофа «со мной случиться не может» и что вы все умеете, может придать вашим планам и действиям излишнюю самонадеянность. Это мешает восприни­мать признаки неблагополучия и распознавать проблемы, что в свою очередь ведет к ошибке фиксации типа «все в порядке».

Рискованное отношение осложняется давлением обстоятельств, принуждающих, например, проводить больше анестезий за меньшее время, с меньшим количеством отмен и с меньшими возможностями предоперационного обследования пациента. Эко­номические и социальные реальности повседневной практики могут сделать это давление обстоятельств компонентом внутрен­него состояния анестезиста и стать, таким образом, причиной его рискованного отношения к делу. Например, хирургу не потребуется открыто понуждать вас начать анестезию, которая должна была бы быть отменена, если вы уже изменили ваш собственный взгляд на ситуацию в пользу согласия с хирургом. Конечно, могут присутствовать и веские причины начать ане­стезию, несмотря на имеющиеся спорные обстоятельства при наличии ургентных медицинских показаний к вмешательству. В этих условиях для плановой хирургии должен быть выработан стандартный протокол.При окончательном анализе вы обязаны убедиться в том, что благо пациента является главным крите­рием при принятии решения. Необходимо установить для себя определенную минимальную границу в отношении планирова­ния безопасности анестезии, проверки оборудования и подго­товки пациента, которую не следует переступать. Например, перевод пациента из блока интенсивной терапии (или шоковой палаты приемного отделения) в операционную до того, как там произведена проверка оборудования, — опасен. Опять-таки, хирург или администратор, принудившие вас начать рискован­ную анестезию, не поблагодарят вас, если пациент пострадает, и вряд ли придут на помощь в случае судебного разбиратель­ства.

Для упрощения решений подобного рода вы могли бы на­стоять на выработке письменного, согласованного с коллегами-анестезиологами, хирургами, терапевтами и педиатрами прото­кола, регламентирующего порядок действий. Такой подход был бы аналогичен заранее устанавливаемым правилам по принципу «да — нет» в космическом полете с ручным режимом управ­ления, имеющим целью максимально освободить процесс при­нятия решения от давления «остроты момента». Такой документ мог бы учитывать различные варианты состояния пациента и степень хирургической ургентности случая и мог бы также включать рекомендации по разрешению разногласий, касающихся опасностей и преимуществ предполагаемого хирургического вмешательства [2]. Около двух третей калифорнийских анестезистов, откликнувшихся на наш опрос в отношении такого рода рекомендаций, считают их способными повысить безопасность пациента.

Персонал операционной

Остальной персонал операционной также является важным ресурсом. Хирург и анестезист разделяют ответственность за па­циента, однако именно хирург обеспечивает конкретное итого­вое улучшение его состояния. Хирург хорошо знает пациента и в состоянии дать вам важную медицинскую информацию, ко­торую вы не можете получить ни от самого пациента, ни из его истории болезни. Большинство хирургов, кроме того, лучше вас владеют важными профессиональными приемами, которые могут потребоваться для разрешения кризиса.

Медсестры и технический персонал имеют свои обязанности по обеспечению безопасности пациента в соответствии с их уровнем знаний и подготовленности. Привлечь их в качестве ресурса, не требуя, разумеется, более того, что они в силах сделать, чрезвычайно важно для получения хорошего результата. Как мы увидим, каждый человек в операционной может по­мочь вам в трудный момент.

Оборудование

Анестезия индустриальной эпохи требует применения опре­деленного оборудования, включая системы газоснабжения, рес­пираторы, инфузионные насосы и мониторы. Умение вести кли­ническое наблюдение и совершать непосредственные манипуля­ции с больным очень важно для анестезиста, но для оптималь­ной работы его одного недостаточно. Оптимум достигается тог­да, когда каждый бит информации, каждое действие, каждый компонент оборудования используются с максимальной раци­ональностью. Для достижения этого анестезист обязан:

убедиться, что все стандартное оборудование на месте, тех­нически правильно обслуживается и нормально работает;

убедиться, что под рукой есть необходимое запасное обору­дование на случай кризиса;

знать в основном, как действует каждый аппарат, и рабочие характеристики приборов как в обычных, так и в нео­бычных обстоятельствах; тщательно избегать ошибок в использовании аппаратуры и немедленно исправлять допущенные.

В коммерческой авиации пилоты имеют право управлять только тем типом самолета, по которому имеют сертификат. Например, капитан «Боинга-737» не может быть членом экипажа «Боинга-727» независимо от того, сколько часов он налетал. Более того, летные экипажи проводят расширенные тренировки по управ­лению системами самолета. Как литературные источники [З], так и наш собственный клинический опыт показывают, что многие анестезисты не слишком хорошо знакомы с тем, как работает их аппаратура, между тем эти приборы являются нашим профессиональным инструментом и умение пользоваться ими не менее, если не более, важно, чем знание физиологии и фар­макологии. Вы обязаны располагать этими знаниями. Нельзя управлять множеством приборов интуитивно, в их управлении масса скрытых ловушек, которые могут привести к неадекват­ному их функционированию. Хотя многие исследователи (вклю­чая и нас) пытаются преодолеть такого рода трудности, пол­ностью они вряд ли когда-либо будут устранены, что делает еще более важным хорошее знание всех свойств оборудования в вашей конкретной операционной.

Информативно-познавательная поддержка

Существует немало печатных и механических пособий, ко­торые призваны оказать непосредственную помощь при обду­мывании проводимой вами анестезии. Они освобождают вас от необходимости помнить все, что может потребоваться в той или иной ситуации. История болезни, например, содержит большой объем информации о текущем состоянии пациента и его анам­незе, а также результаты лабораторных и рентгенологических исследований. Наркозная карта является другим важным источ­ником информации, особенно если вы не ведете этот наркоз с самого начала. Следует признать, что наша память далека от совершенства. Никогда не бойтесь перепроверить важную для вас информацию при помощи печатных источников. Дополни­тельная информация по проводимому наркозу может быть получена также в виде трендов, хранящихся в используемом мониторном оборудовании.