ЗАКЛАДКА 1 страница

Настоящая книга представляет собой одну из первых попыток ис­пользовать междисциплинарные положения современной теории сложных биологических систем и синергетики в качестве ключевого метода при разработке конкретной актуальной проблемы практиче­ской медицины.

Традиционный путь научного познания, сложившийся в новой ис­тории. предусматривает определенную последовательность развития событий, которая с некоторой долей условности может быть сведена к следующим звеньям:

— накопление научной информации:

— анализ информации в пределах одной области, в которой ведет­ся поиск:

— выделение положении и выводов, представляющих междисцип­линарную общенаучную значимость, и создание на их основе этап­ного научного мировоззрения.

Продвижение по такому пути всегда ограничено конкретно-исто­рическими факторами, связанными с научно-техническим прогрес­сом и строгими требованиями научной методологии. В соответствии с этими требованиями, корректными могут считаться лишь те ре­зультаты. которые получены путем точных измерений иди же вери­фицированы экспериментальным путем с обязательным статистиче­ским анализом. Вполне естественно, что при таком подходе возмож­ности познания естественных процессов ограничены доступными методиками и материальным обеспечением их реализации. Если в этом случае исходить из принципа, что все. не подтвержденное точ­ным измерением или экспериментом, не может считаться наукой, то становится ясной природа неизбежной ограниченности этапного на­учного мировоззрения. Появление новой информации, не соответст­вующей сложившимся взглядам, иди наблюдение новых, неизвест­ных ранее природных явлений, вступающих в противоречие с имею­щимися концептуальными воззрениями, побуждает прежде всего к обновлению методического арсенала. Тогда на основе обновленных методик осуществляется углубленное изучение вновь полученной информации, а затем — ревизия этапного научного мировоззрения. Если оказывается, что полученные новые научные факты имеют ми­ровоззренческую значимость — формируются новые обобщающие концепции, определяющие собой следующий этап научного позна­ния. Когда же с помощью доступных методик не удается осуществить адекватный научный анализ тех или иных явлении, а объективность их существования убедительно подтверждается, складывается благоприятная почва для распространения паранаучных, а порой и весьма далеких от науки интерпретации. Таковы сильные и слабые стороны традиционного пути познания.

Однако широко известен и иной путь формирования представле­ний о сущности бытия. Он связан с философскими концепциями. являющими собой результат распространения на общественное соз­нание субъективного понимания природных процессов. Поэтому лю­бая из таких концепций, взятая в отдельности, не может служить са­мостоятельной основой для формирования научного мировоззрения. Более того, история изобилует примерами пагубного влияния гос­подствующей идеологии.

Во все времена противостояние господствующей идеологии стави­ло естествоиспытателей, натуралистов перед сложной альтернативой. Убежденные в правоте своих выводов, они либо вступали в открытое противоречие с официальным мировоззрением, чем обрекали себя на непризнание и даже преследования; либо. совершая насилие над собой, ломали свои принципы; либо. наконец, парадоксальным об­разом совмещали в себе постулаты господствующей философии с собственными научными представлениями. Возможность такого тре­тьего варианта подтверждается, в частности, историко-философским исследованием К. Г. Юнга (одного из наиболее известных учеников З.Фрейда), посвященным гносеологической основе профессиональ­ного мировоззрения Парацельса.

Филипп Ауреол Бомбаст фон Гогенгейм, знаменитый врач, чье творчество развертывалось на рубеже XIV—XV веков, получивший известность под именем Теофраста Парацедьса, прожил всю свою жизнь и умер добрым католиком, хотя в своей профессиональной де­ятельности руководствовался явно еретическими (по тем временам) представлениями, граничащими с язычеством. Его суждения об ани­мистически оживотворенном мире — “макрокосме” и о человеческом организме как части этого мира — “микрокосме” никоим образом не укладывались в официально доминирующее миропредставление. Между тем идеи Парацельса сыграли весьма значительную роль в формировании современных представлений о фрактальности миро­здания, послуживших одной из основ самостоятельного междисцип­линарного направления в естественных науках — синергетики.

Таким образом, взаимоотношения философии и науки в средние века и на ранних этапах новейшей истории оказывались весьма слож­ными. И только гносеологические исследования первых десятилетий нынешнего столетия, индуцированные научно-технической револю­цией в естествознании, ознаменовали переход к постепенно усилива­ющейся сопряженности между философскими и научными концеп­циями. Одним из первых на эту сопряженность обратил внимание В.И.Вернадский. По мнению основоположника теории биосферы, благодаря постепенному полному 'заселению ее человеком, а также благодаря возможности мгновенной передачи информации и одно­временного обсуждения ее всюду на планете создаются условия, когда научную мысль следует рассматривать как планетарное явление, име­ющее значимость нового геологического фактора. Она (научная мысль человечества) обретает способность к самостоятельному разви­тию на основе эмпирического обобщения межотраслевой информа­ции и формирования абстрактных, но вместе с тем теоретически кор­ректных представлении об универсальных закономерностях сущест­вования и развития природных объектов и явлении. Философия же в таком случае, как считал В.И.Вернадский, становится той средой, в которой созревает и формируется научное мировоззрение.

Интенсификации формирования представлений об универсальных закономерностях, свойственных природным объектам и явлениям в пределах биосферы, в последнее время способствует разработка тео­рии сложных неравновесных систем и. особенно, таких направлений этой теории, как термодинамика нелинейных процессов и синергети­ка. К тому же внедрение информатики на основе современной ком­пьютерной техники позволило перевести многие абстрактные по сво­ей сути теоретические положения на научный математический язык. В итоге создалась особая ситуация. С одной стороны, появился впол­не корректный инструмент научного познания сложных природных объектов и явлений, основанный на междисциплинарных ипостасях. Получены убедительные, хотя и весьма разрозненные, подтверждения действенности этого инструмента. С другой стороны, во многих обла­стях естественных наук. и прежде всего — в физиологии и медицине. стала все более отчетливо обозначаться ограниченность традицион­ных научных изысканий в решении актуальных проблем.

Спустя многие столетия, вновь (теперь уже на совершено иной ос­нове) возбуждается научный интерес к проблемам гармонии Вселен­ной. сформулированным еще в 580—500 гг. до н. э. Пифагором, к ис­следованию организации живых систем в алгоритме “Золотого сече­ния”. “золотой” пропорции (Г.Вейль. 1968: К.П.Бутусов, 1978; А.П.Дубров. 1987: А.Г.Суббота. 1994 и др.). к философским концеп­циям медицины древнего Востока и индуизма (Саптрем, 1991). Такая ситуация обосновывает стремление к апробации формирующейcя новой методологии научного анализа в конкретной сфере практиче­ской деятельности. В медицине — это решение актуальных клиниче­ских проблем.

Заключая книгу, следует еще раз особо подчеркнуть, что главный ее замысел состоял в том. чтобы показать ведущую роль изначальной практической мотивации для обращения к фундаментальным подхо­дам. Эти подходы не являются самоцелью. Они не должны завлечь исследователя в бесконечные глубины фундаментальной науки, где решение одного вопроса выдвигает множество новых, а доминирую­щим мотивом исследовании становится научная любознательность. Здесь другая задача: выделив мировоззренческие, концептуальные положения, уже утвердившиеся в сфере фундаментальных наук. най­ти для них корректное применение в практической деятельности.

Постановка цели определила не только композицию книги, но и стиль изложения. В клинических разделах постоянно подчеркивает­ся неудовлетворенность традиционными для физиологии и медици­ны научными технологиями. Изложение теоретических разделов преднамеренно упрощено, В них часто используются ассоциативные сопоставления, рассчитанные на включение у клиницистов-практи­ков пусть несколько схематичного и упрошенного, но в целом, как нам представляется, достаточно корректного образного, пространст­венного восприятия.

Переход от традиционного обозначения объекта исследования — организма человека к новой категории — сложной диссипативной системе связан с рядом принципиальных позиций. Они прежде все­го касаются представлений о многоуровневой иерархии, обеспечива­ющей согласованное функционирование всех внутренних систем и подсистем организма на основе саморегуляции. Ключевым звеном иерархического построения является обозначение понятия о базис­ном метаболизме. Под базисным метаболизмом понимается тот уро­вень молекулярных взаимодействий и преобразований, на котором определяются конституциональные. типовые и. наконец, индивиду­альные особенности организма. Этот уровень представлен индивиду­ально запрограммированной алгоритмической сетью (“канвой”), в пределах которой действуют различные комплексы медиаторов. обеспечивающих пространственную и хронологическую сопряжен­ность элементарных процессов жизнедеятельности. И если уж. спус­тя тысячелетие, вновь обращаться к законам всемирной гармонии и принципам “золотого сечения” как естественным системообразующим структурно-функциональным факторам, то, видимо, они долж­ны закладываться и обретать индивидуальное (для конкретного орга­низма) воплощение именно на этом уровне, при формировании про­странственной алгоритмической “канвы” базисного метаболизма.

В обыденной жизни особенности базисного метаболизма могут быть выявлены только при специальном целенаправленном исследо­вании. Зато в критической, экстремальной ситуации с базисным метаболизмом связаны многие события, определяющие тяжесть и ха­рактер последействия перенесенного организмом потрясения. В этом смысле экстремальное состояние организма как сложной биологиче­ской системы является как бы “моментом истины”, индикатором скрытых функциональных резервов. А сам базисный метаболизм вы­ступает в качестве одного из главных системообразующих факторов, от которою в случае экстремального воздействия и определяющей мере зависит. сохранится или разрушится столь сложная, глубоко интегрированная и компактная биосистема, как организм человека.

Другой ключевой тезис предлагаемой теоретической концепции состоит в выделении главной дефиниции экстремального состояния. развивающегося на фоне изначальной несостоятельности детермини­рованных механизмов реакции неспецифической адаптации. Кон­цепция исходит из предположения, что при экстремальном состоя­нии мощная функциональная доминанта, связанная с реализацией механизмов срочной адаптации, влечет за собой переориентацию не только свободного, но частично и связанного энергетического потен­циала. Освобождение связанной внутренней энергии обеспечивается вначале остановкой отдельных процессов базисного метаболизма, а затем и неизбежным разрушением их алгоритмов, поскольку на .мо­лекулярном уровне алгоритм может рассматриваться как структурное выражение функции в четырехмерном (то есть не только объемном. но и временном) пространстве. Такое предположение не имеет пока прямых доказательств, но оно подтверждается эмпирическими обоб­щениями. свидетельствующими о том. что разрушение ультраструк­турных конструкций, приобретающее характер цепной реакции, может служить источником мощных потоков энергии.

Организму дополнительная энергия необходима для обеспечения процессов адаптации в экстремальной ситуации. Если принять это положение, то оно дает ключ к пониманию природы многочислен­ных последовательных нарушений, начинающихся непосредственно после экстремального воздействия и продолжающихся неопределен­но долгое время, включая возможность реализации в форме эндо­генных системных заболеваний в отдаленные сроки. Все эти нару­шения. получающие клиническую манифестацию на организменном уровне, изначально являются результатом нарушения сопряженного единства алгоритмической сети базисного .метаболизма. При этом траектории отдельных алгоритмов, отклоняясь в точках бифуркаций и нарушая принцип синергетики, создают условия для формирова­ния “странных” аттракторов. Образование таких аттракторов на сис­темном уровне дает начало клинически значимым патологическим проявлениям.

Следующим определяющим моментом теоретической концепции является признание индивидуальных особенностей функциональных “странных” аттракторов, формирующихся на организменном уровне. Они сохраняют в той или иной мере индивидуальные черты базис­ного метаболизма, определяя разнообразие развивающихся патоло­гических состоянии. По при всем их разнообразии в пространствен­ной структуре образующихся “странных” аттракторов путем целена­правленного кластерного анализа могут быть выделены типовые варианты, достоверно сопоставимые с клиническим прогнозом. Тео­ретическому обоснованию и практической реализации обозначенно­го подхода посвящены третья и четвертая главы.

Суть метода сводится к получению фронтальных плоскостных сре­зов пространственной структуры аттрактора, отражающих направ­ленность и степень отклонения траекторий главных функциональ­ных алгоритмов. Для этого необходимо лишь выделить ограниченное множество (не более 6—8) главных функциональных процессов, тра­ектории которых составляют аттрактор, отражающий индивидуаль­ные особенности реализации функциональной доминанты на орга­низменном уровне. Тогда своеобразная “компьютерная томография” (или иначе — фронтальный плоскостной срез) аттрактора позволяет получить “профиль” функционального состояния организма на мо­мент исследования. Принципиально важным является требование одномоментной фиксации параметров, каждый из которых призван зафиксировать отклонение одного из главных (наиболее показатель­ных. репрезентативных) алгоритмов, составляющих аттрактор. У1ето-дика функционального мониторинга организма, разработанная по указанным принципам, представлена в главе четвертой. Методологи­ческий смысл обозначенного полхода к пониманию функционально­го состояния организма состоит в том. что наряду с признанием за организмом всех свойств открытой системы, не способной существо­вать вне связи с окружающей средой, он рассматривается как некая “вещь в себе”. При этом научный язык синергетики обеспечивает возможность корректного обсуждения конкретных форм существова­ния сложной биологической системы в экстремальной ситуации, оп­ределяемых индивидуальными особенностями путей саморегуляции данной системы на уровне базисного метаболизма. Тогда традицион­ные, императивные по своей сути. методы коррекции функциональ­ных нарушений в период экстремального состояния организма, но главное — в постэкстремальном периоде уступают место принципи­ально иному подходу — диалогу с больным организмом. За организ­мом признается право на саморегуляцию своих функций. А главная задача корригирующих мероприятии состоит не в том. чтобы при­близить показатели этих функций к условным показателям традици­онной нормы, но прежде всего в том. чтобы обеспечить скорейшее “включение” процессов саморегуляции организма. Начало формиро­вания этих процессов на фоне хаотических тенденции, проявляю­щихся в фазовом пространстве “странного” аттрактора, необходимо распознать и обеспечить им (процессам саморегуляции) щадящие ус­ловия восстановления составляющих функциональных алгоритмов. Конкретные лечебные мероприятия, ориентированные на восстано­вление саморегуляции внутрисистемных функций, видимо, должны планироваться с учетом биоэкономических принципов и исходить из понимания того факта, что главными причинами термодинамиче­ской разбалансировки неравновесных процессов являются феномен энтропии (то есть непроизводительное рассеивание энергии) и тер­модинамический феномен информации. Последний связан с воз­можностью включения в информационное поле. создаваемое меди­каментозным или иным лечебным воздействием, так сказать, побоч­ных. незапланированных высокоэнергоемких функциональных пос­ледствии. Отсюда и необходимость биоэкономического подхода в коррекции постэкстремальных нарушении, некоторые принципы ко­торого приводятся в первом разделе шестой главы. F-сть основания полагать, что дальнейшая разработка принципов и путей реализации биоэкономического подхода приведет к более йодному и широкому его утверждению в сфере лечебных мероприятии, направленных на устранение критической ситуации и осуществляемых на основе “ди­алога” с больным организмом.

Что касается самих лечебных мероприятии, ориентированных на включение саморегуляции, то некоторые из них представлены в кли­нических разделах книги применительно к конкретным патологиче­ским ситуациям, развивающимся в постэкстремальном периоде. Особое место в этом аспекте занимает системная воспалительная ре­акция. рассматриваемая как форма последействия экстремального состояния и создающая основу для развития посттравматического сепсиса. Здесь в полной мере проявляется сложная сопряженность нарушений синергетики функциональных процессов и функцио­нальных подсистем (включая и иммунную систему) с нарушением внутренней экологии организма. Последняя связана с существовани­ем и динамической изменчивостью микрофлоры, имеющей в качест­ве естественной среды обитания различные отделы полых органов (кишечника, возду.хоносных путей, мочевыделительных органов). Ус­транение патологических компонентов системной воспалительной реакции практически невозможно без весьма деликатного поликрн-териального подхода, основанного на принципах диалога с больным организмом и ориентированного на включение его саморегуляцин.

Таким образом, обращение к некоторым междисциплинарным ипостасям и выход на достаточно глубокий фундаментальный уро­вень обсуждения были обусловлены практическими потребностями и в той или иной мере получили завершение в решении практиче­ских задач. Однако правильнее, пожалуй, говорить лишь об опреде­лении путей решения актуальной практической проблемы с по­мощью фундаментальных подходов. Содержание и диалоговые программы конкретных лечебных мероприятии при сложных пато­логических состояниях. лечение которых с помощью традиционных методов, основанных на анатомо-физиологических подходах, не приносит удовлетворения и побуждает к настойчивому поиску но­вых методов и технологии, составляет предмет дальнейших исследо­ваний. Думается, что отличительными особенностями таких иссле­довании должны быть их проблемный характер и соответствие на­сущным потребностям практической медицины. Сфера интереса к таким исследованиям может оказаться весьма широкой, поскольку речь идет о самостоятельном научном направлении, связанном с ис­пользованием фундаментальных междисциплинарных положений в решении актуальных практических проблем. Для иллюстрации зна­чимости междисциплинарного подхода к толкованию сути природ­ных процессов в книгу был включен заключительный раздел главы шестой, утверждающий конструктивность логических связей между закономерностями существования живого организма и закономер­ностями существования значительно менее компактной и менее ор­ганизованной живой системы — социума.

Сейчас трудно прогнозировать читательский интерес к книге. Она рассчитана на достаточно широкий круг исследователей в области клинической медицины и физиологии адаптивных процессов. Завер­шая подготовку рукописи к публикации, авторы с нетерпением ожи­дают откликов читателей, включая, разумеется, и конструктивную критику. Обозначенное в книге научное направление пока еще толь­ко формируется. Оно может оказаться перспективным и послужить началом целой серии проблемных исследований, но может и исто­щиться идеологически в самом начале пути. оказавшись неспособ­ным реализовать многообещающие замыслы. Будущее покажет.

ЗАКЛАДКА

В этой книге мы утверждаем, что ведение кризисов включает навыки, которые можно определить и которым можно обучить. Почему же анестезиологическое сообщество так медленно осоз­нает этот факт? Медицина в основном рассматривает врача как вдумчивого представителя искусства врачевания, опирающегося на личный опыт и, в последнее столетие, на научные данные. Эта точка зрения подходит к относительно статичным областям медицины, в которых тщательное размышление и тесные вза­имоотношения врача и больного являются доминирующими аспектами помощи, однако мы полагаем, что она мешает ори­ентировать процесс обучения анестезистов на реалии нашей работы: изменчивость условий, цейтнот, интенсивность, сложность, неопределенность ситуации и риск. Скорее всего в этом случае надо отказаться от исследования процессов обучения и принятия решения в медицине и обратиться к опыту других областей человеческой деятельности, по ключевым аспектам близким к нашей специфике.

Изменчивость условий, цейтнот, сложность, неопределенность ситуации и риск присутствуют в авиации, космических поле­тах, управлении технологическими процессами (ядерная энер­гетика, химическое производство), на флоте, при командова­нии войсками и в борьбе с огнем. Авиация предлагает вполне определенные параллели с анестезиологией, и по существу летчики разделяют наш афоризм «часы скуки и мгновения ужаса». В частности, в авиации специалисты по человеческому фактору и психологии познания активно пытаются определить элемен­ты оптимального функционирования персонала и создать ра­бочие стандарты и планы для повышения квалификации как новичков, так и более опытного персонала. Есть несколько способов обеспечить безопасность и усовершенствовать деятель­ность летного персонала, которые применяются в медицине. Среди них:

1. Составление перечней мер, позволяющих предотвратить воз­никновение кризисов.

2. Отработка процедур (как устно, так и письменно) реа­гирования на возникновение кризиса.

3. Обучение членов экипажа принятию решений и коорди­нации действий.

4. Систематическая тренировка по отработке критических си­туаций, включая действия под руководством наставника и использование полномасштабных, максимально прибли­женных к реальности моделей таких ситуаций.

Мы полагаем, что анестезистам стоит освоить многие из этих методик для повышения безопасности пациента и собственного профессионального уровня.

И, наконец, мы хотели бы поделиться с вами нашими представлениями об анестезиологической практике, которые легли в основу этой книги. За обеспечение оптимальной помощи вашим пациентам ответственны вы. И хотя добиться совершенства невозможно, к нему надо стремиться. Жизненно важным шагом в этом направлении является постоянное оттачивание вашего понимания медицины, физиологии и анестезиологических ме­тодик. Следующий шаг — совершенствование вашего диагнос­тического и технического опыта. Следует, однако, понять, что окружающий нас реальный мир наверняка затруднит реализа­цию этого опыта при попытках обеспечить оптимальную по­мощь. Опыт сам по себе не гарантирует высокого качества работы или иммунитета от ошибок, характерных для любого человека, оказавшегося в сложных, динамичных условиях работы. Давле­ние обстоятельств, отвлекающие факторы, тяжесть ситуаций будуг препятствовать вашим лучшим намерениям. Важно исходить из осознания того, что кризисная ситуация, несмотря ни на что, обязательно возникнет, иногда вследствие ваших же собствен­ных стараний ее избежать. Подходите к каждому случаю как к потенциально чреватому катастрофой и максимально скрупулез­но планируйте пути ее предотвращения. Тщательно предусмот­рите возможность срыва каких-либо анестезиологических и хи­рургических планов. Приготовьтесь распознать и корригировать все кризисные ситуации, с которыми вы можете столкнуться, независимо от того, чем они вызваны. Учтите в своей работе установленную в вашем учреждении систему обеспечения каче­ства, основываясь при этом на своем опыте и опыте ваших коллег. Анализируя собственные действия и поведение окружа­ющих, постарайтесь не фиксировать внимание исключительно на медицинских или технических аспектах стабилизации кри­зисной ситуации; продумайте факторы коллективной работы и роль всей системы помощи больному в облегчении или ослож­нении критического положения. Стремитесь изменить то, что мешало достижению оптимального результата.

Изучать литературу о том, как справляются с экстремаль­ными ситуациями, недостаточно. Как летчикам и военным, спорт­сменам и музыкантам, анестезиологам важно постоянно поддер­живать практические навыки. Наш курс «Ресурсы для разреше­ния критических ситуаций в анестезиологии» содержит соответ­ствующие инструкции, которые перекликаются с материалами этой книги, однако его центральной частью является примене­ние «Комплексного моделирования условий анестезии» (CASE). В процессе моделирования анестезисты сталкиваются с различ­ными сценариями нестандартных ситуаций в реальной операци­онной с настоящим клиническим оборудованием, укомплекто­ванной штатом медсестер и хирургов, с которыми анестезист должен взаимодействовать. Действия всей бригады в моделиру­емых сценариях снимаются на видеопленку, после чего во время двухчасового обсуждения их анализирует и комментирует спе­циалист-инструктор. Моделирование ситуаций и их разбор яв­ляются очень ценным средством обучения [1|, и по мере того, как этот способ будет получать широкое распространение, больше анестезистов смогут подготовиться к работе в ситуациях кри­зиса.

Даже если у вас нет возможности прибегнуть к моделиро­ванию, вы можете совершенствовать свои навыки с помощью ролевых игр или вербальных инсценировок. В каждом устном экзамене американского комитета анестезиологов присутствует ситуационная задача по ведению конкретного случая, включа­ющая обычно одно или несколько критических положений. Подобные упражнения анестезиологи могут выполнять попарно. Наконец, можно тренироваться самостоятельно, посредством систематических упражнений, во время которых вы вслух из­лагаете ваши предположительные действия в различных про­блемных ситуациях. Многие летчики и космонавты описывают, как они проделывали это дома, иногда с использованием на­рисованной на бумаге панели управления пилотской кабины, готовясь к занятиям на тренажере либо к реальным полетам, которые на самом деле должны стать для них испытанием. Ответственность перед вашими пациентами требует таких же усилий.

Главы 1 и 2 начинаются с всестороннего рассмотрения теории принятия решений и выходов из кризиса в анестезиологической практике. Глава 1 дает теоретический анализ психологии анес-тезиста в процессе рутинной работы с пациентом и в процессе стабилизации кризиса. Глава 2 содержит конкретные рекомен­дации о том, как предупредить кризисные ситуации и как с ними справиться в случае их возникновения. Материалы этих глав аналогичны учебным компонентам программ по управле­нию ресурсами экипажа, которые в настоящее время являются неотъемлемой частью подготовки летчиков. Этот материал носит общий характер и может применяться практически в любых ситуациях, связанных с хирургическим вмешательством.

Рекомендуемая литература

Howard S. К., Gaba D. M., Fish К. J. et al.: Anesthesia crisis resource management training: teaching anesthesiologists to handle critical incidents. Aviat Space Environ Med 63:763, 1992.

Глава 1

Теория принятия динамических решений и выхода из кризисов

Принятие решений и выход из кризиса

Эта книга — о принятии решений и овладении ситуацией кризиса в анестезиологии. Что такое кризис? Это «период по­вышенной опасности или тревоги, исход которого определяет вероятность возникновения тяжелых последствий» [I]. В нашем случае период повышенной опасности обычно представляет собой кратковременное значительное событие (или цепь событий), чреватое несомненной и острой угрозой для пациента. Почти по определению кризис требует активного реагирования, которое предотвратило бы вред для пациента; сам по себе кризис обыч­но не разрешается.

В умении справляться с кризисом в условиях анестезии нет ничего таинственного. Просто анестезист, находящийся под действием стресса и цейтнота, должен оптимально применить стандартные методики диагностики и лечения пациента. Безус­ловно, медицинские знания и навыки играют существенную роль в решениях и поступках в критической ситуации, но этого мало. Чтобы оперативно и без опасных последствий стабилизи­ровать кризис, анестезист должен владеть всей ситуацией в целом, включая обстановку и оснащение в операционной и возможно­сти всей медицинской бригады. Здесь нужно знание когнитив­ной и социальной психологии, а иногда даже социологии и антропологических законов. Эти области могут показаться чуже­родными для анестезиста, но они — ключ к искусству опытного специалиста, обеспечивающий понимание ошибок новичков и ловушек, поджидающих каждого анестезиста. В этой главе мы описываем концептуальные основы выхода из кризисов в ка­честве своеобразного пролога ко второй главе («Принципы мобилизации ресурсов при возникновении кризисов в условиях анестезии»), предполагающие практические рекомендации, как развить свои способности к овладению критическими ситуаци­ями и к остальной части этой книги (Раздел II: «Перечень кри­тических ситуаций в анестезиологии»), дающей конкретные на­ставления по распознаванию и исправлению разнообразных критических ситуаций.

Анестезиология по своей природе сопряжена с кризисами

Почему книга о медицинских кризисах адресована анестези-стам? Что отличает анестезиологию и некоторые другие области медицины (в частности, интенсивную терапию и хирургию) от большинства других, среди которых вся терапия и педиатрия? Ответ в значительной степени определяется тем, что клиничес­кая среда анестезиологии чрезвычайно динамична и представ­ляет собой клубок тесно взаимодействующих факторов [2]. Сочетание сложности этих факторов и их динамизма делают возникновение кризисов еще более вероятным, а выход из них особенно трудным; следовательно, специалист-анестезиолог дол­жен уметь с ними справляться. Следуя заключению Woods [З], мы адресуем читателя к тем аспектам анестезиологии, которые делают ее «сложным и динамичным миром», а эти аспекты — давление и динамичность обстоятельств, многофакторность и тесная взаимосвязь факторов, неопределенность и риск.