ЗАКЛАДКА 5 страница

В распоряжении анестезиста стало много медикаментов, и чтобы облегчить их применение, прибегают к таким важным «клю­чам», как этикетки на ампулах и шприцах. Использование ампул и флаконов с этикетками, отвечающими стандартным требова­ниям, и стандартизованных печатных этикеток для шприцев может снизить вероятность ошибок в операционной [5].

Каждое лекарство поступает в упаковке, содержащей также обширную информацию о его характеристиках. Такая информа­ция собрана в широко доступном «Настольном справочнике врача» [«Phisicians'Desk Reference» (Medical Economic Data, Montvale, NJ)]. Многие анестезисты пользуются таблицами или списками, содержащими информацию о подготовке препаратов к инфузии и дозировках. Для прямого контроля за инфузионными насоса­ми и подбора дозировок можно обратиться к помощи кальку­ляторов или компьютеров.

Имеются руководства, перечни, напечатанные протоколы, помогающие проверить приборы и работать на них. Существует несколько протоколов, которыми следует руководствоваться в таких случаях, как злокачественная гипертермия. Однако в анестезии по сравнению с авиацией такими средствами пользу­ются минимально. Перечень критических ситуаций в анестези­ологии (раздел II) также может явиться своего рода пособием в процессе ведения анестезии. Справочники и учебники содер­жат массу полезной медицинской и, в частности, анестезиоло­гической информации в отношении всех случаев.

Там, где пособия такого рода в настоящее время отсутству­ют, мы рекомендовали бы разрабатывать свои собственные средства, которые помогли бы анестезистам справляться с кризисами.

Внешние ресурсы

В большинстве хирургических центров (госпитали и отдельно расположенные центры амбулаторной хирургии) существует немало внешних ресурсов для помощи в предотвращении или коррекции различных нестандартных ситуаций (чего может не быть в учреждениях, ведущих поликлинический прием). Сюда относятся лаборатории, банк донорской крови, рентгенологи­ческие кабинеты, консультации терапевтов (наиболее часто к ведению критических ситуаций привлекаются кардиологи и неврологи), инженеры, специалисты по ситуациям риска, ад­министраторы. Нужно заранее обдумать, каким образом лучше мобилизовать эти ресурсы при возникновении в них необходи­мости. Где физически они расположены? Какими системами связи можно воспользоваться для получения доступа к этим ресурсам?

Существуют также ресурсы регионального и национально­го уровня. Хорошим примером служит «горячая линия» по злокачественной гипертермии (ЗГ) 209-634-4917, по которой можно получить квалифицированный совет в случае, когда подозревается вероятность ЗГ, либо она уже очевидна. Другие внешние ресурсы включают консультации по телефону, пред­лагаемые центрами отравлений и многими производителями медикаментов или оборудования. Раздел Указатель производи­телей, включенный в «Настольный справочник врача», со­держит перечень номеров телефонов большинства фармацев­тических компаний.

В настоящее время все врачи имеют компьютерный доступ к справочным материалам Национальной медицинской библио­теки MEDLINE, обеспечивающей немедленный поиск любой необходимой информации, имеющейся в мировой медицинской литературе. Любая медицинская библиотека должна иметь воз­можность такого поиска по вашей просьбе либо помочь вам в этом.

Планы

Ресурсы могут быть мобилизованы и использованы «на лету», но все же оптимальное их использование требует заблаговремен­ного планирования. Планы становятся сами по себе ключевым ресурсом, так как дают возможность управлять ситуацией быстрее. Они могут быть трех видов: глобальные планы мобилизации ре­сурсов в конкретной рабочейобстановке; анестезиологический план, касающийся конкретных проблем определенногопациен­та, и генерализованные экстренные процедуры на случай воз­никновениякритического инцидента. Хорошая программа обеспе­чения качества (также известная как качественное улучшение или тотальный контроль качества) неоценима для любых форм планирования. Собственно это и есть механизм, при помощи которого прошлый неблагоприятный опыт служит повседневной практике с тем, чтобы он не повторился.

Глобальные планы должны включать детальное знание всех видов обстановки, в которой осуществляется работа с пациен­том операционной, постнаркозного блока или отделения ядер­но-магнитного резонанса. Оборудование и внешние ресурсы в каждом из этих мест могут быть различны, и вы не сможете эффективно ими воспользоваться без предварительного плани­рования. Вы должны знать содержимое вашего анестезиологического столика, включая предметы экстренного использования, такие как фонарик, медикаменты для реанимации, набор для инфузии под давлением. Вы должны знать местонахождение и рабочие характеристики оборудования, применяемого в экст­ренных ситуациях. Научитесь работать с дефибриллятором. Про­верьте содержимое реанимационной тележки, чтобы убедить­ся, что у вас будет все необходимое при возникновении реальной критической ситуации. Нужно знать и остальное обо­рудование операционной и его расположение, это касается запасных кислородных баллонов и редукторов, набора, приме­няемого при злокачественной гипертермии, оборудования для сложной интубации, запасных лампочек, огнетушителей и мониторов, работающих от автономных источников питания. Подумайте о местоположении внешних ресурсов для критичес­ких ситуаций, таких как вспомогательные лаборатории и ап­течные склады, чтобы, посылая туда помощника, уметь объяс­нить, как до них быстрее добраться. Вы должны знать, как позвать на помощь, и код, инициирующий план действий на случай остановки сердца или других драматических событий. Каждая единица оборудования имеет свое предназначение и формализованный язык сигнализации о тревоге. Выясните, кто должен реагировать на эти сигналы как в дневное, так и в ночное время. Если вы не уверены, с кем следует контакти­ровать по возникающим проблемам, звоните оператору теле­фонного коммутатора (обычно набирая 0) или, при необхо­димости, по телефону 911 (в США) свяжитесь с диспетчером, который может выслать парамедицинский персонал, полицию или пожарных.

Составление анестезиологического плана

Предоперационный осмотр пациента и составление адекват­ного плана анестезии является важной задачей, которую необ­ходимо выполнить для предупреждения событий, способных вылиться в неблагоприятные для пациента последствия. План должен очерчивать выполнение вами анестезии, меры, которые могут быть приняты в случае возникновения наиболее вероят­ных проблем, дополнительные ресурсы, которые вы обязаны мобилизовать в том или ином случае. В плане нужно учесть характер заболевания пациента при выборе анестезиологической тактики, технические требования предполагаемого хирургичес­кого вмешательства (положение пациента на операционном столе), наличие анестезиологического оборудования и степень подго­товленности анестезиста. Он также должен включать специфи­ческие процедуры, применение которых может стать необходи­мым в случае неожиданного провала первоначального плана. Ошибки чаще всего возникают в планах тогда, когда какие-либо сопутствующие заболевания пациента остаются либо не­распознанными, либо игнорируются в результате неполного сбора данных до операции. Неадекватное планирование может быть результатом и слишком самонадеянной позиции анестезиста. Ошибочный план подвергает пациента риску даже при самой тщательной его реализации.

Общие экстренные мероприятия

Систематически подготавливаемые экстренные мероприятия используются буквально во всех сложных и динамичных сферах деятельности и не в силу профессионального невежества: опыт показал, даже хорошо подготовленные, высокообразованные люди в процессе быстро меняющихся проблемных ситуаций нуждаются в помощи. Каждый имеющий лицензию пилот обу­чен специфическим экстренным мероприятиям на случай раз­нообразных непредвиденных обстоятельств. На больших коммер­ческих самолетах руководства по экстренным мероприятиям весьма подробны. Предполагается, что пилот в нужный момент вспом­нит важнейшую часть каждой процедуры, а в остальном будет справляться с руководством (не полагаясь на память). Пилоты авиалиний используют эту методику регулярно в процессе ими­тационных тренировочных занятий.

В анестезиологии несколько другая ситуация. Формально обучают ответным действиям лишь при нескольких самых тя­желых осложнениях (сердечно-легочная реанимация, синдром зло­качественной гипертермии). Предполагается, что все остальные ситуации анестезиолог изучит на практике. Каждый анестезист, занимающийся обучением других, обычно имеет свой излюб­ленный «клинический перл» по поводу того, как справиться с экстренными ситуациями, однако мало кто передает свои со­ображения систематически и последовательно. Серьезные откло­нения от нормы в практике большинства анестезистов встреча­ются редко, и даже те, кто некогда крепко усвоил определен­ные правила, впоследствии их забывают. Именно по этой при­чине мы составили «Перечень критических ситуаций в анесте­зиологии» для данного издания (главы 3—11).

«Пятиминутки»

Для максимально эффективного планирования действий необходимо обеспечить координацию работы всех членов меди­цинской бригады. Каждый анестезист является членом коллек­тива, находящегося в операционной и включающего хирургов, медсестер и различный технический персонал. Некоторые аспек­ты хирургического вмешательства, например положение паци­ента на столе или предполагаемая величина разреза, могут изменить план; если все это не определено на хирургической пятиминутке, следует проконсультироваться со специалистами, принимающими участие в операции. Если могут возникнуть проблемы, которые потребуют изменения планов либо прекра­щения вмешательства, это следует заблаговременно обсудить с хирургической бригадой. Многие анестезисты являются частью анестезиологической бригады, причем состоять она может и из дипломированных медсестер-анестезистов и анестезиологов или ординаторов и курсантов. Для всех этих бригад равно важно, чтобы план был согласован со всеми до начала анестезии. Если предстоит рутинная анестезия и члены бригады знакомы друг с другом, можно ограничиться несколькими словами, а иногда все понимают друг друга без слов. Когда случай сложный, когда члены бригады не слишком опытны либо малознакомы друг с другом, план нужно подробно проанализировать всем вместе. Про­водят «пятиминутки», на которых важно рассмотреть и тактику на случай непредвиденных обстоятельств, а также определить, кто возьмет на себя решение о замене первоначального плана на запасной.

Поведение при выполнении анестезии

Данное обсуждение ресурсов должно помочь вам подгото­виться к обеспечению качественной анестезии в любое время. Теперь мы обратимся к вопросу о том, как оптимально дей­ствовать в течение интраоперационной работы с пациентом. Каждая из выбранных вами стратегий может оказаться «палкой о двух концах» — средством, идеальным для одних ситуаций и непригодным для других. Оптимальное же ведение наркоза требует того, чтобы вы, постоянно балансируя, приспосаблива­ли свои действия к меняющейся ситуации.

Предвосхищение событий

Выше уже подчеркивалась необходимость предвосхищать ход событий в том или ином конкретном случае. Одним из аспектов этого требования является умение в высокой степени предви­деть медицинские проблемы, с которыми вы можете столкнуть­ся из-за начальных заболеваний пациента. К ним нужно соот­ветствующим образом подготовиться. Однако тут есть опасность, что на самом деле возникнет другая проблема, внешне похожая на ту, которую вы ожидали. Важно все время проверять себя и учитывать другие возможности (см. ниже обсуждение повтор­ной оценки в разделе «Овладение кризисной ситуацией»).

На протяжении всей анестезии надо отдавать себе отчет в любых происходящих вокруг переменах. Как упоминалось в главе 1, летчики называют это «ориентироваться в обстановке». Есть и другое выражение — «рассчитывать на несколько ходов вперед». Вы можете легко утратить контроль над ситуацией, если она меняется радикально или очень быстро или вы не смогли мобилизовать средства, которых требует создавшаяся ситуация. Если вы обнаружили, что серьезно отстаете от разворачиваю­щихся в процессе анестезии событий, независимо от причин, вы обязаны приостановить операцию (т.е. просить хирурга воз­держаться от радикальных действий до тех пор, пока вы не разберетесь в том, что происходит) или обратиться за допол­нительными ресурсами (см. ниже «Обращение за помощью» в разделе «Овладение кризисной ситуацией») с тем, чтобы вос­становить контроль над ситуацией и продолжать работу.

Бдительность

Модель принятия решений в главе 1 указывает, что бдитель­ное наблюдение за пациентом является необходимой (хотя и не самой существенной) стартовой точкой квалифицированного ведения анестезии. При обсуждении такого ресурса, как воз­можности самого анестезиста, мы упоминали несколько факто­ров, влияющих на выполнение анестезии и вариантов риско­ванного отношения к делу, которые могут значительно снизить вашу бдительность. Есть еще два фактора, способных негативно повлиять на бдительность, на каком бы этапе анестезии они ни возникли: один из них — отвлечение внимания, другой — слишком большая нагрузка.

В ходе каждой операции что-то может отвлечь внимание анестезиолога. Это могут быть моменты, важные для остального персонала операционной, например фотоаппарат хирурга, подсчет инструментов медицинской сестрой или обращение к хирургу за инструкциями по ведению пациента, находящегося в блоке интенсивной терапии. Ни в коем случае не следует поддаваться искушению помочь окружающим в ущерб инте­ресам больного. Например, если на рабочем месте анестезиста есть телефон, нельзя допускать, чтобы им пользовались в целях передачи информации, не имеющей к вам отношения. Лабо­раторные данные или сведения из блока интенсивной терапии могут быть переданы хирургам медсестрами или дежурным ад­министратором.

Отвлекать могут также музыка, болтовня, шутки. Все это в принципе допустимо, но только при определенных благоприят­ных обстоятельствах. Это может сделать рабочую обстановку более непринужденной, повысить настроение операционной бригады, но может также серьезно ослабить вашу способность к выяв­лению и корректировке возникающих проблем. Теппеу и соавт. [6] описали, как отвлечения внимания того или иного рода становились основными причинами перерастания мелких про­блем в катастрофу. Таким образом, вы должны взять на себя задачу направить все происходящее вокруг пациента в такое русло, чтобы вас это не отвлекало. Если музыка играет слиш­ком громко, следует настоять на том, чтобы уменьшили звук или выключили его вообще. В случае же возникновения кризиса все отвлекающие обстоятельства должны быть полностью уст­ранены.

Распределение внимания при решении нескольких проблем

Распределение внимания есть динамичный процесс, в тече­ние которого вы постоянно обязаны приоритизировать задачи, требующие вашего внимания. Вы должны быстро оценивать критические точки и оставлять менее опасные из них на период после стабилизации пациента. С другой стороны, вы не должны забывать и о незначительных проблемах, когда это позволяет ситуация, иначе и они могут перерасти во что-нибудь более серьезное. Вы могли бы также использовать время невысокой рабочей нагрузки для подготовки к грядущим более напряжен­ным этапам, таким как пробуждение пациента либо прекраще­ние искусственного кровообращения.

Важно суметь продолжать бдительный контроль за состояни­ем пациента даже в процессе решения массы рутинных задач и по ходу общения со студентами, инструкторами, подчиненными или наставниками. Если возникло подозрение о возможном начале развития проблемы, следует сконцентрировать свое внимание в первую очередь на ее распознавании и оценке состояния паци­ента до тех пор, пока вы не убедитесь, что все в порядке. Какие бы задачи ни занимали персонал операционной, по меньшей мере один человек должен контролировать состояние пациента непрерывно. Рабочая нагрузка может быстро стать чрезмерной, и вы будете не в силах ориентироваться в обстановке. Если так действительно случится, нужно мобилизовать дополнительные ресурсы, которые помогут вам работать как полагается и сле­дить за состоянием больного. Леденящий душу пример из авиа­ции: произошла авиакатастрофа, потому что весь экипаж был занят ложным световым сигналом, свидетельствующим о неис­правности малозначительного механизма, и никто не заметил выхода из строя автопилота, другими словами — самолетом никто не управлял [7].

Весьма отвлекающими могут быть и рутинные задачи. В ча­стности, бывает нелегко повернуть операционный стол (особен­но на 180°) или изменить положение пациента на столе (на­пример, лицом вниз или на боку). В течение их выполнения и после нередко остаются незамеченными признаки нарастающего осложнения либо допускаются ошибки типа невключения рес­пиратора, отключавшегося для выполнения поворота пациента. На этих этапах можно избежать потери бдительности несколь­кими путями.

Поручить выполнение некоторых задач другим с тем, чтобы освободиться для наблюдения за состоянием пациента, либо наоборот, поручить кому-либо наблюдать за пациентом, пока вы заняты выполнением другой задачи.

Периодически приостанавливать выполнение отвлекающей вас процедуры для регулярного контроля за пациентом.

После завершения процедуры свериться с контрольным перечнем, чтобы убедиться, что все необходимое выполнено.

Пользуйтесь всей информацией, имеющейся в вашем распоряжении

С начала 70-х годов возникает немало споров о том, каковы относительные преимущества непосредственных клинических на­блюдений и врачебных умозаключений по сравнению с данны­ми электронных и механических приборов. Это неверное противопоставление: ни клинические наблюдения, ни один из из­вестных в настоящее время приборов не могут дать всесторон­него представления о происходящем. Задача состоит в том, чтобы при оказании помощи пациенту использовать всю имеющуюся информацию. Надо научиться собирать воедино данные из каж­дого источника и надлежащим образом их взвешивать, прини­мая окончательное решение.

Не менее важно быть в курсе того, что делают хирурги и медицинские сестры. Требуйте, чтобы вам сообщали обо всех нестандартных ситуациях во время операции. Замечания и не­доумения других членов бригады могут не быть адресованы непосредственно вам, однако они иногда являются своевремен­ным предупреждением о приближении какой-либо проблемы или позволяют получить важную информацию о том, что можно и чего нельзя предпринять.

Именно ВАМ надлежит определить, все ли в порядке с пациентом

Ни один тип наблюдений не свободен от возможных арте­фактов. Часто бывает, что электронные мониторы повторно издают сигнал тревоги, который оказывается ложным. И вот уже анестезист заранее считает такой сигнал ошибочным, хотя он может оказаться правдивым. Как правило, этот звук отвле­кает внимание, и анестезист инстинктивно стремится избавить­ся от него. Первое (а иногда и единственное) движение в ответ на сигнал тревоги — выключить его [9]. Между тем предполо­жение об ошибочности сигнала может привести к катастрофе. Когда монитор возвещает таким образом о неполадках, а также когда по вашим наблюдениям или наблюдениям других членов бригады пациенту может грозить опасность, именно вы в пер­вую очередь должны установить, каково состояние пациента, и только после этого вправе заниматься техническими проблема­ми. Ваша оценка состояния больного может включать поочеред­ную проверку электронных мониторов, однако всегда нужно помнить, что такая оценка должна быть всесторонней, включая визуальный осмотр, аускультацию и определение частоты пуль­са. Некоторые анестезисты в своей практике всегда исходят из того, что пациент в опасности и следует постоянно получать доказательства обратного.

Как действовать во время критической ситуации

Как правило, кризис начинается с мелких неполадок (см. главу 1), однако можно внезапно оказаться и перед лицом серьезных осложнений. Не исключено, что вы могли пропустить ранние признаки надвигающейся проблемы либо вы получили сведения о больном из источника, недостаточно осведомленно­го, либо хирург неожиданно произвел манипуляцию, коренным образом изменившую состояние больного. При внезапном воз­никновении тяжелой ситуации нужно пользоваться хорошо проверенными методами. Мы предлагаем для этих случаев ба­зовый протокол, аналогичный тому, что лежит в основе эле­ментарного порядка действий при сердечно-легочной реанима­ции, который важно бы запомнить (см. перечень на с. 61). Ему нужно следовать при выявлении потенциально катастрофичес­ких обстоятельств. Этот протокол может быть в рабочем порядке модифицирован, а некоторые его пункты при необходимости отменены. Наличие такого протокола позволит вам выработать более конкретный порядок действий в критических обстоятель­ствах, по примеру того, который приводится в этой книге, и, пользуясь своими собственными знаниями и опытом, составить оптимальный план разрешения исходной проблемы.

Возьмите на себя руководство действиями бригады

Мы считаем, что в большинстве случаев при кризисах, возникающих в операционной, старший анестезист — именно то лицо, которое должно руководить действиями бригады. Роль старшего в бригаде может взять на себя ее наиболее опытный член, даже если по должности он уступает остальным, однако важно, чтобы бригада понимала, кто именно ею руководит. Что значит быть руководителем? Прежде всего это значит решать, что нужно делать, установить очередность действий и распре­делить эти действия среди конкретных людей. Для этого ане-стезисту необходимы прочные профессиональные знания и на­выки, а также умение сохранить спокойствие и организован­ность. Чтобы овладеть ситуацией, нужен авторитетный руково­дитель, однако без всемерного участия бригады в целом успеха добиться невозможно. К руководителю должны стекаться все предложения и вся информация. Если кто-либо из младших членов бригады располагает важными сведениями или имеет возмож­ность более эффективно справиться с кризисом, он должен в уверенной форме сообщить об этом факте руководителю.