Обеспечьте наличие пульса у пациента и приемлемый уро­вень артериального давления.

Если давление или пульс отсутствуют, приступайте к реа­нимационным мероприятиям. Обеспечьте двойной конт­роль за введением вазодилататоров. По мере необходи­мости поддерживайте циркуляцию крови с помощью жидкостей и вазопрессоров.

В учебном курсе по управлению ресурсами экипажа (УРЭ), предназначенном для пилотов Американских авиалиний, такая ситуация описана как «авторитет и участие, уверенность и уважение» (личное сообщение Rand McWally, д-р медицины, инструктор программы УРЭ, Американские авиалинии, 1991).

Объявить о чрезвычайной ситуации лучше рано, чем поздно

Нередко случается, что клиницисты медлят переключиться на режим кризисной ситуации, даже если она усугубляется. Иногда за этим кроется нежелание признать реальность катастрофы (ошибка фиксации типа «все в порядке»), порой — опасение вывести из равновесия хирургов, страх перед перспективой из­менить обычный порядок работы операционной или предстать перед всеми в роли слабого и некомпетентного человека. Между тем объявление чрезвычайной ситуации дает возможность мо­билизовать нужные ресурсы и быстро довести до сведения бригады тот факт, что приближается кризис. Есть определенный риск в том, чтобы объявить о чрезвычайных обстоятельствах прежде­временно или делать это слишком часто: при наличии повторных ложных тревог вам могут не поверить в том случае, когда тревога не будет напрасной. Однако еще больший риск связан с отсут­ствием оперативного реагирования на чрезвычайные обстоятель­ства. Руководитель по мере необходимости может варьировать неотложные меры, а если проблема будет разрешена, всегда можно объявить «отбой».

Хорошую работу бригады обеспечивает контакт между ее членами

В критической ситуации жизненно важен контакт между членами бригады. Общение между ними — как раз то, что связывает отдельных лиц в единый сильный коллектив. Руко­водитель должен суметь внушить окружающим необходимость срочных мер, не вызывая при этом паники. Вам следует опо­вестить о создавшейся проблеме хирургов и медицинских сес­тер, точно передать им ее сущность, объяснить, что они дол­жны делать (или не делать), а также ваши ближайшие планы. Если нужно, распорядитесь приостановить или прекратить опе­рацию. Со своей стороны вы должны быть готовы оказать хирургам и медицинским сестрам всяческую поддержку, когда у них возникают трудности, — в той мере, в какой вам это позволяет необходимость поддерживать постоянное наблюдение за состоянием пациента и контролировать ход анестезии.

Хороший контакт между членами бригады наладить непросто. Мы наблюдали множество примеров его отсутствия как в ре­альной обстановке, так и при моделировании условий опера­ционной. Ниже приведено несколько принципов установления хороших взаимоотношений, которых следует придерживаться, если вы хотите эффективно осуществлять свои руководящие функции.

Не повышайте голос без крайней необходимости, но можете попросить о тишине, чтобы ваши распоряжения были услышаны.

Формулируйте свои команды и требования максимально ясно и четко.

Избегайте безадресных обращений (например, «Мне нужен лидокаин»). По возможности направляйте свои заявления и вопросы к конкретному лицу и убедитесь, что тот, к кому вы обращаетесь, осознал это.

Обеспечьте обратную связь. Требуйте ответа на важнейшие сообщения. От пилотов по закону требуется отрапортовать о готовности, например «готов к взлету». Персонал операционной может и должен делать то же самое. Уточняйте неясные сооб­щения и, если не уверены в смысле сказанного, проясните его с человеком, произнесшим соответствующие слова.

Способствуйте атмосфере открытого взаимодействия среди всех, кто работает в операционной. Прислушивайтесь к тому, что хотят сказать окружающие, независимо от их должностных обязанностей и служебного статуса. Они могут знать нечто важное о пациенте или о ситуации, оставшееся вам неизвестным. Если ответственность за действия лежит на вас, вы должны решить, принимать ли к сведению полученную информацию, однако не получив ее, вы не можете принять такого решения. Окружаю­щие могут выявить упущения в вашей работе или в действиях других членов бригады, предупредив таким образом значитель­ные ошибки с вашей стороны и помогая вам преодолеть по­следствия допущенного.

Сосредоточивайте внимание не на том, кто прав, а на том, что нужно для пациента. Если между членами бригады возникают конфликты, вы можете перенести выяснения отношений на другое время, руководствуясь тем, что состояние пациента за­висит от согласованных усилий.

Распределите рабочую нагрузку

При возникновении критической ситуации руководитель обязан распределить задачи между всеми окружающими. При критических ситуациях в операционной часто можно столкнуть­ся с тем, что лишь горсточка людей трудится вовсю, в то время как остальные бездействуют. Вы должны реализовать свои функции руководителя, распределив конкретные задачи среди отдельных работников в соответствии с их профессиональными возможностями. В принципе наиболее важные задания следует поручать наиболее опытным сотрудникам. Операционная, где возникла серьезная критическая ситуация, — не место для студентов-медиков, интернов или анестезистов-стажеров, обу­чающихся методам интубации или установке капельниц. По возможности руководитель должен оставаться свободным, чтобы наблюдать за состоянием пациента, за датчиками и направлять работу бригады. Он должен участвовать в технических ручных манипуляциях только в том случае, если для правильного и своевременного их выполнения требуются специальные навыки.

Нужно следить за перегрузками и неудачами в своей работе и работе окружающих. Если вы видите, что кто-то начинает уставать, позаботьтесь о том, чтобы ему была оказана допол­нительная помощь или передайте другому часть его нагрузки. Если человек не справляется с порученным заданием, попро­сите выполнить его кого-нибудь еще, параллельно с тем, кому вы поручили эту работу раньше, или вместо него. Если вы чувствуете, что сами перегружены, придется по возможности передать некоторые свои функции другим или ограничиться только наиболее важными делами.

Обращайтесь за помощью

В любой серьезной критической ситуации задач возникает больше, чем может выполнить обычная операционная бригада, даже если все работают с максимальной самоотдачей, поэтому очень важно вовремя получить помощь. Вам предстоит решить, понадобится ли персонал, обладающий специальными навыка­ми и, если да, то немедленно мобилизовать его. Надо решить заранее, кого вы позовете, как вы будете контактировать с прибывшими и как вы будете использовать их возможности. В крупных клиниках такую помощь можно получить сразу же, чего нельзя сказать о менее крупных больницах, о ночных часах, а также о периоде праздников или отпусков. Иногда бывает нужно обратиться в отделение неотложной помощи или интен­сивной терапии или даже вызвать централизованную службу. Если вы обратились за внешней помощью, убедитесь, что об этом осведомлен персонал хирургического отделения и помощников пришлют к вам, а не выставят за дверь!

Нужно знать, какую помощь можно получить от каждого члена бригады.

Анестезисты и хирурги

Поскольку у других анестезистов, а также у хирургов основ­ные профессиональные знания и навыки такие же, как у вас, их можно привлечь для выполнения важнейших задач или для контроля за их выполнением с тем, чтобы получить еще одно мнение относительно решения тех или иных трудных вопросов и проверить точность и правильность своих собственных дей­ствий. Чаще всего у хирургов больше навыков в осуществлении таких важных процедур, как трахеостомия, однако некоторые из них, в частности работающие в узкоспециальных областях, например в офтальмологии, возможно, имеют в этой области меньше навыков, чем вы сами. Эти аспекты необходимо при­нимать во внимание, планируя дальнейшие этапы выхода из кризиса.

Средний персонал

Квалифицированных работников, не являющихся анесте-зистами (медицинских сестер, помощников анестезистов), мож­но привлечь для выполнения тех задач, которые соответству­ют их профессиональной подготовке, например к измерению кровяного давления, вентиляции вручную, установке капель­ниц и другого оборудования и для наблюдений за больным или за датчиками под вашим руководством. Такой персонал обычно знает, где находятся нужные препараты и инструмен­тарий. Старайтесь не загружать весь средний персонал мелки­ми поручениями за пределами операционной, если он может потребоваться вам при выполнении более важных манипуля­ций.

Немедицинский персонал

Вы можете привлечь к выполнению важных заданий под своим руководством даже работников, не имеющих профессиональной подготовки, например санитаров или хозяйственников. Они могут откачивать кровь, получать нужные вам медицинские матери­алы, убирать лотки или оказывать помощь в перемещении пациента. Их можно посылать за кровью в банк, отправить в лабораторию или аптеку. Если они выполняют обязанности курьеров, они должны твердо знать, куда нужно направиться, что именно передать, и получить конкретные инструкции о том, что нужно доставить в операционную.

Оптимизируйте свои действия

Когда вы оказываетесь в критической ситуации, важно оптимальным образом организовать свои действия. Если состо­яние пациента ухудшается, нужно быстро принять меры общего характера, с тем чтобы освободить время для более конкретных мероприятий. Один из примеров — схема первоначальных дей­ствий по поддержанию жизнеспособности пациента. При кризи­се необходимо быстро перейти к методам лечения, у которых есть высокие шансы на успех в том случае, если обычные средства не помогают. Никогда не исходите из того, что последующая мера обязательно поможет. Нужно постоянно продумывать, что вы станете делать, если то, что вы предпринимаете, окажется невозможным или останется неэффективным. Прежде чем при­ступить к серьезным необратимым вмешательствам, таким как экстубация или нейромышечная блокада, хорошо продумайте их последствия. Потом будет поздно.

Постоянно заново анализируйте и оценивайте ситуацию

В главе 1 подчеркивалось, насколько важно постоянно зано­во оценивать состояние пациента. Ни на одной стадии крити­ческой ситуации нельзя сказать наверняка, что кризис удалось преодолеть. Нужно продолжать мыслить перспективно. Не счи­тайте, что вы на каком-то этапе добились окончательного успеха — дважды проверяйте все наиболее существенные момен­ты. В острых ситуациях причинами кризиса часто являются пе­редозировка анестетических препаратов, случайная подмена шприцев или ампул, гиповентиляция или гипоксия. Мысленно пересмотрите все действия, предпринятые вами в последние несколько минут. Заставьте себя взглянуть на испарители и все вазоактивные препараты, даже если вы считаете, что они не использовались.

После того, как начаты меры по поддержанию жизнеспособ­ности больного и его состояние стабилизировалось, вы можете позволить себе абстрактно поразмыслить над ситуацией. Поду­майте о цепи причинных факторов, обусловивших проблему, с которой вы столкнулись, постарайтесь понять, в чем заключа­ется начальная причина, и проследите за тем, чтобы она была устранена. Помните, что любой отдельно взятый источник дан­ных может привести к ошибочной информации; произведите перекрестную проверку обильно поступающих к вам данных и проверьте наиболее важные источники. Убедитесь, что все име­ющиеся данные используются, включая наблюдения, результа­ты лабораторных исследований, рентгенограммы и сведения из текущих и прежних историй болезни.

Ошибки под влиянием субъективной оценки

Самый главный аспект таких ошибок заключается в том, что они имеют устойчивый характер. Следовательно, предуп­редить их может постоянный пересмотр ситуации. Ниже при­ведено несколько практических предложений по предупрежде­нию ошибок, связанных с субъективностью оценки происхо­дящего.

«Так и только так»

Наилучшим средством предупреждения такой ошибки явля­ется сам акт повторной переоценки ситуации с учетом всех имеющихся данных. Перекрестная проверка источников инфор­мации и постоянный анализ своей умозрительной модели обыч­но выявляют ошибку.

«Все, что угодно, только не это»

Вопрос внутренней решимости — непростой вопрос. В какой момент вы перестаете собирать информацию и соглашаетесь признать серьезность ситуации? Точно ответить невозможно, но лучше ошибиться, назначив определенное лечение, при любых подозрениях на состояние, которое может этого потре­бовать, особенно если риск, связанный с лечением, низок по сравнению с опасностью предполагаемого состояния (напри­мер, ЗГ).

«Все в порядке»

Помните, что все нуждается в доказательстве и вы за это отвечаете. При каждом отклонении от нормы следует исходить из того, что не все в порядке до тех пор, пока вы сами себе не докажете обратное. Аналогичным образом следует предпола­гать, что речь идет о самом худшем варианте диагноза, пока вы не определите, что происходит на самом деле.

Документация кризиса

Ваша самая главная задача — прежде всего заботиться о пациенте. Никогда не позволяйте себе отвлекаться на ведение записей в ущерб оказанию помощи пациенту. Однако четкое протоколирование критической ситуации весьма важно для ее успешного разрешения. Оно поможет вам определить, что слу­чилось и как избежать дальнейших осложнений. Эти документы будут иметь решающее значение в обеспечении качества лечения и при возможном судебном процессе.

Если ваше внимание приковано к пациенту, можно впослед­ствии прибегнуть к ретроспективному документированию важ­нейших симптомов и ваших собственных действий. Ход событий нетрудно восстановить по копиям графиков, данным мониторов или записям медицинских сестер. Не выключайте ни одного монитора, пока не получили копии на бумаге полученных данных, иначе в электронную память может закрасться ошибка. Если вы не уверены, что сумеете отпечатать все копии, оставьте на приборах записку для персонала операционной с просьбой их не выключать и попросите кого-нибудь выполнить нужную вам работу.

Если во время критической ситуации в операционной нет недостатка в квалифицированных сотрудниках, предложите кому-нибудь из них вести записи, отмечая время принятия тех или иных мер. Позаботьтесь, чтобы этот человек точно знал, какие препараты вводятся больному и каковы результаты ла­бораторных анализов (включая время направления в лаборато­рию каждого материала). После окончания работы над кризис­ной ситуацией сверьте время на всех часах (включая часы на мониторах).

Никогда не вносите изменений в записи. Если туда закралась ошибка, которая может повлиять на схему лечения пациента в будущем, можно внести соответствующие замечания в следую­щей записи. Если абсолютно необходимо внести ясность, вы можете зачеркнуть написанное тонкой линией, что не мешает при необходимости разобрать документ. На каждой записи нуж­но проставлять дату и время, а при любых вносимых в назна­чения изменениях необходимо подписаться или проставить свои инициалы.

После кризиса

Не оставляйте наблюдений за ходом помощи пациенту

Если во время операции случилось что-то экстраординарное, вы продолжаете нести ответственность за больного и после того, как его переведут в палату или в отделение интенсивной те­рапии. В такой ситуации еще важнее, чем раньше, продолжать участвовать в оказании ему помощи. Убедитесь, что приглашены консультанты, нужные для диагностики и ведения больного, а также для того, чтобы составить прогноз или приступить к ре­абилитации. Мнения и заявления хирургов и консультантов не всегда абсолютно безошибочны. Поддерживайте контакт с кон­сультантами и анализируйте их замечания. Позаботьтесь о том, чтобы они располагали полной информацией по данному слу­чаю и не допускайте искажений сведений или непроверенных заключений консультантов в историях болезни.

Следуйте протоколу, принятому в вашем учреждении

Во многих учреждениях принята официальная схема дей­ствий при серьезных ситуациях, связанных с анестезией. В приложении, помещенном в конце этой главы, приведена схема, которой придерживается отделение анестезии Гарвар­дской медицинской школы. Недавно авторы этого протокола опубликовали его полностью [10]. Как уже говорилось, пер­вый пункт его гласит, что прежде всего нужно заниматься пациентом. Следующий шаг — оповещение старшего должно­стного лица в отделении (это может быть клинический ди­ректор или заведующий отделением). Это лицо контролирует работу по данному инциденту и координирует связанные с ним административные меры, находясь в тесном контакте с теми, кто отвечает за действия в чрезвычайных условиях и за анестезиологическое оборудование (или со службой меди­ко-биологических приборов). Данная схема также предусмат­ривает назначение клиническим директором или заведующим отделением инспектора, который впоследствии будет коорди­нировать всю деятельность, обусловленную данной критиче­ской ситуацией.

Следующее важное мероприятие — это изъятие из примене­ния любого предположительно неисправного оборудования. Достаточно трагично уже то, что какая-то неполадка в обору­довании могла нанести вред одному больному, однако извес­тно, что за одной неполадкой может последовать целый ряд критических ситуаций. Проследите за тем, чтобы аналогичным образом не пострадал и следующий пациент. Даже если мало­вероятно, что в инциденте сыграло роль неисправное оборудо­вание, по Гарвардской схеме, нужно произвести его рутинную проверку, прежде чем им можно будет пользоваться. Если ос­таются сомнения относительно исправности оборудования, его нужно поместить в надежное место и снабдить табличкой с надписью «Не трогать». С ним манипулировать не нужно. Не поддавайтесь искушению испытать прибор, чтобы установить, исправен ли он: вы можете воспрепятствовать вскрытию истин­ной причины критической ситуации.

Возможно, вам придется сообщить об отказе прибора изго­товителю, а в США — и в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, руководству­ясь Законом об оповещении о безопасных медицинских прибо­рах. Служба риска или служба медико-биологической техники в вашем учреждении должна помочь вам составить такое сооб­щение, если оно, по их мнению, понадобится.

Если есть какое-либо подозрение в отношении случайной подмены лекарств, ампул или шприцев, нужно изъять из об­ращения все шприцы, ампулы, флаконы и лотки. Не исклю­чено, что понадобится обследовать все эти предметы или даже описать содержавшиеся в них препараты. При обнаружении ошибки или загрязнения препарата, возможно, придется уве­домить Управление по санитарному надзору за качеством пище­вых продуктов и медикаментов.

Медицинская документация и обеспечение качества работы

Следует позаботиться о полноте медицинской документации, включая краткое изложение того, что случилось. Записи долж­ны правдиво отражать события, чтобы вы смогли наилучшим образом их объективно воспроизвести. Регистрируйте факты, очевидцем которых вы были, не пытаясь их анализировать или интерпретировать. Если речь пойдет о медицинской страховке, ваш адвокат может попросить вас написать отдельное краткое изложение события. Проявите осторожность и не обсуждайте инцидент с другим персоналом, за исключением тех случаев, когда это отвечает стандартной практике помощи пациенту и гарантии качества, ибо такие обсуждения могут впоследствии фигурировать при возбуждении судебного дела и осложнить до­казательства справедливости ваших действий. Всякое существен­ное событие должно быть занесено в отчет по обеспечению качества по форме, принятой в вашем отделении, куда следует приложить копию анестезиологического протокола и записей, внесенных в историю болезни. Таким образом, вы и ваши коллеги смогут тщательно проанализировать данный случай на конфе­ренции. Позаботьтесь, чтобы все материалы по обеспечению ка­чества были снабжены надписью, гарантирующей их конфиден­циальность.

Нет единого мнения в отношении того, как следует посту­пать с распечатками и бумажными лентами, содержащими данные мониторов: вклеить ли их в историю болезни, вложить ли в анестезиологический протокол, хранить отдельно или вообще уничтожать? Если их вклеивать не во все истории болезни, воз­никнет вопрос о том, от чего зависит принятое решение. Если их помещать в анестезиологические протоколы, в случае судеб­ного иска их будет нелегко отыскать среди всех подшивок и файлов. Уничтожение распечаток привело бы к невозможности проанализировать случившееся и понять, какие изменения тре­буется произвести, чтобы избежать подобной ситуации в буду­щем. Прежде чем вводить тот или иной порядок у себя в от­делении или в учреждении, необходимо посоветоваться со служ­бой риска или с адвокатом.

Информируйте семью пациента

Если в операционной произошел серьезный инцидент и есть опасность, что исход может быть неблагоприятным, необходимо соответствующим образом информировать семью или опекуна пациента. Bacon [11, 12] сформулировал несколько практичес­ких рекомендаций в отношении того, как это сделать. В идеале с родственниками должны разговаривать вы вместе с хирургом. Нередко это оказывается невозможным, поскольку вы еще долго будете заняты стабилизацией состояния пациента или его транс­портировкой, в то время как хирург уже освободится. Но даже после него вы все же должны поговорить с членами семьи больного.

Обсуждая с семьей пациента создавшуюся ситуацию, укажи­те, какие меры принимаются в целях оказания ему помощи. И опять же, рассказывайте родственникам больного только факты и не размышляйте вслух о том, что могло бы случиться. Если у членов семьи пациента возникают какие-либо непра­вильные представления о случившемся, можно внести ясность, однако старайтесь не вводить в свой рассказ излишних под­робностей. Вы должны быть в пределах досягаемости, если семья пациента снова захочет с вами встретиться, но, возможно, перед такой встречей следует посоветоваться с адвокатом или службой страхования. Не показывайте родственникам больного конфиденциальные документы — они служат только целям оценки той помощи, которую получает пациент, и ее совер­шенствования.

Снятие стресса у анестезиста

после разразившейся в операционной

катастрофы

Оказание помощи больному в период экстремальной ситу­ации в операционной может повлечь за собой очень сильный стресс. Иногда такой стресс влияет на вашу работоспособность, а также на ваше психическое и соматическое состояние. Могут развиться синдромы, аналогичные посттравматическим расстрой­ствам [12—13]. Пережив серьезную катастрофическую ситуацию, вы можете оказаться не в состоянии сразу же заняться следу­ющим больным. Вы будете заняты стабилизацией последующего состояния вышедшего из кризиса пациента, а возможно, попы­таетесь проанализировать произошедшее, выяснить, где была допущена ошибка и какой урок можно извлечь на будущее. В этом случае надо попросить кого-нибудь еще заняться следующими пациентами, ведь эти больные потребуют всемерного внимания со стороны анестезиолога.

Некоторые аспекты преодоления стресса у анестезиолога после критической ситуации в операционной рассматривал Bacon [11, 12]. Он предлагает следовать программе под названием «Доклады о стрессовых ситуациях при критических инцидентах». Еще раньше она была описана Mitchell [13] применительно к работникам, оказывающим чрезвычайную помощь при крупных стихийных бедствиях. Во многих анестезиологических отделениях под руко­водством заведующих или в учреждениях под эгидой отдела кадров существуют службы поддержки анестезистов и других членов хирургических бригад, переживших в операционной критическую ситуацию. Возможно, вам поможет ваш страховой агент или адвокат, если вам понадобится квалифицированный совет.

Литература

1. Aeronautical Decision Making. Advisory Circular Number 60—22. Federal Aviation Administration, Washington, DC, 1991.

2. Gaba D. M., Maxwell M., DeAnda A.: Anesthetic mishaps: breaking the chain of accident evolution. Anesthesiology 66:670, 1987.

3. Buffington С. W., Ramanathan S., Turndorf H.: Detection of anesthesia machine faults. Anesth Analg 63:79, 1984.

4. Norman D. A.: Turn Signals Are the Facial Expressions of Automobiles. Addison-Wesley, Reading, MA, 1992.

5. Rendall-Baker L.: Better labels will cut drug errors. Anesth Patient Safety Newsletter 2:29, 1987.

6. Tenney Y. J., Adams M. J., Pew R. W. et al.: A principled approach to the measurement of situation awareness in commercial aviation (NASA Contractor Report 4451). National Aeronautics and Space Admi-nistration, Washington,DC, 1992.

7. Aircraft Accident Report NTSB-AAR-73-14: Eastern Air Lines, Inc. L1011, N310EA. National Transportation Safety Board, Washington, DC, 1973.

8. Kestin I. G., Miller B. R., Lockhart C. H.: Auditory alarms during anesthesia monitoring. Anesthesiology 69:106, 1988.

9. QuinnM.: A philosophy of alarms, p. 169. In Gravenstein J. C., Newbower R. S., Ream A. K.. et al. (eds): The Automated Anesthesia Record and Alarm Systems. Butterworths, Boston, 1987.

10. Cooper J. В., Cullen D. J., Eichhom J. H. et al.: Administrative guidelines for response to an adverse anesthesia event. J Clin Anesth 5:79, 1993.

11. Bacon А. К.: Death on the table. Anaesthesia 44:245, 1989.

12. Bacon А. К.: Major anaesthetic mishaps — handling the aftermath. Curr Anaesth Crit Care 1:253, 1990.

13. Mitchell J. Т.: When disaster strikes... the critical incident stress debriefing process. J Emerg Med 9:36, 1983.

Приложение

Руководство на случай чрезвычайных

ситуаций во время анестезии*

* Из: Cooper J. В. и соавт., с разрешения.

Кафедра анестезиологии, Гарвардская медицинская школа Принято 13 февраля 1989 г.

Цели: минимизация повреждений пациента вследствие специфи­ческих чрезвычайных происшествий, связанных с анестезией, установление их причин и предотвращение их повторения.

Протокол: в случае смерти или повреждения организма паци­ента вследствие причин, которые, возможно, связаны с ве­дением анестезии, должны быть предприняты указанные ниже действия.

Немедленно

1. Непосредственно работающий с пациентом анестезист (ане­стезиолог) должен сконцентрироваться на продолжении ока­зания помощи пациенту. Он должен поставить в известность о происходящем врача, ответственного за выполнение ане­стезии в данном секторе (например, заведующего отделени­ем анестезиологии, администратора по анестезии данного оперблока, старшего операционной бригады), как можно скорее (по крайней мере до того, как анестезист передаст прямую ответственность за пациента). Должностное лицо, информированное таким образом, будет направлять процесс немедленного предупреждения возобновления происшествия (если необходимо), документирование происшествия, про­должение его расследования или перепоручит ответственность за это кому-нибудь другому. Выполняющий эти обязанности назначается старшим по данному инциденту.

Обоснование. Информация, жизненно важная для последу­ющего восстановления картины происшествия, может быть случайно утрачена. Высшим приоритетом врача, изначально ведущего пациента, должна быть забота о его благе, таким образом, ответственность за административные и следственные действия должна быть возложена на других. Как пра­вило, анестезиолог, контролирующий действия анестезиста (анестезиолога), непосредственно работающего с пациентом, не должен быть старшим по инциденту. Однако вне рабо­чего времени первый анестезиолог или контролирующий его работу специалист могут по своему усмотрению выступать в качестве старшего по инциденту, что дает ему большую свободу действий при обращении за помощью или советом.

2. Анестезиологическое оборудование или расходные материалы, имеющие отношение к данному случаю, независимо от того, пользовались ли ими или нет, должны быть секвестрированы до того, как они будут применены снова. Ничего нельзя ни менять, ни выбрасывать. Первый анестезист (анестезиолог) или старший по инциденту должен немедленно связаться с сотрудником госпитальной администрации, ответственным за анестезиологическое оборудование и расходные материалы. Либо он сам, либо специально назначенный для этого сотрудник будет наблюдать за изъятием оборудования (включая наркоз­ный аппарат) и материалов, консультируясь при этом с ме­неджером по ситуациям риска.

Обоснование. Оборудование или материалы, имеющие отно­шение к происшествию, могут быть случайно изменены или утрачены, а это затрудняет установление его причины.

3. Старший по инциденту или присутствующий анестезиолог должны установить контакт с менеджером по ситуациям пика сразу после начала анестезии, чтобы получить дополни­тельную административную поддержку.

Обоснование. Лицо, непосредственно ведущее анестезию, редко имеет опыт преодоления чрезвычайных обстоятельств. Менеджер по ситуациям риска может дать совет о том, как информировать пациента или его родственников честно, но вместе с тем не внушая им ненужной тревоги и не застав­ляя их делать необоснованные выводы.

4. Первый анестезист (анестезиолог) или другое лицо, вовлечен­ное в ситуацию, обязаны документировать всю информацию, имеющую отношение к инциденту.

а. Первый анестезист (анестезиолог) после обсуждения со старшим по инциденту обязан письменно изложить в истории болезни пациента всю относящуюся к делу ин­формацию о том, что произошло и какие меры были при­няты. В истории болезни не должно быть неясной информации, подчисток или исправлений. Если исправление не­обходимо, первоначальная запись должна быть аккуратно перечеркнута, а изменения датированы и подписаны. До­полнения и пояснения в истории болезни могут быть сде­ланы, например, в том случае, если они касаются про­фессиональных суждений.

б. Первый анестезист (анестезиолог) обязан закончить и офор­мить записи настолько быстро, насколько это практичес­ки возможно.

в. Другие лица, вовлеченные в инцидент, вскоре после него должны документировать свои наблюдения. Эти записи дол­жны быть переданы больничному координатору лечебного процесса или другому уполномоченному лицу.

г. Описывая происшествия:

1) излагайте только то, что вы знаете о фактах;

2) не пускайтесь в рассуждения о том, в чем причина и кто виноват;

3) избегайте категоричных суждений и фраз.

5. Первоочередное внимание следует уделять участию в дальней­шей помощи пациенту.

а. Консультируйтесь с хирургом своевременно и часто. б. Сразу же вызывайте других консультантов, от которых можно ждать помощи в долгосрочном лечении и восста­новлении состояния пациента.

Дальнейшее расследование

1. Заведующий отделением или руководитель отдела должен быть информирован о каждом происшествии и назначает сотруд­ника, который будет инспектировать дальнейшие действия и расследование уже по окончании периода экстренных дей­ствий. Такой инспектор должен:

а) извещать сотрудников об их обязанностях, определяемых этим документом;

б) отвечать за продолжение всех мероприятий до тех пор, пока это необходимо, обосновано и возможно;

в) поддерживать контакт с теми, кто продолжает анестезию, при необходимости обеспечивая руководство и рекомен­дации;

г) обеспечивать передачу информации о происшествии по со­ответствующим каналам в программу контроля качества, имеющуюся в отделении.

2. Необходимость продолжать секвестрацию оборудования дол­жна определяться сотрудником, инспектирующим все меры, принимаемые после инцидента, и лицом, ответственным за применение анестезиологических технологий.

а. Если маловероятно, что происшествие объясняется непо­ладками в оборудовании, оно может быть использовано снова после рутинной проверки.

б. Если причастность оборудования к инциденту исключить нельзя, должны быть выполнены следующие процедуры под контролем лица, ответственного за применение ане­стезиологических технологий, или назначенного им со­трудника:

1) данное оборудование должно храниться в безопасном месте с этикеткой «Не трогать!»;

2) нужно описать физическое состояние прибора и его ос­новные свойства, какими они были в момент секве­страции, и зафиксировать его идентифицирующий признак (например, номер серии);

3) не производите с данным оборудованием никаких ма­нипуляций, которые могли бы повлиять на дальней­ший ход расследования;

4) тщательно осмотрите оборудование в присутствии пер­вого анестезиста (анестезиолога), представителя страхо­вого учреждения, менеджера по ситуациям риска, из­готовителей или заменяющих их лиц. Если обнаружено (или обоснованно подозревается) наличие неполадок или неисправности, ответственный за оборудование техни­ческий работник, проконсультировавшись с менедже­ром по ситуациям риска, должен обдумать, следует ли информировать Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и На­учно-исследовательский институт чрезвычайной помо­щи, чтобы предупредить других пользователей. Иногда закон требует, чтобы изготовитель сам передал эту информацию соответствующим властям. По закону о безопасности медицинских приборов, в случае серьез­ного ущерба для больного или его смерти от больницы могут потребовать сообщить о данном событии изготовителю оборудования и Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медика­ментов.

3. Продолжайте проверять и документировать предоставляемую пациенту медицинскую помощь и после окончания крити­ческой ситуации.

Краткое описание должностных обязанностей при развитии неблагоприятной ситуации

Первый анестезист (анестезиолог). Сконцентрируйте внима­ние на продолжении оказания помощи, известите администра­тора, занимающегося вопросами анестезии в операционной (или первого из появившихся в операционной резидентов или меди­цинских сестер-анестезистов). НЕ уничтожайте расходные мате­риалы и аппаратуру и не пытайтесь внести в них какие-либо изменения; внесите соответствующую запись об инциденте в ис­торию болезни пациента; НЕ меняйте записи; занимайтесь оказанием помощи пациенту; при необходимости обращайтесь к консультантам; составьте отчет о положении дел после выхода из кризиса; внесите запись о продолжении лечения в историю болезни.

Старший по инциденту. Оказывайте консультативную помощь анестезисту (анестезиологу) и другому персоналу; наладьте тес­ный контакт с хирургом и другими консультантами; поддержи­вайте контакт с менеджером по ситуациям риска; войдите в контакт с ответственным по анестезиологическому оборудова­нию или лицом, его заменяющим.

Заведующий отделением или заместитель директора по кли­нической работе. Следите за расследованием инцидента или де­легируйте эту обязанность другому сотруднику клиники.

Ответственный за анестезиологическое оборудование. Обеспечьте изъятие оборудования, если это необходимо, и определите место его хранения; если есть сомнения в качестве лекарственных препаратов или расходных материалов и подозрение, что они могут вызвать неблагоприятные ситуации в дальнейшем, свя­житесь с аптекой, с ответственным за материалы медицинского назначения и другими отделениями; проследите за обследовани­ем оборудования и расследованием проблем, связанных с расходными материалами; информируйте Управление по санитар­ному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами и Научно-исследовательский институт чрезвычайной помощи или изготовителя.

Старший по дальнейшему расследованию. Оповестите сотруд­ников об их обязанностях в соответствии с данным документом:

проследите за тем, чтобы все предусмотренные процедуры выполнялись в той степени, в какой это необходимо, разумно и возможно; поддерживайте контакт с теми, кто продолжает осуществлять анестезиологическое пособие, и при необходимо­сти предоставьте им рекомендации и совет; позаботьтесь о том, чтобы информация о критической ситуации была передана по соответствующим каналам в отдел, занимающийся обеспечени­ем качества помощи.

РАЗДЕЛ II

Перечень критических ситуаций в анестезиологии

Следующие главы содержат «Перечень критических ситуаций в анестезиологии». Как подробно описано в предисловии и главе 1, этот Перечень призван восполнить пробел, существующий в профессиональной подготовке анестезистов. Наша цель — обес­печить комплексную (хотя и не исчерпывающую) подборку подходов как к обычным, так и необычным чрезвычайным ситуациям, которые могут возникнуть во время операции. Это должно облегчить обучение или помочь систематически распоз­навать проблемы и уметь их разрешать.

Первая глава касается обобщенных критических ситуаций, большинство из которых связано с внешними проявлениями проблем, которые могут быть сигналами разнообразных серьез­ных нарушений. Обобщенные ситуации перечислены в отдельной главе, поскольку поначалу информация о них сводится к факту наличия их проявлений. Например, при описании обобщенного явления гипотензии (Ситуация 7) описано, что делать при рас­пространенных, но потенциально серьезных признаках патоло­гии, которая может быть результатом множества различных причин. Здесь рассматривается первичная диагностика и формирование лечебного подхода, а затем — взаимодействие этого явления с другими, представляющими специфические патофизиологические процессы. Так, легочная эмболия (Ситуация 18) является спе­цифической, хотя и необычной причиной гипотензии.

Каждая из последующих четырех глав объединяет ситуации, касающиеся конкретной системы органов (сердечно-сосудистой, легочной, метаболической, нервной), так как применительно к таким системам проявления нарушений во многом сходны, как и ответные меры. За главами, посвященными системам органов, следует глава о неполадках в оборудовании, в частности в наркозных аппаратах и дыхательном контуре. Завершают список три главы, освещающие узкоспециальные сферы анестезии (кардиологическая, акушерская и педиатрическая). Разумеется, и остальные разделы Перечня могут заинтересовать специали­стов в этих областях, однако ситуации, представляющие их про­фессиональную специфику, составляют отдельную группу.

Мы разработали специальную компактную форму изложения для описания критических ситуаций, перечисленных в Перечне. Посколь­ку настоящий Перечень должен служить не справочником, а руко­водством, мы опустили справочные и пояснительные материалы, которые в изобилии опубликованы по каждой из затронутых тем. Мы постарались обеспечить основные материалы, которые, как мы полагаем, необходимы, чтобы подготовиться к конкретным инт-раоперационным критическим ситуациям. Ниже приводятся пояс­нения предлагаемого стандарта и заголовков, используемых для описания в Перечне каждой критической ситуации.

Ситуация

Название

Определение

Определение ситуации и любых распространенных ее вариантов

Этиология

Основная причина (причины) ситуации. Для каждой обозна­ченной ситуации часто существует несколько причин возник­новения.

Типичные случаи

Интраоперационные ситуации, при которых данный инци­дент наиболее вероятен. В этих ситуациях анестезист должен проявлять особую бдительность в отношении указанного инци­дента. Если вероятность его возникновения высока, для предот­вращения его могут понадобиться специальные меры, оборудо­вание или персонал, как и в том случае, если данная проблема уже возникла.

Профилактика

Действия, способные снизить вероятность возникновения критической ситуации либо облегчить ее коррекцию.

Проявления

Как проявляется данная ситуация. Сюда относятся клиничес­кие признаки, мониторируемые отклонения или лабораторные данные. Не каждое проявление будет очевидным в любом случае при возникновении указанной ситуации. Некоторые признаки обычно видны на ранних этапах развития ситуации, другие становятся очевидными только на поздних стадиях. Проявления перечисляются в соответствии с их примерной частотой и зна­чением.

Ситуация с похожими признаками

Другие осложнения, которые по своим проявлениям могут быть похожи на описываемую проблему. У некоторых из них есть специфические особенности, позволяющие с уверенностью отличить их от прочих инцидентов.

Как действовать

Рекомендуемые действия в случае, если кризис наступил либо есть серьезные основания полагать, что он вот-вот наступит. Пред­лагаемые меры излагаются приблизительно в таком порядке, какому в состоянии следовать опытный практик. Положения, выделенные полужирным шрифтом, относятся к мерам, кото­рые мы считаем наиболее важными. Последующие положения могут быть необходимы для комплексного подхода к разреше­нию создавшейся ситуации, но не имеют столь решающего значения.

Мы предпочли иерархическую систему рекомендаций жест­ким алгоритмам и графикам последовательности операций, поскольку комбинации реальных обстоятельств и особенности реального пациента так сложны и многочисленны, что вырабо­тать совершенно определенный и универсальный порядок дей­ствий не представляется возможным.

Примечание. Одинаковых ситуаций не бывает. Может оказать­ся необходимым отступить от рекомендаций с учетом особен­ностей той или иной ситуации.

Запомните эти аспекты управления ресурсами при крити­ческих ситуациях в анестезиологии, применимые во всех случаях.

Обеспечивайте адекватную оксигенацию любой ценой. Поддерживайте при необходимости кровообращение. За помощью лучше обратиться раньше, чем позже. Беритесь в первую очередь за решение наиболее острых проблем.

Осложнения

Специфические осложнения, которые могут возникать как вследствие развития рассматриваемой критической ситуации, так и под влиянием принимаемых мер.

Рекомендуемая литература

Литература, имеющая отношение к рассматриваемой крити­ческой ситуации. Мы старались сделать ссылки на максимально полезные источники, по возможности цитируя легкодоступные материалы (журналы «Anesthesiology», «Anesthesia» и «Analgesia», «American Society of Anesthesiologists Refresher Course Lectures» и стандартные учебники), ссылаясь на менее доступные источ­ники лишь тогда, когда они значительно превосходят другие публикации.

Примечание. Ни один из источников не цитируется в каче­стве «истины в последней инстанции». Иногда наше мнение расходится с точкой зрения цитируемых авторов. Настоятельно рекомендуем читателям ознакомиться со всей доступной лите­ратурой по каждой теме и самостоятельно решить, применима ли данная работа к вашей практике.

Ниже следует перечень аббревиатур, использованных в гла­вах 3—11.

АББРЕВИАТУРЫ

Глава 3

Обобщенные ситуации

1. ОСТРОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Определение

Острым кровотечением называется острая потеря большого объема крови в процессе хирургического вмешательства. Оно может быть открытым и скрытым.

Открытое

Видимое в операционной ране, на тампонах и салфетках или в банке отсоса.

Скрытое

Внешние признаки кровотечения отсутствуют (например, рет-роперитонеальное или внутриплевральное кровотечение, при­знаки кровотечения скрыты операционным бельем).

Этиология

Кровотечение из крупного кровеносного сосуда (артерии или вены) вследствие хирургической манипуляции или травмы или без вмешательства извне. Может быть следствием нару­шений коагуляции или лечения антикоагулянтами.

Типичные случаи

Сосудистая, сердечная или торакальная хирургия. Коагулопатия. Большая травма.

Скрытое кровотечение более вероятно в случае, когда опера­ционное поле скрыто простынями либо удалено от анестезиста.

Острое кровотечение может быть отсроченным осложнением перенесенного повреждения или инвазивной манипуля­ции.

Ретроперитонеальное повреждение или операция. Акушерские осложнения (см. Ситуацию 72, Акушерское крово­течение}.

Профилактика

Раннее выявление и коррекция коагулопатий, включая мони-торирование ПВ и ЧТВ при лечении антикоагулянтами, либо мониторирование АВС при применении антикоагулянтов ин-траоперационно.

Выявление, профилактика и лечение других, чреватых крово­течениями состояний (таких, как язвы ЖКТ у пациентов ОИТ, переломы длинных и тазовых костей вследствие круп­ной травмы).

Постановка в/в катетера максимального диаметра, если ожида­ется переливание крови.

Проявления

Открытое

кровь в операционной ране;

кровь на салфетках, простынях и на полу;

звук работающего отсоса;

накапливание крови в банке отсоса;

изменение витальных функций (падение артериального дав­ления и давления наполнения, учащение пульса);

замечания хирурга (например, «Вы еще не начали переливать

кровь?»). Скрытое

необъяснимое падение артериального давления ЦВД или дав­ления в легочной артерии и(или) учащение пульса;

падение О, в смешанной венозной крови (если этот пока­затель мон итерируется), особенно во время операций, когда скрытая кровопотеря возможна;

потребности в инфузионной терапии превышают ожидаемые;

незначительный либо кратковременный эффект от болюсного введения жидкостей; незначительный либо кратковременный эффект вазопрессо-ров;

слишком сильно выраженный эффект вазодилататоров или анестетиков;

необъяснимое падение продукции мочи и гематокрита (позд­ний признак);

вздутие живота или бедер, бледность в латеральной части туловища; снижение оксигенации, повышение давления вдоха при гемотораксе.

Ситуации с похожими признаками

Передозировка анестетиков или вазодилататоров (см. Ситуацию

62, Передозировка ингаляционных анестетиков). Анафилаксия (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилактоид-

ные реакции}.

Нарастающая неадекватность возмещения ОЦЖ. Затруднение венозного возврата вследствие сдавления нижней

полой вены беременной маткой, хирургическими тампонами

или в результате ретракции операционной раны. Пневмоторакс (см. ситуацию 28, Пневмоторакс). Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}. Тампонада сердца (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда}. Неадекватная терапия диуретиками. Тахиаритмии.

Как действовать