ЗАКЛАДКА 2 страница

Давление и динамичность обстоятельств

Состояние анестезированного пациента меняется постоянно. За некоторыми исключениями (индукция в анестезию, напри­мер), происходящее во время анестезии очень часто определя­ется обстоятельствами, не контролируемыми анестезистом. Хотя превентивные меры могут снизить вероятность возникновения некоторых обстоятельств, других невозможно избежать в прин­ципе, поскольку они неизбежно сопутствуют процедурам, обус­ловленным действиями, медицински необходимыми (например, интраоперационная кровопотеря). Эти непредсказуемые динами­ческие обстоятельства являются объектом внимания анестезио­лога в неменьшей степени, чем запланированный, прогнозиру­емый ход событий.

Многофакторность и тесная взаимосвязь

Сложность технологических систем объясняется большим количеством взаимосвязанных компонентов. Пациент — это именно та «система», которая интересует анестезиста, от при­роды очень сложная, содержащая множество компонентов и не до конца распознанных функций. В отличие от систем промышленных и авиационных пациент не является конструкцией, созданной руками человека и им апробированной, и не имеет при себе инструкции по эксплуатации и ремонту.

Некоторые физиологические системы относительно защище­ны от влияния изменений, происходящих на других участках организма, тогда как ряд основных систем, таких как транспорт кислорода и кровоток, тесно взаимосвязаны друг с другом и интенсивно взаимодействуют [4, 51. Анестезия размывает неко­торые компенсаторные и защитные физиологические механиз­мы, принуждая системы организма взаимодействовать еще более тесно. Физиология пациента может также оказаться тесно связан­ной с внешними факторами, такими как респиратор или инфу-зия гемодинамически активных препаратов.

Хотя медицинские приборы, обслуживающие пациента, не так сложны, как авиационное или космическое оборудование, они все чаще представляют собой отдельные устройства с многочисленны­ми и нестандартизованными соединениями. Они зачастую конст­руируются независимо друг от друга, в результате на стадии раз­работки весьма непросто учесть все варианты взаимодействия при­боров между собой или приборов и управляющего ими человека. Эти факторы еще более усложняют обсуждаемую область.

Неопределенность

Пациент — система, содержащая ряд неопределенностей. Медицина не слишком много знает о первопричинах конкрет­ных физиологических процессов, хотя наиболее общие из прин­ципов, в них вовлеченных, можно объяснить. Обычно оценить истинное состояние пациента напрямую невозможно, приходит­ся полагаться на неоднозначные толкования клинических на­блюдений и показателей электронных мониторов. Эти данные несовершенны потому, что в отличие от промышленных систем (в которых установлены датчики для наблюдения за ключевыми изменениями) здесь для определения переменных факторов используют преимущественно неинвазивные методики, стараясь вести наблюдение за теми изменениями, которые легче всего зафиксировать. Большинство физиологических функций конт­ролируется посредством фиксации слабых электрических сигна­лов, поступающих с поверхности тела и подверженных различ­ным электрическим и механическим искажениям. Даже инвазивные методики несвободны от артефактов и неопределенности трактовки.

Но если бы анестезист и обладал точной информацией о состоянии больного, реакция на вмешательство может быть очень разной. Даже у «нормальных» людей бывают врожденные либо приобретенные различия в рефлекторной чувствительности, фармакокинетике или фармакодинамике, и реакции на одну и ту же введенную дозу медикамента либо вполне обычное вмеша­тельство (например, ларингоскопию) широко варьируются. У лю­дей, больных или травмированных либо имеющих острые откло­нения от нормы другого рода, реактивность иногда существенно меняется, и пациент отвечает «гиперреактивно» или «i ипореак-тивно» на, казалось бы, вполне адекватные процедуры.

Риск

Решения, принятые анестезистом, равно как и предпринятые им действия, могут серьезно влиять на результат лечения паци­ента. Даже в плановой хирургии риск катастрофы присутствует постоянно. Смерть, поражения мозга и другие стойкие повреж­дения могут наступить под влиянием на первый взгляд безобид­ных процессов. Каждое вмешательство, даже тщательно взвешен­ное, потенциально связано с возникновением побочных эффек­тов, порой катастрофических. Кроме того, иногда риска избежать невозможно. В отличие от коммерческой авиации, где при необ­ходимости можно отложить или отменить полет, в медицине срочное хирургическое вмешательство может потребоваться по жизненным показаниям. Выбор между риском, которым чреваты анестезия и хирургическое вмешательство, и опасностью, кото­рой грозит пациенту само заболевание, часто крайне труден.

Модели выхода из кризисов надо заимствовать из немедицинской практики

Где анестезисты должны искать примеры выхода из крити­ческих ситуаций? Этому не научишься в институте или у представителей других медицинских специальностей. Кризисные ситуации случаются в хирургии, интенсивной терапии, в отде­лениях неотложной помощи (например, в травматологии) и инвазивной кардиологии, однако ни одна из этих отраслей не практикует систематического обучения персонала поведению в условиях кризиса. В поисках примеров мы вынуждены обратить­ся к другим сложным и динамичным областям человеческой деятельности, таким как авиация и ядерная энергетика, где непосредственно занимаются оптимальными действиями челове­ка, «попавшего в западню». В военной авиации необходимость систематической оптимизации человеческого фактора стала оче­видной со времен второй мировой войны и подкрепляется естественным желанием пилотов остаться в живых. Коммерчес­кая авиация многому научилась у военной и за последние 15 лет предпринимала собственные активные усилия, направлен­ные на совершенствование действий летных экипажей и диспет­черов. В ядерной энергетике сначала инцидент на Трехмильном острове, а позднее — Чернобыльская катастрофа продемонстри­ровали важность человеческого фактора в безопасности управ­ления. За более чем десятилетие в этих отраслях промышленно­сти наступило осознание того, что максимизация безопасности и продуктивности требует знания индивидуальной и групповой когнитивной психологии и изменения существующих организа­ционных структур, оборудования, методов управления и про­фессиональной подготовки персонала. Например, в 1979 г. ана­лиз [6] 60 происшествий на авиалиниях, включая записи пе­реговоров экипажа и данные «черных ящиков», продемонстри­ровал роковые решения, принятые в результате индивидуаль­ных ошибок либо неадекватных коллективных действий. Эти открытия были подтверждены в процессе детального моделиро­вания условий полета [7]. В результате изучения поведения эки­пажей авиационная промышленность приняла концепцию уп­равления ресурсами экипажа (CRM — Crew Resource Management) [6, 8, 9]. В процессе подготовки этого типа экипажам не просто «на пальцах» объясняют, что делать, скажем, при возгорании двигателя, но также указывают пути использования их инди­видуальных и коллективных возможностей для оптимизации работы экипажа как единого целого. Хотя нет достоверных подтверждений того, что данный подход действительно повы­шает безопасность полетов, в настоящее время он принят в большинстве коммерческих авиакомпаний США (и не только США). Данная книга представляет аналогичный обзор поведе­ния в условиях кризисов для анестезистов.

Как возникают кризисы

Кризисы часто воспринимаются как нечто, неожиданно возникающее и быстро разворачивающееся, но по крайней мере ретроспективно в большинстве кризисов можно выявить пред шествующие им пусковые события. Этот процесс проиллюстри­рован на рис. 1.1. В данной модели можно проследить, как внут­ренние факторы ведут к специфическим пусковым событиям, инициирующим проблему. Проблема определяется как ненормаль­ная ситуация, требующая внимания анестезиста, но сама по себе вряд ли представляющая угрозу пациенту, однако вовремя нераспознанная и нескорригированная анестезистом, она может стать причиной неблагоприятного исхода для пациента. Мы рассмотрим этот процесс детально.

Рис. 1.1. Процесс инициирования и развития проблем во время анес­тезии. Прекращения этого процесса можно достигнуть превентивными мерами либо динамичным распознаванием и коррекцией развиваю­щихся событий.

Причиной проблем часто являются скрытые изначальные факторы

События, вызывающие проблему, возникают не случайно. Они обусловливаются тремя группами изначальных условий: 1) скры­тые ошибки; 2) предрасполагающие факторы; 3) психологические предвестники.

Рис. 1.2. Схема причинности инцидента по Reason. Инциденты (неже­лательные исходы) возникают под влиянием комбинации скрытых не­достатков, психологических предпосылок, инициирующих пусковых механизмов и «пробивания» нескольких уровней в системе внутрен­ней защиты. Эта модель функционально эквивалентна показанной на рис. 1.1 (по Reason [10], с разрешения).

Скрытые ошибки

Скрытыми ошибками, как их описывает Reason [10], явля­ются:

«...ошибки, неблагоприятные последствия которых могут долгое время таиться внутри системы, проявляясь только в комбинации с другими факторами, нарушающими защиту этой системы. Чаще всего их порождают те, чьи действия в простран­стве и времени не связаны с уровнем непосредственного управ­ления ситуацией, — конструкторы, ответственные работники, инженеры, менеджеры и обслуживающий персонал».

Такие скрытые ошибки встречаются во всех сложных систе­мах. Reason называет их «патогены-резиденты». Подобно микро­организмам в человеческом теле, они остаются под контролем до тех пор, пока комплекс местных обстоятельств «в сочетании с этими патогенами-резидентами неуловимым и часто малове­роятным образом не нарушает защиту системы и не приводит ее к катастрофе» [10] (рис. 1.2).

В анестезии скрытые ошибки могут быть результатом адми­нистративных решений, вмешивающихся в расписание опера­ций и расстановку персонала, а также приоритетного внимания к таким моментам, как быстрота работы операционных. Они могут быть и следствием конструктивных особенностей обору­дования и взаимодействия пользователей. Производственные дефекты и недостатки технического обслуживания также явля­ются скрытыми ошибками.

Предрасполагающие факторы

Предрасполагающие факторы формирует окружающая среда. В авиации таким фактором являются прежде всего погодные условия, в анестезии — суть основного заболевания и характер хирургического вмешательства. И то и другое влияет на веро­ятность проблем, возникающих как по отдельности, так и в сочетании с действиями анестезиста и хирурга. Основное забо­левание часто поддается контролю, а его воздействие прогно­зируемо, однако в большинстве случаев его нельзя устранить до начала анестезии.

Психологические предпосылки

Окончательный набор основных черт состоит из скрытых психологических предпосылок, побуждающих анестезиста или хирурга к небезопасным действиям, способным инициировать возникновение проблемы. Первичные психологические предпо­сылки традиционно определяются как факторы, формирующие рабочие действия, и включают такие обстоятельства, как уста­лость, однообразие, нездоровье, медикаментозные воздействия (как диктуемые состоянием здоровья, так и являющиеся объек­том злоупотреблений), а также факторы внешней среды, такие как шум и освещение. Эти обстоятельства подробно рассматри­ваются в немалом количестве обзорных статей [11—14], а не­которые особенности общей тактики воздействия на них обсуж­даются в главе 2.

Пусковые механизмы

Каждая проблема независимо от наличия скрытых обуслов­ливающих ее обстоятельств «запускается» тем или иным событием. Исторически сложилось так, что анестезист больше всего озабочен теми событиями, которые он сам создал, такими как интубация пищевода или ошибка при введении лекарств, од­нако таковых мало по сравнению с событиями, инициируемы­ми другими путями. Их источниками могут служить: 1) паци­ент, 2) само хирургическое вмешательство, 3) анестезия и 4) обо­рудование.

Пациент

Многие проблемы возникают вследствие характера медицин­ской патологии пациента независимо от каких-либо действий. Например, исследования ишемии миокарда во время операции [15—17] продемонстрировали, что ишемия часто возникает без каких-либо заметных изменений гемодинамического статуса.

Хирургическое вмешательство

Хирургическая стимуляция сама по себе является мощным инициатором многих физиологических реакций, в частности гипертензии, тахикардии, ларингоспазма и бронхоспазма. Про­блемы, связанные с медицинской патологией пациента, могут усугубляться под влиянием обычных действий хирурга. Неза­планированные события, такие как сдавление органов во время операции или случайное пересечение жизненно важных струк­тур, могут быстро перерасти в серьезную проблему.

Анестезия

Индукция и поддержание анестезии могут усугубить пробле­мы пациента даже при отсутствии сколько-нибудь значительных заболеваний. Правильные или ошибочные действия анестезиста могут подвергнуть пациента прямому риску, как, например, бывает при катетеризации центральной вены, что несет в себе риск пневмоторакса. По ходу операции проблемы могут быть спровоцированы сложными, но вполне обычными процедура­ми, такими как поворот больного в положение лицом вниз. У больных в состоянии наркоза и нейромышечного блока за­щитные механизмы притуплены или ограничены, что делает их организм особенно уязвимым.

Оборудование

Поддержание наркоза и мониторинг витальных функций пациента осуществляются с помощью электромеханического оборудования. В случае выхода из строя этого оборудования па­циенту может быть причинен непоправимый вред. Однако весь­ма редко сама по себе поломка оборудования может сразу же навредить пациенту. Примерами такого рода может служить электроожог, пожар, ситуации с превышением допустимого давления в дыхательных путях. Значительно чаще поломка обо­рудования прекращает поддержание витальных функций либо их мониторинг, что теоретически при своевременном распозна­вании и наличии функционирующих резервных систем может быть осуществлено и другими средствами. Неполадки с обору­дованием часто обостряют другие трудности, отвлекая внимание анестезиста либо требуя для починки приборов, которые в свою очередь вышли из строя.

Предупреждение проблем

Казалось бы, устранение скрытых факторов, предрасполагаю­щих к возникновению проблем, должно быть эффективной мерой, повышающей безопасность пациента [10]. Однако, поскольку большинство скрытых обстоятельств, влияющих на анестезию, являются результатом сложной эволюции медико-экономических и историке-политических факторов, процесс их изменения тру­доемок, медлен и не всегда успешен. Кроме скрытых предпосы­лок, существует немало неконтролируемых внешних влияний. Таким образом, наиболее эффективная тактика предупреждения про­блем заключается в ориентации на индивидуальные особенности каждого конкретного случая. Анестезист осуществляет контроль за факторами риска и при необходимости вносит соответствующие коррективы. Этот контроль распространяется на пациента, хирур­га и самого анестезиста, а также на оборудование.

Пациент

Анестезист начинает работу с традиционных форм принятия медицинского решения во время предварительного осмотра па­циента и планирования анестезии. В процессе осмотра он учи­тывает общий статус пациента, срочность хирургического вмешательства и возможность снижения риска анестезии при по­мощи каких-либо дополнительньк лечебных или диагностичес­ких мероприятий. Это решающая возможность для анестезиста предотвратить нежелательный исход. Если операция может быть начата, остается немало дополнительных превентивных мер, которые следует предпринять при особых ситуациях (например, прием Селлика у пациента с полным желудком) или при подготовке к конкретному хирургическому вмешательству (на­пример, использование двухпросветной интубационной трубки при торакальных операциях). В главе 2 мы подчеркиваем необ­ходимость выработки подробных планов ведения анестезии, с тем чтобы не упустить ни одной из возможных превентивных мер. Во многих случаях, к сожалению, задачи могут противо­речить друг другу, что не позволяет, как правило, реализовать полностью даже самые удачные планы. Оптимальный план в ситуациях такого рода должен быть компромиссом между всеми опасностями и преимуществами предпринимаемых мер.

Хирург и анестезист

Хирург и анестезист обязаны выполнять свой долг с надле­жащими тщательностью и квалификацией. Они должны честно определить, достаточны ли их способность, форма и подготов­ленность для планируемой операции. В главе 2 детально рассмат­ривается, что может сделать анестезист для безопасности паци­ента, если он чувствует, что ему не хватает профессионального навыка.

Оборудование

Тщательная проверка всего оборудования для поддержания жизненно важных функций должна рассматриваться как абсо­лютно обязательная мера перед каждой анестезией. Кроме того, анестезист должен убедиться в наличии запасного оборудования для поддержания всех жизненно важных функций.

Давление обстоятельств

Давлением обстоятельств [4, 5, 12, 14] называется внутрен­нее или внешнее давление на анестезиста, принуждающее его быстро осуществлять план операций с минимумом отмен и максимальным сокращением времени между операциями. Если анестезист уступает этому давлению, его предоперационная оценка пациента или проверка оборудования может оказаться неадек­ватной. Даже если предоперационный осмотр выполнен, под открытым или скрытым нажимом хирургов (или кого-то еще), убеждающих его действовать, несмотря на наличие серьезных и неконтролируемых медицинских проблем, анестезист иногда со­глашается на риск.

Недавно мы предприняли рандомизированное исследование личного опыта калифорнийских анестезиологов относительно испытываемого ими давления обстоятельств. Около 49% респон­дентов были свидетелями ситуаций, когда безопасность паци­ента оказывалась под угрозой вследствие давления, оказывае­мого на анестезиолога. Более того, 32% сами испытали мощное давление со стороны хирурга при попытке отменить операцию;

36% указывают на сильный или интенсивный внутренний импульс «следовать настоянию хирурга» и 45% сообщают, что их настойчиво уговаривали избегать откладывания операции. При­мечательно, что 20% согласились с утверждением: «Если я откажусь от участия в операции, я рискую своими дальнейши­ми взаимоотношениями с хирургом». Очевидно, что играют роль экономические механизмы давления.

Давление обстоятельств приводит анестезиста к спешке, что является еще одной психологической предпосылкой небезопас­ных действий. В вышеупомянутом обзоре на предложенное ут­верждение «для ускорения начала операции я изменял свою обычную тактику» 20% респондентов ответила «иногда»; 4% — «часто», а 20% оценили как сильное или интенсивное давление хирургов, заставляющее спешить при подготовке больного или индукции наркоза.

Проблемы неизбежны, несмотря на попытки предупредить их

Несмотря на попытки предупредить проблемы в процессе анестезии, опыт показывает, что большей частью они все же возникают, отличаясь только степенью тяжести. Насколько часто это бывает, сказать трудно. В существующих исследованиях, вероятно, недооценивается количественная сторона проблемы, так как они опираются на письменные отчеты анестезистов о происшедшем во время анестезии, а не на объективную реги­страцию событий в реальных временных рамках. Несколько исследовательских групп (включая и нашу) ведут в настоящее время видеозаписи клинической помощи, которые, возможно, позволят оценить ситуацию более точно. Два исследования, правда, не лишенные недостатков, предлагают данные, касаю­щиеся частоты возникновения проблемных ситуаций.

В ходе многоцентрового исследования общей анестезии [18] 17201 пациент получил общую анестезию по специальным про­токолам с рандомизированной стратификацией, предусматри­вающей применение одной из четырех методик (каждый из трех обычных ингаляционных анестетиков или наркотики в со­четании с закисью азота). Анестезисты фиксировали возник­новение у пациентов разнообразных тщательно охарактеризо­ванных послеоперационных исходов — от минимальных неже­лательных последствий типа раздражения в горле или гипотен-зии (например, снижение кровяного давления более чем на 20% по сравнению с исходным) до самых тяжелых, таких как инфаркт миокарда или смерть. Основываясь на нашем опреде­лении, большинство исходов, рассмотренных в данном иссле­довании, можно расценивать как интраоперационную пробле­му, способную перерасти в угрозу пациенту. В указанной выборке больных наблюдали 34926 разных исходов. Понятно, что у некоторых пациентов проследили несколько последствий, тог­да как у других нежелательных эффектов не было. Однако 86% пациентов имели по крайней мере одно осложнение. В боль­шинстве случаев они не причинили повреждений больному, однако более 5% пациентов потребовалась «значительная тера­пия, обеспечившая или не обеспечившая полное выздоровле­ние». Здесь, по-видимому, отражен нижний количественный предел тяжелых проблем, так как в исследование не включа­ли пациентов в критическом состоянии или ургентные слу­чаи, при которых значительно выше вероятность их возник­новения.

В исследовании Cooper и соавт. [19] «последствия», которые были «нежелательными, неожиданными и могли стать причи­ной хотя бы небольших осложнений», наблюдались у 18% пациентов как в операционной, так и в блоке посленаркозного пробуждения, а в 3% всех случаев отмечались «серьезные» про­блемы. Эти две цифры также являются, по-видимому, нижни­ми пределами, так как по техническим причинам из исследо­вания исключены пациенты, выборочно переведенные из опе-рацонной в блок интенсивной терапии.

По выводам этих двух исследований можно предположить, что по крайней мере 20% случаев сопровождаются проблемами, требующими вмешательства анестезиолога, тогда как около 5% чреваты потенциально катастрофическими событиями. Реальная частота возникновения проблем на практике может оказаться большей, если сложность случаев будет выше среднего. Приме­чательно, что серьезные проблемы в анестезии встречаются значительно чаще, чем в авиации, по крайней мере на несколь­ко порядков, так как в день выполняется около 28000 коммер­ческих полетов (Aircraft Owners and Pilots Association 1993 Fact Card, Frederick, MD), и, хотя точное количество серьезных инцидентов неизвестно, они очень редки. Общее количество происшествий, обусловленных всеми причинами в коммерчес­кой авиации, составляет 1,2 на 100 000 полетов; авиакатастрофы хотя бы с одной жертвой происходят с частотой 0,36 на 100 000 полетов.

Как проблемы перерастают в неблагоприятные исходы

Раз возникнув, проблема может развиваться по-разному, как показано на рис. 1.3. Она может разрешиться сама по себе или, не разрешившись, не причинять пациенту никакого вреда. В другом случае она может обостряться или инициировать дру­гие проблемы у пациента или в системе хирург — анестезист, иногда более опасные, чем первоначальная. Множество мелких проблем в нескольких разных подсистемах вместе способны создать более серьезную ситуацию, чем каждая из них в отдель­ности. Проблема, вызванная одним фактором, может мешать кор­рекции осложнений, вызванных другими факторами, или отвлечь внимание анестезиста от других, более серьезных мо­ментов.

Поскольку общепринятых критериев для категоризации стадий развития интраоперативных проблем не существует, мы определяем как инцидент проблему, которая не разрешится сама по себе и будет, скорее всего, развиваться. Критиче­ский инцидент — это инцидент, который может непосредствен­но привести к неблагоприятному исходу. Дальнейшую инфор­мацию о природе критического инцидента можно почерпнуть в работах Cooper и соавт. из Бостонской Массачусетской боль­ницы общего профиля [20—22]. Эти исследователи первыми за­нялись изучением развития критических ситуаций как ретрос­пективно, так и проспективно, определив критический инци­дент как «...ошибку человека либо поломку оборудования,

Рис. 1.3. Примеры путей развития и взаимодействия проблем. А. Разви­тие проблемы: единичная проблема приводит к неблагоприятному исходу. Б. Самоограничивающая проблема: развивается в инцидент, но не достигает критического уровня при отсутствии какого-либо вме­шательства извне. В. Сочетание проблем: две небольшие проблемы, сочетаясь, инициируют возникновение более серьезной. Г. Перекрест­ная инициация: сама проблема не развивается, но инициирует дру­гую, которая приводит к неблагоприятному исходу. Д. Блокировка ста­билизации: одна, обычно незначительная проблема препятствует ста­билизации другой. Е. Условные обозначения.

Теория принятия динамических решений и выхода из кризисов

Таблица 1.1. Наиболее часто встречающиеся критические инциденты

Из: Cooper и соавт. [22], с разрешения.

которые (не будучи вовремя распознаны и устранены) могли бы привести или привели к неблагоприятным последствиям от удлинения срока пребывания на больничной койке (или в ком­нате пробуждения, или в блоке интенсивной терапии) до ле­тального исхода».

Каждое событие было классифицировано в соответствии с его первопричинами: ошибка человека, поломка оборудования, раз­герметизация контура (особый тип поломки оборудования) и др.

Таблица 1.2. Ассоциированные факторы критических инцидентов