ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Заболевание является последствием перенесенного острого панкреатита или с самогоначала развивается постепенно, принимая хроническое течение.Этиология: причинами хронического панкреатита являются заболевания желудка,двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, т. е.органов, имеющих тесные анатомические и функциональные связи с поджелудочнойжелезой;алиментарные нарушения и изменения жирового обмена (погреш-носги в диете,алкоголизм); острые и хронические инфекции, интоксикации, отравления; измененияв протоковой системе поджелудочной железы (первичные опухоли, стриктуры,метаплазии эпителия выводных протоков); закрытые травмы поджелудочной железы.Патогенез: много общего хронический панкреатит имеет с патогенезом острогопанкреатита. Рецидивы заболевания приводят к вовлечению в процесс все новыхотделов поджелудочной железы, что со временем вызывает замещение функционирующейпаренхимы рубцовой соединительной тканью, ведет к склеротическим изменениям впротоковой системе железы и в паравазальной клетчатке.Патологическая анатомия: в ткани поджелудочной железы происходит разрастаниесоединительной ткани, в результате чего развивается фиброз и склероз. Последнийможет быть как пери-, так и интралобулярным, сочетается с одновременной атрофиейжелезистой ткани. В результате усиленного развития соединительной ткани железауплотняется и нередко изменяется в объеме. Микроскопически одновременно сфиброзом ткани наблюдаются ее воспалительная инфильтрация, липоматоз,воспалительные изменения в стенках протоков. Иногда обнаруживают множественныемелкие кисты, образовавшиеся вследствие облитерации просвета протоков, отложениясолей кальция в ткани железы (кальцифицирующий панкреатит).Выделяют следующие клинико-анатомические формы хронического панкреатита: 1)хронический индуративный панкреатит, 2) дсевдотуморозный панкреатит, 3)псевдокистозный панкреатит (хронический панкреатит с исходом в кисту), 4)хронический калькулезный панкреатит (вирунголитиаз, кальцифицирующийпанкреатит) .Клиника и диагностика: основные симптомы боли, диспепсические расстройства,желтуха, похудание, болезненность в эпигастральной области и нередко увеличениеподжелудочной железы, выявляемое при пальпации.Боли могут быть острыми или тупыми и локализуются в эпигастральной области,правом и левом подреберьях; нередко носят опоясывающий характер, иррадиируют вспину, в межлопаточную область, правое подреберье. Боли могут быть постояннымиили приступообразными. Приступы болей длятся от нескольких часов до 4--6 сут.Наиболее часто провоцируют погрешности в диете.Диспепсические расстройства -- тошнота, рвота, слюнотечение, неустойчивый стул(чередование запоров с поносами) -- бывают либо постоянно, либо только в периодобострения.Желтуха, иктеричность кожи и склер отмечаются у половины больных. Они могутносить как ремиттирующий, так и постоянный характер. Выраженная желтуха убольшинства больных сочетается с ахолией, является результатом отека головкиподжелудочной железы, сдавления желчевыводящих протоков вследствие индуративногопроцесса в железе, рубцовых и воспалительных изменений в протоках и в сфинктереОдди, камней в ампуле большого дуоденального сосочка.Похудание иногда достигает резких степеней. Причинами истощения являются:недостаточная выработка и поступление панкреатических ферментов вдвенадцатиперстную кишку, трудности в подборе диеты, боязнь больных приниматьпищу из-за болей. У многих больных приступы болей возникают даже после приеманебольшого количества жидкой пищи, не обладающей сокогонны-ми свойствами.При объективном исследовании в периоды обострении нередко обнаруживают симптомы,характерные для острого панкреатита. В межприступный период обычно отмечаютумеренную болезненность по ходу поджелудочной железы. У худых больных иногдаможно пропальпировать увеличенную в объеме и плотную поджелудочную железу.Исследовать больного следует в положении лежа с подложенным под спину валиком вположении на правом боку с наклоном туловища кпереди на 45°, стоя с наклономтуловища вперед -- влево. При псевдотуморозных формах, протекающих с желтухой,иногда обнаруживают синдром Курвуазье, характеризующийся триадой признаков:механической желтухой, увеличенным и безболезненным желчным, пузырем, ахолией.Диагностика хронического панкреатита проводится на основании субъективных иобъективных клинических симптомов заболевания, данных лабораторных анализов ирезультатов специальных методов исследования. При обострениях процесса вподжелудочной железе и затруднении оттока панкреатического сока в крови и моченередко повышается содержание панкреатическнх ферментов -- диастазы, трипсина,липазы. В межприступный период оно бывает нормальным. Концентрация всех основныхферментов же лезы в дуоденальном содержимом, наоборот, бывает сниженной,отдельных больных они полностью отсутствуют.Копрологическое исследование показывает наличие большого количестванепереваренных мышечных волокон (креаторея) и ка пель нейтрального жира(стеаторея).В связи с вовлечением в процесс островкового аппарата железы наблюдаютсягипергликемия и изменения нормальной са харной кривой под влиянием двойнойнагрузки сахаром.При обзорной рентгеноскопии брюшной полости иногда оп ределяются кальцинаты походу поджелудочной железы. При рентгенологическом исследованиидвенадцатиперстной кишки в условиях ее гипотонии ("паралитическая"дуоденография) можно выявить косвенные симптомы хронического панкреатита:развернутую петлю ("подкову") двенадцатиперстной кишки, вдавление или дефектнаполнения по внутреннему контуру ее нисходящей части, изменения рельефа складокслизистой оболочки в области расположения дуоденального сосочка и деформациюпоследнего.Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют при хроническомпанкреатите обнаружить увеличение всей железы или только ее головки(псевдотуморозный панкреатит), кистозные изменения в толще железы. В рядеслучаев выявляют плотные эхоструктуры, расположенные справа и слева отпозвоночника на уровне II--III поясничных позвонков, зависящие от наличия впросвете протока камней или кальци-натов в толще паренхимы железы.При радиоизотопном сканировании выявляют: обеднение сцинтиграфического рисункавследствие диффузного склеротического процесса, дефекты накопления изотопа, чтосвидетельствует о кистозных их изменениях или об обызвествлении паренхимыподжелудочной железы.Ретроградная панкреатография позволяет обнаружить характерные признакихронического панкреатита: деформацию главного или добавочного протоков, сужениеих просветов, дефекты наполнения по ходу протока вследствие наличия камней.Ангиографическое исследование (целиако- и мезентерикография) на ранних стадияххронического панкреатита показывает зоны гиперваскуляризации, а в позднихстадиях вследствие распространенного фиброза диффузное обеднение сосудистогорисунка, изменения его архитектоники, смещение или оттеснение сосудов приформирующихся кистах железы.Лечение: в межприступном периоде состоит из специальной диеты, исключающейжареную, острую, соленую, жирную пищу, сокогонные блюда. Вместе с тем диетадолжна быть высококалорийной и содержать достаточное количество легкоусвояемыхбелков. Суточный рацион должен составлять 150 г белка, 30--40 г жира, 350--400 гуглеводов.Целесообразно при нарушении питания дополнять энтеральное питаниепарентеральным, используя для этой цели растворы аминокислот, концентрированныерастворы глюкозы. Для улучшения пищеварения рекомендуют больным приемпрепаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы (панкреатин, фестал,панзинорм). Периодически проводить курс лечения спазмолитиками, ощелачивающимиминеральными водами типа боржом.Каждое обострение хронического панкреатита следует рассматривать как приступострого панкреатита. Лечение в период обострении следует проводить по тем жепринципам, что и лечение острого панкреатита.Хронический панкреатит возникает чаще на фоне заболеваний соседних органов(хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь желудка илидвенадцатиперстной кишки), поэтому хирургическое лечение этих заболеванийулучшает течение хронического панкреатита. При отсутствии патологии со стороныжелчевыводя-щих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнутьвопрос о вмешательстве непосредственно на поджелудочной железе. Показаниями коперации в таком случае станут: наличие камней в протоках железы, рубцовыестриктуры протоков, тяжелые формы болевого панкреатита. Основная цельхирургического лечения -- создание условий для оптимального оттокапанкреатического сока в желудочно-кишечный тракт.Во время операции необходима тщательная интраоперационная ревизия протоковподжелудочной железы, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. С этойцелью выполняют интраопе-рационную холеграфию, исследование желчного пузыря. Вовремя операции применяют ретроградную панкреатографию путем канюлированияпротока через дуоденальный сосочек или пункционную -- путем пункции через тканижелезы расширенных протоков дистальной ее части.При небольших по протяжению стриктурах конечной части панкреатического протокапоказана трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с транспапиллярньшдренированием протока поджелудочной железы или вирсунгопластикой. В случаеналичия протяженных стриктур панкреатического протока такая операцияневыполнима, наиболее целесообразно наложение анастомоза между рассеченным вдлину через толщу железы панкреатическим протоком и выключенной по Ру петлейтощей кишки.При сужении значительной части протока в области головки и тела железыцелесообразно произвести резекцию дистальной части железы и вшить ее в тощуюкишку, отключенную по Ру. Цель такой операции -- создать условия для оттокапанкреатического сока в ретроградном направлении.В тех случаях, когда функционирующая паренхима большей части железы в результатепатологического процесса безвозвратно погибла, в протоковой системе имеютсядиффузные склеротические изменения, а основные симптомы хронического панкреатитарезко выражены и не поддаются консервативным методам лечения, производятрезекцию поджелудочной железы (хвоста и тела, субтотальную панкреатэктомию).Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 650;