КИСТЫ И СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопленияжидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающихее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах, одинаковочасто у мужчин и у женщин.Кисты поджелудочной железы -- собирательное понятие. Различают следующие видыкист.I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороковразвития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.II. Приобретенные кисты поджелудочной железы: 1) ретенцион ные кисты.Развиваются в результате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупоркиих просвета камнями, опухолями;2) дегенерационные кисты. Образуются вследствие повреждения ткани железы припанкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе; 3)пролиферационные кисты -- полостные новообразования, к которым относятсяцистаденомы, цистаденокарциномы;4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.Патологическая анатомия: в зависимости от причины и механизмов образованиякист, особенностей строения ее стенок следует также различать истинные и ложныекисты поджелудочной железы.К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты железы,приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы.Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальнойвыстилки на внутренней ее поверхности Истинные кисты составляют 20% кистжелезы. В отличие от ложных кист истинные кисты обычно больших размеров недостигают и нередко являются случайными находками во время операции.Ложная киста (псевдокиста, цистоид) наблюдается более часто (80% всех кист). Онаобразуется после острого деструктив ного панкреатита или травмы поджелудочнойжелезы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенокпротоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы.Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину и фиброзную ткань вотличие от истинной кисты изнутри не имеют эпителиальной выстилки, апредставлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполненажидкостью и некротическими тканями Характер жидкого содержимого бываетразличным. "Обычно это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесьизмененной крови и сгустков, излившегося панкреатического сока. Ложная кистаможет локализоваться в головке, теле и в хвосте поджелудочной железы идостигать больших размеров. Количество содержимого при ложной кисте нередкосоставляет 1 2 л и более. Ложная киста больших размеров может распространятьсяв различных направлениях: вперед и кверху в сторону малого сальника, оттесняяпечень кверху, а желудок книзу; в сторону желудочно-ободочной связки -- оттесняяжелудок кверху, а поперечную ободочную кишку книзу; между листками брыжейкипоперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди и, наконец, в нижний этажбрюшной полости, смещая поперечную ободочную кишку кверху, а тонкий кишечниккзади и вниз.Клиника и диагностика: кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно.Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров ивызывает сдав-ление и смещение соседних органов.Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота,диспепсические явления, нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью,похуданием, периодами повышения температуры тела, наличие пальпируемогоопухолевидного образования в животе.Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечаютсяопоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены приниматьсогнутое или коленно-лок-тевое положение. Особенно сильными боли бывают в томслучае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения. Однакодаже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно и тогдабольные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Издиспепсических явлений наиболее часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.При объективном исследовании основным признаком кисты является наличиеопухолевидного образования. При больших размерах оно может быть обнаружено ужепри первичном осмотре. Наружные его границы четкие, форма округлая или овальная,поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпируемоеопухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, вправом или левом подреберье.Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение, так и болееострое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызываеттяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождаетсяосложнениями.К наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят кровоизлияния вполость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внутренниесвищи, расстройства, причиняемые сдавлением соседних органов.Диагностика: помимо учета клинических симптомов, диагноз кисты поджелудочнойжелезы основывается на данных специальных методов исследования. Кроменебольшого повышения количества ферментов поджелудочной железы в крови и моче,иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. Прирентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечнойободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. Компьютернаятомография и ультразвуковое сканирование помогают обнаружить заполненноежидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.При дифференциальной диагностике кист поджелудочной железы необходимо исключитьопухоли поджелудочной железы, аневризму аорты, опухоли забрюшинныхлимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, кистыбрыжейки ободочной кишки.Лечение: должно быть только хирургическим. При больших кистах поджелудочнойжелезы выбор метода операции определяется видом кисты, ее локализацией иразмерами. Радикальная операция -- резекдия пораженного участка поджелудочнойжелезы или экстирпация кисты возможна лишь при небольших истинных кистах железы,локализующихся в основном в дистальных отделах железы. При ложных кистах, стенкикоторых образованы соседними органами, подобные операции не выполнимы.Наиболее часто при псевдокистах применяют различные дре нирующие операции. Прикистах поджелудочной железы, расположенных в хвостовой части железы, показаначрезжедудочная цистогастростомия, которая заключается в создании соустья междукистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке поджелудочнойжелезы, показана трансдуоденальная цистодуоденостомия -- создание анастомозамежду кистой и двенадцатиперстной кишкой. При гигантских кистах, исходящих изтела и головки железы, показано наложение анастомоза между кистой и выключеннойпо Ру петлей тощей кишки. При разрывах кисты, осложненных перитонитом,септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, показана операциямарсупиализации -- наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок кпариетальной брюшине и коже. В настоящее время этот тип операций применяютредко. После оперативного лечения благоприятные ре зультаты получены в 90--95%случаев.Свищи поджелудочной железы. Свищами поджелудочной же лезы называютпатологические сообщения протоков железы с внешней средой или внутреннимиорганами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, ивнутренние, когда свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстойкишкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной частипротока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполныхсвищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем вдвенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.Этиология: наружные свищи поджелудочной железы наиболее часто возникают послеоткрытой травмы живота или после операции на железе, сочетающейся со вскрытиемее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных измененийв железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрацияи прободение кисты поджелудочной железы).Патологическая анатомия: панкреатические свищи представляют собой каналнеравномерного диаметра, стенки которого образованы фиброзной тканью. Своимоснованием свищ сообщается с одним из крупных протоков поджелудочной железы. Походу свища нередко имеются сужения или расширения просвета. В тканиподжелудочной железы в месте устья свища обнаруживают различного характераморфологические изменения, которые привели к образованию свища (некроз,воспаление, киста, опухоль).Клиника и диагностика: для наружных свищей поджелудочной железы характерновыделение панкреатического сока через наружное отверстие свища. Количествоотделяемого зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за суткивыделяется до 1 1,5 л сока, при неполных--нередко всего несколько капель. Взависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в железе ив стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо панкреатическийсок, содержащий примесь крови и гноя.При неполных свищах вследствие выделения наружу большого количествапанкреатического сока очень быстро развивается мацерация кожи. Значительнаяпотеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния больного,выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обмена, существеннымпотерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-щелочного состояния. Частоэти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях -- ккоматозному состоянию.При внутренних свищах выделение пакреатического сока происходит в просветжелудка или кишечника. В связи с этим тяжелых патофизиологических изменений,свойственных наружным свищам, не бывает.Диагностика наружных свищей больших трудностей не представляет. Окончательныйдиагноз подтверждается путем исследования содержания в отделяемом свищапанкреатических ферментов. Для уточнения диагноза следует применятьфистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет протоки поджелудочнойжелезы, диагноз не вызывает сомнений.Лечение: неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения,которое включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния,борьбу с истощением и обезвоживанием. Для снижения секреторной активности железыназначают цитостатики, спазмолитики и специальную диету, ограничивающуювыделение панкреатического сока (богатую белками и бедную углеводами). Местноелечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждение еемацерации и введении в просвет свища дренажа, через который осуществляютаспирацию содержимого и промывают свищ слабым раствором молочной кис лоты дляинактивации протеолитических ферментов. Неполные свищи обычно закрываются подвлиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев.При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространеннымитипами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища вжелудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженногопатологическим процессом дистального отдела поджелудочной железыДата добавления: 2015-03-07; просмотров: 702;