ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острое воспаление желчного пузыря -- одно из наиболее частых осложненийкалькулезного холецистита Основные причины развития острого воспалительногопроцесса в стенке желчного пузыря наличие микрофлоры в просвете пузыря инарушение оттока желчи В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем издве надцатиперстной кишки, реже нисходящим путем из печени, куда микробыпопадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. При хроническомхолецистите желчь содержит микробы, но острый воспалительный процесс возникаетдалеко не у всех больных. Ведущим фактором развития острого холециститаявляется нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзиикамнем шейки желчного пузыря или пузырного протока Второстепенное значение вразвитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки желчногопузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее деиствие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксесекрета поджелудочной железы в желчные протоки Клинические формы острогохолецистита: катаральная, фдегмоноз-ная и гангренозная (с перфорацией желчногопузыря или без нее).Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян ные боли в правомподреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правуюлопатку, надплечье, правую половину шеи. В начале развития катаральногохолецистита боли могут носить приступообразный характер за счет усиленногосокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейкипузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затемдуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения. Температура телаповышается до субфебрильной. Умеренная тахикардия до 100 в минуту, иногданекоторое повышение артериального латения. Язык влажный, может быть обложенбеловатым налетом. Живот учавствует в акте дыхания, отмечается некотороеотставание правой половины брюшной стенки (в верхних отделах) в акте дыхания.При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберьи,особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышцбрюшной стенки нет или оно выражено незначительно. Положи тельные симптомыОртнера--Грекова, Мерфи, Мюсси--Георгиевского. Иногда можно прощупатьувеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь В анализе крови умеренныйлейкоцитоз 10--12*109л или 10000--12000).Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больныхпровоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острогокатарального холецистита более продолжителен (до нескольких суток) исопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса(гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).Флегмонозныи холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Болизначительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаютсяпри дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникает тошнота имногократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура теладостигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110--120 в минуту. Животнесколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правуюполовину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкаяболезненность в пра вом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можноопределить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчныйпузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верх нем квадранте живота.Положительные симптомы Ортнера--Грекова, Мерфи, Мюсси Георгиевского. В анализекрови лейкоцитоз (до 20-22*109л, или до 20000--22000) со сдвигом формулы кровивлево, увеличение СОЭ.Макроскопически желчный пузырь увеличен в размерах, стенка его утолщена,багрово-синюшнего цвета, на покрывающей его брюшине фибринозный налет, впросвете гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецисчига примикроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отекстенки желчного пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляютвыраженную инфильтрацию стенки желчного пузыря лейкоцитами, пропитываниегнойным экссудатом, иногда с образованием гнойников в стенке желчного пузыря.Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычноявляется продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силыорганизма не в состоянии справиться с вирулентной микробной флорой. Иногдапервично гангренозный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. Напервое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местногоили разлитого гнойного перитонита (что особенно выражено при перфорации стенкижелчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаще у людейпожилого н старческого возраста со сниженными регенеративными способностямитканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенкижелчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной аорты и ееветвей. При перфорациипузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонта. Со стояние больныхтяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная. Выраженнаятахикардия (до 120 в минуту и более). Учащенное поверхностное дыхание (больнойщадит диаф рагму при дыхании). Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника,правые его отделы не участвуют в акте дыхания, пери стальтика кишечника резкоугнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Выражено защитное напряжениемышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перкуторно можноопределить иногда притупление звука над правым латеральным каналом живота. Влабораторных анализах: высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулывлево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови икислотно-щелочного состояния, протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).Острый холецистит у людей пожилого и особенно старческого возраста со снижениемобщей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертоетечение. Гангренозный холецистит чаще всего развивается у таких людей. Устариков нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, неярко выраженозащитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нет высокого лейкоцитоза. Вотпочему у больных старческого возраста могут встретиться довольно серьезныезатруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборелечения.В типичных случаях диагностика острого холецистита на представляет серьезныхпроблем. Вместе с тем следует отметить, что с похожей клинической картиной можетпротекать острый аппенди цит при подпеченочном расположении отростка, острыйпанкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почечнаяколика и некоторые другие заболевания органов брюшной полости.Водянка желчного пузыря развивается при завершении приступа острого холецистита(катарального), если микробная флора желчи обладает небольшой вирулентностью исохранена окклюзия шейки желчного пузыря или пузырного протока. В желчном пузырепроисходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимоежелчного пузыря становится бесцветным, слизистого характера. При физикальномисследовании больных можно пропальпировать дно увеличенного, растянутого,безболезненного желчного пузыря.При стихании острых воспалительных изменений в стенке желчного пузыря можетразвиться эмпиема желчного пузыря. Больные жалуются на тупые тянущие боли вправом подреберье, несколько усиливающиеся после еды, эпизодические повышениятемпературы до 37,8--38°С, пальпаторно можно определить увеличенный, слабоболезненный желчный пузырь.Холедохолитиаз -- одно из наиболее частых осложнений желч-нокаменной болезни икалькулезного холецистита (у 20% больных) У людей пожилого и старческоговозраста холедохолитиаз наблюдается чаще в 2 3 раза. Камни в общий желчный проток попадают у подавляющегобольшинства больных из желчного пузыря. Миграция камней из желчного пузырявозможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейкижелчного пузыря или гартмановского кармана с образованием широкого свища междужелчным пузырем и общим желчным протоком. Миграция камней в общий желчный протокспособствует также нарушению моторной деятельности желчного пузыря и в первуюочередь, сфинктера Люткенса. У некоторых больных (1--5%) возможно первичноеобразование камней в желчевыводящих путях.Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптом но. Даже примножественных камнях гепатикохоледоха нарушения пассажа желчи возникают далеконе всегда. Желчь как бы обтекает камни, находящиеся в просвете внепеченочныхжелчных путей, и если нет препятствия в терминальном отделе холедоха свободнопоступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции камней в наиболее узкиеотделы гепатико-холедоха его терминальный отдел и особенно в ампулу большогодуоденального соска, возни кает препятствие оттоку желчи в кишечник, чтоклинически проявляется механической желтухой. Желтуха -- основной клиничес кийпризнак холедохолитиаза. Иногда желтуха носит ремиттирую-щий характер приналичии так называемого "вентильного" камня терминального отдела холедоха илибольшого дуоденального соска При окклюзии камнем терминального отдела холедохавозникает желчная гипертензия, что клинически выражается тупыми болями в правомподреберье и механической желтухой. При дальнейшем повышении давления вовнепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и камень как бывсплывает в проксималь-ные отделы гепатохоледоха, желтуха уменьшается и можетисчезнуть.Холангит -- острое или хроническое воспаление внутри- и внепеченочных желчныхпутей. Возникает при холедохолитиазе за счет холестаза и имеющейся в желчиинфекции. По характеру морфологических изменений в стенках желчных протоковвыделяют катаральный и гнойный холангит.Клинические проявления холангита характеризуют внезапное повышение температурытела до фебрильной, потрясающий озноб, тяжесть и тупые боли в области правогоподреберья, тошнота и рвота При гнойном холангите боли имеют интенсивныйхарактер, рано появляется желтуха, которая связана с поражением печеночнойпаренхимы, а также с холестазом. При физикальном исследовании больных отмечаютболезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (пригнойном холангите);симптомы раздражения брюшины при этом отрицательны. У большинства больных можнопрощупать нижний край увеличенной в размерах болезненной печени. Припрогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники встенках желчных протоков, в толще паренхимы и на ее поверхности, что приводит кобразованию множественных абсцессов печени.Прогноз в таких случаях неблагоприятен.При ущемлении камня в ампуле большого дуоденального сосочка наряду с нарушениемоттока желчи может происходить на рушение оттока панкреатического сока, и часторазвивается ост рый панкреатит.Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и терминального отдела общегожелчного протока возникают при повреж дении слизистой оболочки дуоденальногососочка камнями, воспа лительным процессом Стриктуры могут быть ограниченными попротяженности от нескольких миллиметров до 1--1,5 см и тубуляр ными, при которыхконцентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока бывает напротяжении 2--2,5 см и более Такое условное подразделение стриктур удобно вотношении выбора оптимального способа коррекции :"того осложнения во времяоперации.Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клинических симптомовПри выраженном стенозе терминального отдела холедоха с нарушением пассажа желчии панкреатического сока появляются симптомы холецистопанкреатита, острого илихро нического панкреатита, механической желтухи, холангита Нередко стриктурысочетаются с холедохолитиазом.Внутренние билиодигестивные свищи. Длительное нахождение камней (особеннокрупных) в желчном пузыре может привести к образованию пролежня его стенки иблизлежащего полого органа, тесно спаянного с желчным пузырем за счетперихолецистита. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчнымпузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки.Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или междужелчным пузырем и гепа-тохоледохом. Клинические проявления внутреннихбилиодигестив-ных свищей скудные, поэтому поставить диагноз до операции удаетсядалеко не у всех больных. Крупные камни, мигрировавшие в просветдвенадцатиперстной кишки, могут вызвать острую обтурацион-ную непроходимостькишечника (см раздел "Кишечная непрохо димость"). Камни меньших размеровсвободно проходят по кишке и выходят вместе с калом, что может быть обнаруженосамим больным При забросе инфицированного кишечного содержимого в просветжелчного пузыря возникают симптомы холангита При холецисто-холедохеальном свищепроисходит миграция камней из желчного пузыря в просвет общего желчного протокас развитием симптомов холедохолитиаза. Обзорная рентгенография органов брюшнойполости у больных с пузырно-дуоденальным или пузыр но-толстокишечными свищамипозволяет выявить характерный симптом аэрохолии (наличие газа в желчном пузыреили желчных протоках).В связи с тесной морфофункциональной взаимосвязью между желчным пузырем,желчными протоками и поджелудочной желе зой, а также между различнымипатологическими состояниямп затрудняющими отток панкреатического сока(холедохолитиаз,стриктура большого дуоденально го сосочка, холангит и др ) к изменениям вжелчных путях присоединяются изменения в поджелудочной железе, что клиническипроявляется в виде холецистопанкреатита. При этом наряду с симптомами,характерными для холецистита и его осложнений, появляются клинические признакихронического, реже острого панкреатита. Этим симптомам следует уделятьпристальное внимание, чтобы в операционном периоде обследования больного или вовремя операции выявить причину, вызвавшую развитие панкреатита, и ее устранить.Диагностика: основным методом диагностики холелитиаза является контрастнаяхолецисто-холангиография. По способам введения контрастного вещества выделяютпероральную, внутри венную и инфузионную холе-графию.При пероральной холецистографии за 10--14 ч до исследования больной принимает6--12 таблеток йодсодержащего рентгеноконт-растного вещества (холевид,иопагност), которое легко всасывается из желудочно кишечного тракта в кровь,активно поглощается гепатоцитами и выделяется с желчью.Утром натощак производят серию рентгеновских снимков области желчного пузыря дои после приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка) Прямым рентгенологическимпризнаком желч-нокаменной болезни является наличие дефектов наполнения на фонеконтрастированного желчного пузыря. При обту-рации камнем шейки желчного пузыряили пузырного протока в случае, если просвет пузыря заполнен множественнымикамнями контрастное вещество не проникает в желчный пузырь и он на рентгеновскихснимках не выявляется при сохраненной тени внепе-ченочных желчных протоковОтсутствие контрастирования желчного пузыря может быть при нарушении егоконцентрационной функции (отключенный желчный пузырь). При пероральнойхолецистографии концентрация контрастного вещества в желчи невелика, поэтомуна снимке трудно получить четкую тень желчного пузыря и тем более желчныхпротоков (особенно у тучных людей).Более полную информацию о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих путейможно получить при внутривенном введении 20---40 мл контрастного вещества(билигност, билитраст). К достоинствам этого способа относят высокую степеньнакопления контраста в желчи, что значительно улучшает качество изображенияжелчного пузыря на рентгеновском снимке. Надо отметить, что у людей саллергическими реакциями на йодсодержащие вещества наблюдается рвота, снижениеартериального давления (вплоть до коллапса), крапивница.Наиболее четкое изображение желчного пузыря и желчевыво-дящих протоков можетбыть получено при инфузионной холеграфии. Для этого 60--80 мл контрастноговещества с 200 мл 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно в течение20--25 мин, после чего производят серию рентгеновских снимков. Для провокацииспазма сфинктера Одди и временного затруднения выделения желчи в кишку больнымвводят раствор морфина. Высокая степень насыщения желчи рентгеноконтрастнымвеществом обеспечивает хорошее изображение внепеченочных желчных путей. Приинфузионной холеграфии аллергические реакции возникают значительно реже, чемпри внутривенной холеграфии. Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря ижелчных путей невыполнимо при нарушении функционального состояния гепатоцитов, вчастности при билирубинемии свыше 0,02--0,03 г/л (2--3 мг%). В этом случае ни одиниз перечисленных выше способов холеграфии не позволит получить контрастированиежелчных путей.В последние годы в диагностике желчнокаменной болезни на ведущие позиции выходитультразвуковой способ исследования. С помощью специального излучателя посылаетсяультразвуковой сигнал, распространяющийся в однородной среде прямолинейно;на границе раздела двух сред с различной акустической "плотностью" происходитотражение и преломление луча. Эхография -- метод изучения тканей тела человека спомощью отраженных импульсов, которые регистрируют на электронно-лучевойтрубке. Ценность данного способа исследования состоит в том, что нарушениефункционального состояния гепатоцитов и желтуха не являются противопоказаниями квыполнению эхографии. По своей информативности ультразвуковое исследование(УЗИ) превосходит холе-цистохолангиографию, является в отличие от последнейнеинва-зивным способом исследования, позволяющим обнаружить мельчайшие камни вжелчном пузыре и желчных путях (1--2 мм), определить толщину стенки желчногопузыря, ширину желчных протоков, размеры поджелудочной железы (рис. 156). УЗИможет быть выполнено и при остром воспалительном процессе. Эффективностьданного способа достигает 90% и выше.При механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большогодуоденального сосочка, новообразованиями желчевыводящих путей и поджелудочнойжелезы, показано выполнение ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ). Сутьэтого метода исследования заключается в следующем. Больному выполняютгастродуоденоскопию, в вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки находятбольшой дуоденальный сосочек, в просвет которого через биопсийный каналэндоскопа вводят тонкий гибкийкатетер. Через этот катетер под контролем рентгенотелевизионного экрана вводятконтрастное вещество (верографин, кардиотраст и др.) и производят сериюрентгеновских снимков. При этом можно получить заполнение как внепеченочных ивнутрипеченочных желчных путей, так и протока поджелудочной железы (вирсунговапротока) (рис. 157). Этот способ исследования является довольно информативным,но может быть использован только в определенных условиях -- под контролемрентгенотелевидения, при высокой квалификации эндоскописта.При невозможности выполнения РПХГ может быть использована чрескожнаячреспеченочная холан-гиография. Этот метод исследования выполним примеханической желтухе и значительном расширении желчевыводящих путей. Производятчрескожную пункцию правой доли печени. Продвигая иглу по направлению к воротампечени, пунктируют расширенный внутрипеченочный желчный проток, эвакуируютжелчь и вводят 100--120 мл контрастноговещества, после чего делают рентгеновский снимок. При данном методе исследованияможно получить довольно четкое изображение желчевыводящих путей, выявить причинумеханической желтухи. Более надежно и точно пункция расширенных внутрипеченочныхжелчных ходов осуществляется под визуальным контролем ультразвукового иликомпьютерно-томографического исследования. В этом случае игла точно попадает вжелчный ход. В случае необходимости в иглу вводят проводник, по которому послеизвлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастногоисследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печенивозможно истечение желчи за счет желчной гипер-тензии, что может привести кразвитию желчного перитонита и потребовать экстренного хирургическоговмешательства. Исходя из этого чрескожную чреспеченочную холангиографиюприменяют чаще непосредственно перед операцией.Введение в желчевыводящие пути контрастного вещества путем пункции желчногопузыря под контролем лапароскопа дает возможность не только получитьизображение желчных путей, но и оценить макроскопические изменения в печени,желчном пузыре и др. Этот способ применяют при невозможности выполнения болеепростых методов исследования -- холеграфии, УЗИ, РПХГ.Лечение: хирургическое; оно является единственно) возможным способом излечениябольного с хроническим кальку лезным холециститом. Пока еще не существуетлекарственных препаратов, способных вызывать растворение камней в желчномпузыре и желчных протоках. Хотя в последнее десятилетие и появились работы обуспешном растворении мелких холестериновых камней препаратами, синтезированнымина основе солей желчных кислот, кардинальных изменений в этом вопросе пока ещенет. Показанием к хирургическому лечению является безуспешность и бесперспективность медикаментозного лечения, реальная возможность развития осложнений, втом числе и рака желчного пузыря, который развивается почти у 3% больных,страдающих калькулезным холе циститом.Методом выбора хирургического лечения хронического неосложненного калькулезногохолецистита является холецистэктомия. Oперацию выполняют под общимобезболиванием с применением мио релаксантов. Желчный пузырь выделяют чаще "отшейки" с раз дельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Привыраженных воспалительных и рубцовых процессах в области шеи ки желчного пузыряи печеночно-двенадцатиперстной связки, когдч трудно дифференцировать ееэлементы, прибегают к удалениию.желчного пузыря "от дна". Во всех случаях надо стремиться к субсерозномуудалению желчного пузыря с последующей перитонизацией остатками его брюшинногопокрова ложа желчного пузыря. Эта мера необходима в качестве профилактикикровотечения и желчеистечения из добавочных желчных ходов в области ложажелчного пузыря.Во время холецистэктомии должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочныхжелчных протоков в связи с возможностью наличия холедохолитиаза, стриктурыбольшого дуоденального сосочка и др. Исследование внепеченочных желчных путейначинают с осмотра и измерения ширины общего желчного протока. Известно, чтопри его ширине до 8 мм патологические изменения (холе-дохолитиаз, стеноздуоденального сосочка) встречаются в 0,8% случаев, при его ширине до 11 мм--в36%, до 15 мм--в 95% случаев. Иногда камни в просвете общего желчного протока,особенно в его супрадуоденальном отделе, можно обнаружить паль-паторно.Простым способом диагностики холедохолитиаза является трансиллюминация. Дляэтого под печеночно-двенадцатиперстную связку помещают источник света иопределяют на общем красноватом фоне темные пятна камней. Трансиллюминация невсегда информативна при мелких камнях, особенно при их локализации втерминальном отделе общего желчного протока и дуоденального сосочка. Довольноинформативным способом интраоперационного исследования является холангиография.Для этого через культю пузырного протока в обшпи желчный проток вводятспециальную иглу или полиэтиленовый катетер, через которые и вводят контрастноевещество (верографин, кардиотраст и др.). После введения в просвет желчныхпутей контрастного вещества выполняют снимок с помощью передвижногорентгеновского аппарата. В норме на снимке можно отметить, что общий желчныйпроток не расширен (диаметр его не превышает 1 см), тень его однородна, бездефектов наполнения, контрастное вещество свободно поступает вдвенадцатиперстную кишку. При холедохолитиазе обнаруживают расширение просветаобщего желчного протока, округлые или полигональные дефекты наполненияконтрастного вещества в его просвете. При вклинении камня в области ампулыбольшого дуоденального сосочка или его рубцовой стриктуре контраст плохопоступает в двенадцатиперстную кишку или не поступает совсем. В этих случаяхнельзя ограничиться только холецистэктомией, необходимо вмешательство навнепеченочных желчных путях. Однако не всегда интраоперационная холангиографияпозволяет составить полное впечатление о характере изменений в желчевыводящихпротоках. Вот почему при подозрении на нарушение пассажа желчи, симптомамикоторого являются расширение просвета общего желчного протока, желтуха кмоменту операции, прибегают к другим интраоперационным способам исследования.Большую информацию о состоянии внепеченочных желчных путей можно получить приинтраоперационной холангиоскопии, при которой прохождение контрастного веществапо желчным путям контролируют на рентгенотелевизионном экране переносногорентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. Этот методисследования позволяет изучить все фазы прохождения контрастного вещества ичетко определить даже мелкие камни которые могут быть не видны на фоненаполненного контрастом общего желчного протока при обычной интраоперационнойхолангиографии.В настоящее время имеются приспособления для интраопера ционного ульразвуковогосканирования печени, желчных протоков, поджелудочной железы. Этот метод проще ибезопаснее, чем рентгенологические методы, а по достоверности и полнотеинформации он превосходит их, так как позволяет визуализировать не толькожелчные ходы и камни, но и рядом расположенные сосуды, кисты, опухоли и др.Показания к холедохотомии: 1) механическая желтуха в момент операции; 2)определяемые пальпаторно или на интраоперационной холангиограмме камни в общемжелчном протоке; 3) диаметр об щего желчного протока более 1,5 см: Холедохотомиюпроизводят в супрадуоденальной части холедоха рассечением передней егостенки на протяжении 1 1,5 см. Иногда не определяемые пальпаторно дохоледохотомии камни общего желчного протока хорошо ощущаются на зонде, введенномв его просвет. С помощью специального набора зондов Дольотти различногодиаметра можно установить проходимость терминального отдела общего желчногопротока и большого дуоденального сосочка. Свободное прохождение зонда No 4, 5(номер зонда соответствует диаметру его оливы в миллиметрах) подтверждаетотсутствие стриктуры терминального отдела холедоха.Наибольшая степень достоверности выявления камней гепатикохоледоха может бытьдостигнута фиброхоледохоскопией. Для этого через холедохотомическое отверстиевводят специальный гибкий оптический прибор -- фиброхоледохоскоп (наружныйдиаметр рабочей части аппарата 5 6 мм) и осматривают просвет желчевыводящихпутей на фоне введения в их просвет стерильного изотонического раствора хлориданатрия. С помощью этого прибора можно осмотреть правый и левый печеночныепротоки, весь гепатикохоледох, включая и большой дуоденальный сосочек. Кромекамней, стриктур общего желчного протока, можно выявить макроскопическиепризнаки холангита: гиперемию, отечность, фибринозные налеты или изъязвленияслизистой оболочки протоков в зависи мости от характера воспалительных изменении(катаральный, гной ный холангит). При наличии опухоли в просвете желчных путейможно взять биопсию.Камни внепеченочных желчных путей могут быть обнаружены с помощью специальныхметаллических зондов, соединенных с фоноиндикатором. При соприкосновении такогозонда с камнем раз дается звуковой сигнал.Применение оптимальных методов исследования желчевыводя щих путей позволяетсоставить правильное представление о ха рактере имеющихся в них изменений, чтоопределяет дальнейшую оперативную тактику При холедохолитиазе необходимо выполнение супрадуоденальной холедохотомии, удаление камней спе циальными щипцами,окончагыми зажимами, зондом Фогарти Пос ле удаления камней необходимо убедитьсяв адекватности проведенной процедуры все ли имевшиеся камни удалены. Для этой цели наиболееинформативны холангиография, холангиоскопия и особен но холедохоскопия. Еслихирург уверен, что все камни удалены и сохранена проходимость желчных путей, атакже нет явлений хо лангита, хирургическое вмешательство может быть завершено"глухим" швом общего желчного протока. Однако такая тактика воз можна далеко невсегда, если будет иметь место подтекание желчи между швами. Предпосылкой кжепчеистечению является желчная гипертензия, неизбежно возникающая послеманипуляций на общем желчном протоке. Вот почему более целесообразно операциюзакон чить временным наружным дренированием общего желчного про тока черезкультю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие.Если в просвет большого дуоденального сосочка вклинен камень, удаление его черезхоледохотомическое отверстие, как правило, невозможно, поэтому прибегают кдуоденотомии и рассечению.дуоденального сосочка, что позволяет извлечь камень. Вклинение камня частосочетается со стриктурой большого дуоденального сосочка и терминального отделаобщего желчного протока. При небольших ограниченных стриктурах оптимальнойоперацией яв ляется папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой. Для этогобольшой дуоденальный сосочек рассекают по его верхнем\ контуру (во избежаниеповреждения протока поджелудочной же лезы) на протяжении 0,8--1,5 см. Затемотдельными швами сши вают слизистую оболочку передней стенки общего желчного протока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки. Припротяженных тубулярных стриктурах терминального отдела общего желчного протока,расширении его свыше 2 см в диаметре папиллосфинктеротомия не выполнима, поэтомудля обеспечения адекватного оттока желчи накладывают супрадуоденальныйхоледоходуоденоанастомоз. Эта операция менее физиологична, чемпапиллосфинктеропластика, так как ниже анастомоза образуется "слепой мешок", вкотором застаиваются желчь, пища, слизь, что может привести к развитию камней ихолангита. Вследствие неустраненного препятствия оттоку панкреати ческого сокасохраняются или появляются симптомы хронического панкреатита. В этих случаяхсочетание холедоходуоденостомии и папиллосфинктеропластики позволяет значительноулучшить функциональные результаты операции.Лечение: все больные с острым холециститом должны находиться в стационаре подпостоянным наблюдением хирурга При наличии симптомов разлитого перитонитапоказана экстренная операция. У остальных больных показана медикаментознаятерапия. Больным ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (так каккислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечныхгормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторнуюактивность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяютненаркотические анальгетики. Наркотические анальгетики (промедол, мор фин,фентанил) за счет выраженного аналгезирующего действия могут значительноуменьшить болевые ощущения и объективные признаки воспалительного процесса(мышечную защиту, перитонеальные симптомы), что может создать впечатление остихании воспалительного процесса и таким образом "смазать" клиническую картинуболезни, несмотря на продолжающиеся деструктивные изменения в желчном пузыре.Наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитиюжелчной гипертен зии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайненежелательно при остром холецистите. Болевые ощущения могут быть уменьшеныпутем применения холинолитиков и спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа идр.). Местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Применениегрелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличиваетсякровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогресси рованиювоспалительного процесса с развитием деструктивныхизменений. Для подавления активности микробной флоры назначают антибиотикиширокого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда,обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации назначаютинфузионную терапию не менее 2--2,5 л растворов в сутки. На фоне лечения забольным проводят постоянное наблюдение. Учитывают субъективные ощущения,объективные симптомы болезни. Целесообразно вести индивидуальную картинунаблюдения, в которой надо отмечать через каждые 4--6 ч частоту пульса, величинуартериального давления, температуру тела, число лейкоцитов в крови. Этосущественно облегчает наблюдение за больным, позволяет оценить эффективностьпроводимого лечения, судить о течении воспалитель ного процесса.При остром холецистопанкреатите комплекс медикаментозной терапии должен включатьтакже препараты, применяемые для лечения острого панкреатита.У большинства больных возможно купирование приступа острого холецистита. Позавершении приступа необходимо обследование больного для выявления камней вжелчном пузыре. При обнаружении камней в желчном пузыре или желчных протокахбольного необходимо оперировать в плановом порядке через 2--3 нед после стиханияострого приступа.Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48--72 чсостояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе,сохраняется или нарастает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки,учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или повышается температура тела,растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство, которое прибурном течении заболевания может быть предпринято и в более ранние сроки. Впоследние годы появились сообщения об успешном применении экстреннойлапароскопии и лечении острого холецистита. Под контролем лапароскопапроизводят пункцию желчного пузыря, эвакуируют его инфицированное содержимое(желчь, гной), в просвет пузыря вводят растворы антибиотиков, стероидныхгормонов. Такая тактика позволяет на ранних стадиях остановить прогрессированиевоспалительного процесса с развитием деструктивных изменений в стенке желчногопузыря, быстро достичь положительного клинического эффекта, избежать вынужденныххирургических вмешательств на высоте острого холецистита, выиграть время дляпредоперационной подготовки больных с сопутствующими заболеваниями.Ситуация значительно усложняется при развитии механической желтухи на фонеострого холецистита. Это осложнение грозит больному холангитом, повреждениемклеток печеночной паренхимы, дальнейшим усугублением интоксикации с развитиемпеченочно-почечной недостаточности. Механическая желтуха развивается нередко улиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма укоторых весьма ограничены. Раннее оперативное вмешательство на фоне острогохолецистита с механи-ческой желтухой представляет у них довольно большой риск. В такой ситуациидовольно перспективным направлением является срочная эндоскопическаяпапиллотомия. Через биопсийный канал дуоденоскопа вводят тонкую канюлю в большойдуоденальный сосочек, после чего с помощью специального папиллотома рассекаютего верхнюю стенку. Камни из протоков отходят либо самостоятельно, либо ихудаляют корзинкой Дормиа или зондом Фогарти. Такая манипуляция позволяетликвидировать желчную и панкреатическую гипертензию, уменьшить желтуху иинтоксикацию. Впоследствии выполняют операцию на желчном пузыре в плановомпорядке.Холецистэктомия--основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остромхолецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудностив связи с выраженными воспалительными изменениями в желчном пузыре и окружающихтканях, в связи с чем прибегают к ряду специальных приемов-- удалению желчногопузыря от дна, удалению желчного пузыря после предварительного вскрытия егопросвета. Холецистэктомия обязательно должна быть дополнена интраоперационньшисследованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). Дальнейшуюхирургическую тактику определяют в зависимости от характера обнаруженныхизменений, учитывая также возраст, общее состояние больного к моменту операции.При общем тяжелом состоянии больного, разлитом перитоните и серьезныхсопутствующих заболеваниях нецелесообразно стремиться к выполнениюхирургического вмешательства в полном объеме в соответствии с характеромизменений во внепеченочных желчных протоках. Необходимо лишь удалитьвоспалительно измененный желчный пузырь, ликвидировать (если она выявлена вовремя операции) желчную гипертензию. Для борьбы с холангитом оставляют дренаж вобщем желчном протоке.Холецистостомия с удалением камней и инфицированного содержимого желчногопузыря показана в редких случаях в качестве вынужденной меры при общем тяжеломсостоянии больного и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчногопузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операцияпаллиативная и позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения встенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, вновь вжелчном пузыре возникает обострение воспалительного процесса и больныхприходится повторно оперировать.Летальность после холецистэктомии, выполненной в плановом порядке по поводухронического калькулезного холецистита, не превышает 1%, а Холецистэктомия приостром холецистите сопровождается летальностью в 6--8% случаев, достигая у людейпожилого и старческого возраста 25%.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 601;