Воспаление - острый аппендицит

Заболеваемость.Аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание брюшной полости. Наиболее частая заболеваемость отмечается во второй и третьей декадах жизни, параллельно количеству лимфоидной ткани в червеобразном отростке. Соотношение мужчин и женщин составляет 2: 1 в возрастном интервале между 15 и 25 годами, но в другом возрастном периоде — 1 : 1. В последние несколько десятилетий заболеваемость уменьшилась.

Этиология и патогенез.Обструкцию просвета вызывают каловые конкременты, лимфоидная гипертрофия, сгущение бария, диссеминация или кишечные глисты. Симптоматическая обструкция сопровождается закрытием петли ввиду того, что продолжается секреция кишечного сока слизистой оболочкой в просвет, имеющий емкость 0,1 мл, и потому, что обитающие в червеобразном отростке бактерии быстро размножаются. Растяжение стимулирует висцеральные афферентные болевые волокна, опосредуя через блуждающий нерв появление тупой диффузной боли, локализованной в средней или нижней части живота. Внезапное растяжение может вызвать перистальтику, сопровождающуюся спастической болью. Венозное давление является чрезмерным, приток в артериолы обусловливает васкулярный застой в червеобразном отростке с появлением рефлекторной тошноты. Гиперемия серозной оболочки приводит к воспалению париетального листка брюшины, вызывая преходящую или более сильную боль в правом нижнем квадранте живота. Повреждение слизистой оболочки способствует бактериальному распространению, в результате которого развиваются лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. При растяжении червеобразного отростка возникают антимезентериальный инфаркт и перфорация. Иногда эпизоды острого аппендицита разрешаются при уменьшении обструкции; последующее патологическое обследование выявляет утолщенную зарубцевавшуюся стенку червеобразного отростка.

Клинические проявления. Симптомы.Классическое прогрессиро-вание симптомов включает анорексию (присутствует почти всегда) вследствие постоянной боли, локализующейся в периумбиликальной области и имеющей умеренную интенсивность, которая в течение 4-6 ч смещается в правый нижний квадрант и носит острый характер. Изменчивая позиция верхушки червеобразного отростка или неправильная ротация обусловливают вариабельность в локализации боли. Впоследствии могут появиться эпизоды рвоты одновременно с диареей или стойким запором, особенно у детей.

Признаки.Появление признаков аппендицита определяет позиция червеобразного отростка или наличие разрыва. Витальные признаки указывают на умеренную тахикардию или повышение температуры на ГС. Положение комфорта представляет собой позу эмбриона или положение лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль. Передняя поверхность червеобразного отростка обеспечивает максимальную болезненность и положительный признак Мак Барни (McBurney), заключающийся в защитной фиксации и усилении боли при быстром снятии пальпирующей руки после легкого надавливания в точке, расположенной на '/₃ расстояния от передней верхней подвздошной ости до пупка. Ранним признаком служит кожная гиперестезия в зоне, иннервируемой спинномозговыми нервами Т₁₀, Т₁₁, Т₁₂. Признак Ровзинга (Rovsing) (появление боли в правом нижнемквадранте при пальпации левого нижнего квадранта) указывает на раздражение брюшины. Поясничный признак (боль при медленном выпрямлении правого бедра больного, когда он лежит на левом боку) демонстрирует вовлечение в воспалительный процесс соседнего региона при натягивании подвздошно-поясничной мышцы. Признак запирающей мышцы (обтуратора) — болезненность при пассивной внутренней ротации согнутого правого бедра при положении больного лежа на спине указывает на раздражение тканей вблизи внутреннего обтуратора. При ретроцекальном аппендиците можно наблюдать фланковук» боль. При тазовом аппендиците могут отмечаться боль при исследовании прямой кишки и повышение давления в дугласо-вом пространстве.

Лабораторные данные.Умеренный лейкоцитоз (10 000-18 000 кл/мм³) с незначительным полиморфно-ядерным сдвигом. Пиурия присутствует при локализации воспаленного червеобразного отростка около мочеточника или мочевого пузыря. Бациллурия указывает на инфекцию мочевыдели-тельного тракта.

Радиография.Рентгенограммы являются полезными, но не решающими в диагностике. Простые рентгенограммы брюшной полости могут визуализировать растянутую слепую кишку, одну или две растянутые петли тонкой кишки или присутствие копролита в правом нижнем квадранте, которое предполагает наличие аппендицита. Мягкая бариевая клизма при остром аппендиците указывает на ненаполнение червеобразного отростка и присутствие массы на медиальном и нижнем краях слепой кишки; полное наполнение червеобразного отростка диагностирует аппендицит. Ультрасо-нография брюшной полости может оказаться полезной в диагностике. Рентгенография грудной клетки выявляет заболевание, локализующееся в правом нижнемотделе легкого, которое может симулировать боль в правом нижнем квадранте живота благодаря раздражению Т₁₀, Т₁₁, Т₁₂ нервов.

Лапароскопия.Может быть использована для дифференциальной диагностики между тубоовариальным заболеванием и илеитом. Возможна последующая операция по удалению аппендикса посредством лапароскопии.

Осложнения.Прободение появляется после неослабевающей обструкции просвета, приводящей к гангрене участка, расположенного ди-стальнее уровня обструкции. Возникновение прободения обычно отмечают дистальнее копролита. У 95% больных диссеминация процесса ограничивается локальным участком. Флегмона воспаленных, спутанных петель кишечника и сальника может разрешаться или расширяться с формированием периаппендикулярного абсцесса, а также может служить причиной обструкции кишечника. Вследствие распространяющегося перитонита инфекция попадает в полость таза, где расположен карман Дугласа, или через правую половину кишечника в правое подпеченочное пространство. Гнойный пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит портальной венозной системы) проявляется остроконечным характером температурной кривой, ознобами, болью в области печени и желтухой. Септические эмболы приводят к множественным пиогенным абсцессам.

Заболеваемость.Осложнение аппендицита, связанное с прободением червеобразного отростка, отмечают у 15-20% больных, с наиболее высокой частотой распространения в педиатрических и гериатрических возрастных группах.

Диагностика.Абдоминальная боль иногда (только в 4% случаев) временно уменьшается после возникновения разрыва по причине внезапного прекращения растяжения; у большинства больных острота боли не снижается. При исследовании прямой кишки в правом нижнем квадранте может быть пальпирована болезненная рыхлая масса. Степень растяжения, непроходимость кишечника, лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, проявления токсичности коррелируют с тяжестью перитонита. Подъем температуры и степень лейкоцитоза значительно более высокие, чем при простом аппендиците.

Дифференциальный диагноз.Врач должен выяснить причину клинической картины острого живота. Предоперационный диагноз острого аппендицита должен быть установлен с вероятностью 85%, что зависит от локализации червеобразного отростка, продолжительности симптомов, а также возраста и пола больного.

Острый мезентериальный аденит.Наиболее часто наблюдается в детстве; характерна недавно перенесенная, инфекция верхних дыхательных путей и генерализованная лимфаденопатия.

Острый гастроэнтерит.Заболевание главным образом вирусной этиологии, сочетающееся с диареей, спастической болью в животе и релаксацией между гиперперистальтическими волнами. Гастроэнтерит, вызванный сальмонеллами, является результатом употребления зараженной пищи; характерен для группы больных, утративших трудоспособность. Заболевание, вызванное возбудителем Salmonella typhosa, наблюдается редко; отмечаются такие проявления, как сыпь, несоответствующая брадикардия, лейкопения и положительные результаты выделения культуры.

Заболевания репродуктивной системы у мужчин.Заболеваниями, которые имитируют абдоминальную боль, могут быть следующие: перекрут тестикул, эпидидимит и семенной везикулит.

Меккелев дивертикул.Может вызвать симптомы, подобные предоперационной клинической картине острого аппендицита. Требует дивер-тикулэктомии, иногда резекции кишечника.

Инвагинация.Наиболее распространена у детей до 2 лет. Характерные признаки: желеобразный стул, перемежающиеся приступы спастической боли, пальпируемая в правом нижнем квадранте живота масса, имеющая форму сосиски. Исходно производят попытку редуцировать инвагинацию с помощью бариевой клизмы.

Острый илеит или региональный энтерит.Ассоциируют с диареей, часто с длительным анамнезом. Однако анорексия, тошнота и рвота нетипичны. При обнаружении при лапаротомии показана аппендэктомия с целью уменьшения последующих неблагоприятных симптомов (не следует выполнять операцию, если в процесс вовлечена слепая кишка, так как увеличивается риск появления послеоперационного свища).

Пептическая язва, подвергшаяся перфорации.Распространение содержимого верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на ложе правой половины толстой кишки (при быстром закрытии перфорационного отверстия) вызывает проявление значительной симптоматики со стороны правого нижнего квадранта.

Дивертикулит или перфоративная карцинома толстой кишки.Требуют проведения диагностической операции.

Воспаление жирового привеска сальника(ободочной кишки). Представляет собой вторичный инфаркт в результате перекрута. Характерна боль, но перитонит или обтурация отсутствуют.

Инфекция мочевыделительного тракта.Болезненность в правом костовертебральном углу и бактериурия.

Камень в мочеточнике.Присутствуют гематурия и иррадиирующая боль в мошонку или половые губы. Пиелография подтверждает диагноз.

Первичный перитонит, который лечат с помощью антибиотиков, после проведенного парацентеза показывает простую грамположительную флору

Пурпура Шёнляйна—Геноха.Появляется спустя несколько недель после стрептококковой инфекции; ассоциируют с пурпурой, болью в суставах и нефритом.

Иерсиниоз.Передается через зараженную пищу, имитирует аппендицит. Campylobacter jejuni обусловливает диарею и боль, кроме того, отмечаются положительные результаты выделения культуры.

Гинекологические заболевания.Воспалительное заболевание органов малого таза, особенно двустороннее, связывают с болью в нижней половине живота и болезненными сокращениями шейки матки, появляющимися в период между менструациями; окрашивание по Граму выделений из влагалища показывает наличие грамотрицательных диплококков. Разрыв граафова пузырька имитирует аппендицит, сопровождается излиянием достаточного количества крови и жидкости в полость малого таза и появляется в период овуляции. Разрыв при эктопической беременности: присутствуют тубоовариальная масса и гиповолемия; при кульдоцентезе получают кровь, не содержащую сгустки. Для диагностики полезна лапароскопия.

Другая патология.Перфорации стенки кишки инородными телами, окклюзия мезентериальных сосудов, плеврит, локализованный в правом нижнем отделе грудной клетки, острый панкреатит, гематома брюшной стенки.