ОТБОР ГРУПП

Группа молодого возраста.Типично быстрое прогрессирование болезни, характеризующееся высокой лихорадкой и рвотой, с более частыми случаями прободения червеобразного отростка во время постановки диагноза (15-50%).

Группа пожилого возраста.Характерно обманчиво спокойное течение заболевания, отмечают высокую частоту сопутствующих болезней, поэтому в период постановки диагноза наблюдают от 67 до 90% случаев перфорации аппендикса.

Беременные.Постановка диагноза у беременных более трудна ввиду смещения червеобразного отростка кверху и латерально беременной маткой. Боль, тошнота, лейкоцитоз — обычные проявления нормально протекающей беременности, однако сдвиг в лейкоцитарной формуле влево указывает на острый процесс. Материнская смертность незначительна. Эмбриональная смертность колеблется в целом от 2 до 5%. Такой высокий показатель, как 35%, наблюдается при сочетании беременности, аппендикулярной перфорации и перитонита.

Лечение.Лечение всегда хирургическое, так как такой процесс, как обструкция просвета, не разрешится сам с использованием только терапии антибиотиками. При остром аппендиците без прободения осуществляют немедленную аппендэктомию после проведения полного медицинского обследования больного. Прободной аппендицит, сопровождающийся локальным перитонитом или флегмоной, оперируют на раннем этапе после неотложных мероприятий по восполнению потерь жидкостей и электролитов. Прободной аппендицит с распространяющимся перитонитом требует более экстенсивного возмещения жидкостей, но больной должен быть подвергнут операции в нормальных условиях и в пределах 4 ч для предотвращения продолжающегося инфицирования брюшины.

Лечение прободного аппендицита, сопровождающегося периаппендику-лярным абсцессом, может быть осуществлено путем проведения экстренной операции, однако последствия указанного вмешательства связывают с увеличением частоты осложнений. Если симптомы продолжаются несколько дней, стихают и сочетаются с пальпируемой массой, расположенной в правом нижнем квадранте живота, начальную консервативную терапию проводят путем предоставления отдыха кишечнику, восполнения жидкостей, применения больших доз антибиотиков, возможно, под контролем ультразвукового исследования и дренирования абсцесса. Если показатели .жизненно важных функций ухудшаются, а лейкоцитоз и абдоминальные признаки прогрессируют, может быть показано дренирование абсцесса с последующей медикаментозной терапией. Советуют соблюдать интервал до проведения аппендэктомии продолжительностью от 6 нед до 3 мес, хотя в целом частота рецидивов без соблюдения указанного интервала составляет только 5-7%.

Назначение антибиотиков перед операцией уменьшает частоту инфекционных осложнений, однако схемы их использования спорны: 1) предоперационное применение антибиотиков только в случае предполагаемой перфорации; 2) предоперационное использование антибиотиков во всех случаях, продолжается их введение и при обнаружении перфорации или гангрены; 3) предоперационное лечение посредством антибиотиков во всех случаях, продолжается их применение в течение 3-5 дней и при выявлении флегмонозных стадий аппендицита. Патогенные микроорганизмы при остром аппендиците представлены смешанной как аэробной, так и анаэробной флорой толстой кишки. Bacteroides fragilis находится в зоне действия. Популярно следующее лечение: клиндамицин + аминогликозид или применение по схеме цефалоспорина второго поколения.

Операция. Разрез у больных с подозрением на аппендицит должен быть осуществлен в правом нижнем квадранте живота. Разрез Мак Барни дает лучший обзор операционного поля, но требует второго разреза, если возникнет необходимость в альтернативном вмешательстве. Разрез Рокки—Дэвиса (Rocky—Davis), связанный с расщеплением мышц, может быть при необходимости расширен медиально. Правый параректальный разрез или разрез по срединной линии используют при проведении основных эксплоративных операций, но он противопоказан при наличии абсцесса, так как зараженный материал будет внесен в неинфицированную перитонеальную полость.

При выполнении стандартной операции аппендикулярную культю лигируют и вворачивают; существует незначительный риск возникновения интрамурального абсцесса слепой кишки в результате инверсии инфицированной культи. Проведение инверсии без лигирования вызывает риск появления кровотечения из аппендикулярной артерии. Выполнение лигирования без инверсии гарантирует гемостаз, но допускает перитонеальное инфицирова-ние, обусловленное обнажением слизистой оболочки культи или соскальзыванием лигатур.

Если при операции аппендицит не выявлен, хирург обследует органы, локализованные в полости малого таза, а также внутренние органы, расположенные в брюшной полости. Брыжейку исследуют в целях обнаружения лимфаденита. Подвздошная кишка является «убегающей» при терминальном илеите или меккелевом дивертикуле.

Дренирование локализованного гноя совершают с латеральным дренированием. Перитонеальная полость не может быть дренирована. Если червеобразный отросток перфорирован, подкожножировой слой и кожу оставляют открытыми для заживления посредством грануляций или вторичного натяжения.

В последние годы аппендэктомию могут осуществлять с помощью лапа-роскопического подхода. Этот подход особенно приемлем для дифференциальной диагностики у женщин, у которых предполагают гинекологическое заболевание. Интракорпоральный степлинг (применение сшивающего Аппарата, соединяющего две ткани) советуют использовать для разделения бры-жеечки червеобразного отростка и его основания.

Прогноз. Смертность составляет 0,1% в случае непрободного острого аппендицита, 3% — при перфорации и 15% — при прободном аппендиците у пожилых больных. Смерть обычно наступает в результате сепсиса, легочной эмболии или аспирации; уменьшение смертности отмечают в случаях ранней диагностики, до возникновения перфорации и при широком использовании антибиотиков. Частота осложнений повышается при прободном аппендиците и в пожилом возрасте. К ранним осложнениям относятся септические процессы. Раневая инфекция требует повторного открытия кожного разреза, который предшествует расхождению краев раны (это осложнение менее типично при разрезе, который расщепляет мышцы). Интраабдоминальные абсцессы могут появиться вследствие пери-тонеального инфицирования, обусловленного гангреной или перфорацией. Каловый свищ — результат некроза части слепой кишки из-за абсцесса, стягивающего сморщенные участки натянутого шва, или за счет соскользнувшей лигатуры. Обструкция кишечника может возникнуть при появлении абсцесса, разделенного на камеры, и при образовании спаек. Поздние осложнения включают формирование спаек с развитием механической обструкции и грыжи.

74. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, клиника, диагностика, диагностика, исходы, лечение

Далее идут все осложнения острого аппендицита:

Осложнения острого аппендицита.

Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными вариантами распространения и течения воспалительного процесса. Каждая из этих форм имеет свои клинические проявления:

1. Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом. Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная стенка с самого начала напряжена "как доска". Симпто Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление постепенно снижается по мере прогрессирования перитонита. При исследовании периферической крови выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота можно обнаружить скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера).

2. Аппендикулярный инфльтрат. Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Иногда гной нахоится самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.